Laporan Kasus

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ny. M

Umur : 39 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : batak

Alamat : Jl. M. Nawi Harahap Gg. Maju M

No. RM : 97.06.74

Tanggal Masuk : 5 Agustus 2015

Paritas : G4P3A0

ANAMNESIS PENYAKIT

Ny. M, 39 tahun, G4P3A0, Jawa, Islam, IRT i/d Tn D, 34 tahun, Islam, Padang, Wiraswasta. Datang ke
RSUPM tanggal 5 agustus 2015 .

Keluhan Utama: mules-mules mau melahirkan

Telaah: mules-mules mau melahirkan dialami pasien sejak tanggal 4/8/2015 jam 23.00. keluar lendir
darah (-), keluar air ketuban (-), BAK & BAB (+)

RPT : (-)

RPO: (-)

RIWAYAT HAID

HPHT : 02/11/2014

TTP : 09/08/2015

ANC : 5x,Bidan

RIWAYAT PERSALINAN

1. Laki-laki, 3200 gr, aterm, rumah sakit, dokter Sp.OG, 10th, sehat, SC
2. Laki-laki, 3000 gr, aterm, rumah sakit, dokter Sp.OG, 5th, sehat, SC
3. Laki-laki, 3200gr, aterm, rumah sakit, dokter Sp.OG, 3th, sehat, SC
4. Hamil ini
PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens
Sensorium: cm
TD: 120/80 mmHg
Hr; 84 x/i
Rr: 20 x/i
T: 36,1 C

Status Obstetrikus
Abdomen: membesar asimetris
TFU: 3 jari bawah processus xyphoideus
Tegang: kiri
Terbawah: kepala
Gerak (+)
HIS: tidak adekuat
DJJ: 140 x/i
EBW: 3200-3400 gr

Status Ginekologis
Serviks: tertutup
Sarung Tangan: lendir darah (-), cairan ketuban (-)

Adekuasi panggul
-promontorium teraba (CD: 8,5cm, CV:7cm)
-linea innominata teraba seluruhnya
-arcus pubis lancip <90
-spina ischiadica menonjol
-os sacrum cekung
-os coccygeus mobile
Kesan; panggul sempit ektrim

USG TAS:
-JT, LK, AH
-FM (+), FHR(+)
-BPD: 95,9 mm, FL: 72,5 mm
-AC: 35,1 cm
-Plasenta Corpus Anterior Gr III
-DJJ: 140x/i
-EBW: 3200-3400 g
-air ketuban cukup
Kesan: IUP (39-40) minggu + PK+ AH

Pemeriksaan laboratoriuim

HB/Ht/Plt/Leu: 11,6/35,7/303/8.600

KGD Ad Random: 99 mg/dl

Diagnosis Sementara:

Previous SC 3x+MG+KDR (38-40)minggu + PK+ AH + (?) Inpartu

Terapi:

-IVFD RL 20 gtt/i

Rencana:

-SC

-Konsul anestesi

-Konsul perinatologi

Laporan Operasi (5 Agustus 2015 22.00 WIB)

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.
- Dilakukan asepsis dan antisepsis pada lapangan operasi kemudian ditutup dengan
doek steril kecuali lapangan operasi.
- Di bawah spinal anestesi dilakukan insisi pfanensteil di luka operasi sebelumnya.
- Dilakukan pfanensteil 10 cm dengan menjepitkan pinset anatomis fascia digunting ke
kiri dan kanan , tampak perlengketan dari otot hingga peritoneum.
- Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan kemudian perlengketan dibebaskan
- Dilakukan insisi konkaf hingga menembus subendometrium, selaput ketuban
dipecahkan.
- Dengan meluksir kepala bayi, lahirkan bayi, Perempuan, 3300 gram, PB 49 cm, A/S
8/10, anus (+).
- Kemudian tali pusat diklem di 2 tempat lalu dipotong di antaranya.
- Plasenta dilahirkan secara PTT kesan lengkap.
- Kemudian cavum uterus dibersihkan lalu dijahit secara continous interlocking dan
evaluasi perdarahan. Bersihkan cavum abdomen.
- Kemudian ovarium kanan dan kiri, kemudian dilakukan sterilisasi poemoroy.
- Dilakukan penjahitan peritoneum, otot, fascia, kutis, dan subkutis.
- Luka bekas operasi ditutup dengan kasa steril.
- Keadaan ibu post SC stabil.

Terapi post operasi

- IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 20gtt/i

- Inj. Ampicillin 1gr/8 jam
- Inj. Gentamicin 80mg/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam

Rencana Post Operasi

- Rencana Cek darah rutin 2 jam post SC

- Awasi Vital sign, perdarahan, kontraksi

Follow Up Kala IV
 Waktu TD HR RR T Kontraksi Perdaraha
n
22.00 110/60 77x/i 20x/i 36,5 Kuat 0cc
22.15 110/70 80x/i 20x/i 36,5 Lemah 0cc
22.30 110/70 80x/i 20x/i 36,6 Lemah 0cc
22.45 110/80 80x/i 20x/i 36,5 Lemah 0cc
23.00 110/80 80x/i 20x/i 36,4 Lemah 5cc
23.30 110/80 94x/i 20x/i 36,5 Lemah 8cc
00.00 110/80 96x/i 20x/i 36,5 Lemah 10cc

Laboratorium :

Hb/Ht/Leu/Trom : 11,9/34,3/8900/210.000

PT/INR/aPTT : 14,6 (15,5)/1,16/37,9 (31,5)

KGD ad random : 99 mg/dl

Follow Up

(6-8-2015)

S: Nyeri luka operasi Anemis : -

O: Ikterik : -

Sens : CM Sianosis : -

TD :120/80 mmHg Dyspnoe : -

HR : 72x/i Oedem : -

RR : 20x/i

T : 36,8 C

Status obstetrikus : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) Normal

TFU : setentang pusat

L/O : tertutup verban, kesan : kering

P/V : (-) lochia (+) rubra

BAK : via kateter OUP : +/- 50cc/jam Warna : Kuning Jernih

BAB : (-) flatus (+)

A : Post SC a/i panggul sempit + Previous SC 3x + NH1

P:
 - IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 20 gtt/i
- Inj. Ampicillin 1gr/8jam
- Inj. Gentamisin 80mg/12jam
- Inj Ketorolac 30 mg/12 jam
- Inj Ranitidin 50mg/12jam

R/ Mobilisasi bertahap

(7-8-2015)

S: Nyeri luka operasi Anemis : -

O: Ikterik : -

Sens : CM Sianosis : -

TD :120/80 mmHg Dyspnoe : -

HR : 80x/i Oedem : -

RR : 20x/i

T : 36,5 C

Status obstetrikus : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) Normal

TFU : 1 jari di bawah pusat

L/O : tertutup verban, kesan : kering

P/V : (-) lochia (+) rubra

BAK : OUP : 50cc/jam Warna : Kuning Jernih

BAB : (-) flatus (+)

A : Post SC a/i panggul sempit + Previous SC 3x + NH2

P:

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ampicillin 1gr/8jam
- Inj. Gentamisin 80mg/12jam
- Inj Ketorolac 30 mg/12 jam
- Inj Ranitidin 50mg/12jam

R/ Aff infus dan kateter

(8-8-2015)

S: - Anemis : -

O: Ikterik : -
Sens : CM Sianosis : -

TD :120/80 mmHg Dyspnoe : -

HR : 84x/i Oedem : -

RR : 20x/i

T : 36,4 C

Status obstetrikus : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) Normal

TFU : 2 jari di bawah pusat

L/O : tertutup verban, kesan : kering

P/V : (-) lochia (-) rubra

BAK : (+) normal

BAB : (+) flatus (+)

A : Post SC a/i panggul sempit + Previous SC 3x + NH3

P:

- Cefadroxil Tab 2x500 mg

- Asam mefenamat Tab 3 x 500mg
- Grahabion Tab 2x1

R/ GV kering

PBJ dan dilanjutkan kontrol poli 3 hari selanjutnya

ANALISIS KASUS

4.1. Pembahasan Kasus

Teori Kasus
Panggul dikatakan sempit (Pelvic Pada kasus ini, pasien berusia 39 tahun
Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm datang ke RSUPM dengan KDR (38-
kurang dari ukuran yang normal.3 40) minggu, dengan previous SC 3x
Kesempitan panggul bisa pada inlet telah dilakukan pemeriksaan pelvimetri
(pintu atas panggul), midpelvis (ruang didapatkan hasil konjugata diagonal 8,5
tengah panggul), outlet (pintu bawah cm. Dari pemeriksaan ini didapati
panggul), atau kombinasi dari inlet, kesempitan pada inlet (pintu atas
midpelvis, atau outlet.2,3 Ukuran pelvis panggul).
normal (untuk janin rata-rata) termasuk
conjugata diagonalis 12,5 cm,
conjugata obstetrik (anteroposterior dari
inlet) 10 cm, dan tranversal dari
midpelvis 9,5 cm.3
Dari penelitian Gozali, menyatakan Pada kasus ini pasien memiliki tinggi
bahwa berdasarkan tinggi badan, badan 150 cm, dengan berat badan 60
diperoleh proporsi tertinggi ibu yang kg.
menjalani seksio sesarea dengan
indikasi disproporsi fetopelvik adalah
ibu dengan tinggi badan <155 cm
(82,1%). Hasil tabulasi silang
menunjukkan adanya hubungan antara
tinggi badan ibu dengan kejadian
disproporsi fetopelvik.12 Penelitian Toh-
adam et.al. menyatakan bahwa, seorang
ibu dengan perawakan pendek
berhubungan secara independen
terhadap risiko tinggi kejadian
disproporsi sefalopelvik. Penelitian ini
menggunakan angka 145cm sebagai
batasan perawakan pendek.13 Sementara
itu, Penelitian Aflah menyatakan
adanya hubungan yang bermakna antara
tinggi badan ibu dengan ukuran
distansia spinarum secara radiologis.4
Pembagian tingkat kesempitan panggul Adekuasi panggul
berdasarkan nilai konjugata vera (CV):3
-promontorium teraba (CD: 8,5cm,
Tingkat I : panggul sempit CV:7cm)
borderline dengan CV = 9-10 cm; -linea innominata teraba seluruhnya
-arcus pubis lancip <90
Tingkat II : panggul sempit relative -spina ischiadica menonjol
dengan CV = 8-9 cm; -os sacrum lurus
-os coccygeus mobile
Tingkat III : panggul sempit ekstrim Kesan; panggul sempit
dengan CV = 6-8 cm;
Tingkat IV : panggul sempit absolut
(mutlak) dengan CV = 6 cm.

Pembagian panggul sempit menurut Dari pemeriksaan yang dilakukan

tindakan :3
1. CV = 11 cm partus biasa
2. CV = 8-10 cm partus percobaan
3. CV = 6-8 cm SC primer
didapati konjugata diagonalis pasien ini
8,5 cm sehingga didapati konjugata
vera pasien ini 7 cm. Dari hasil ini
diindikasikan untuk dilakukan lakukan
seksio sesaria primer.

Asuhan antenatal Pada pasien ini di ketahui ANC 5x

Kunjungan antenatal sebaiknya pada bidan. Hal ini tidak sesuai dengan
dilakukan secara berkala dan teratur. yang diharapkan dimana pada ibu yang
Bila kehamilan normal, jumlah telah dilakukan sectio sesaria berulang
kunjungan cukup 4 kali: 1x pada sebaiknya melakukan ante natal care
trimester I, 1x pada trimester II, 2x pada pada dokter kebidanan untuk dapat
trimesster III. Hal ini dapat memberikan mengontrol keadaan ibu dan janin,
peluang yang lebih besar bagi petugas mengontrol luka bekas operasi
kesehatan untuk mengenali secara dini sebelumnya dan juga mengetahui
berbagai penyulit atau gangguan rencana persalinan yang terbaik pada
kesehatan yang terjadi pada ibu hamil. ibu ini.
ANC pada ibu hamil yang tujuannya
selain merawat dan menjaga kehamilan
juga dapat mengetahaui rencanan
persalinan yang terbaik pada ibu hamil.
 PERMASALAHAN

Apakah tindakan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat?

Sampai sejauh mana tindakan yang kita berikan kepada pasien ini dengan kapasitas
kita sebagai dokter umum?
Apakah semua pasien-pasien dengan panggul sempit harus di SC?
Bisakah ibu ini partus secara pervaginam?