1.

Identitas pasien

Nama pasien : Pusaka Sembiring

No. Rm :00.63.70.31

Tanggal Lahir : 21-03-1996/ 19 Tahun

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Desa Nagori Cingkes Kec. Dolok Silau Kab. Simalungun

Pendidikan : Tamat SLTP

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum Menikah

2. Anamnesa Pasien

KU: Penurunan Kesadaran

Telaah: Hal ini dialami pasien sejak ± 19 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit RSUP.
HAM. Pasien riwayat kecelakaan lalu lintas ± 19 jam yang lalu. Pasien mengendarai sepeda
motor dan ditabrak dari samping oleh sesama pengguna sepeda motor dengan kecepatan
tinggi. Saat itu pasien tidak menggunakan helm. Mual tidak dijumpai, kejang tidak dijumpai.
Nyeri kepala tidak diketahui . Os sebelumnya dirawat di RS. Efarina Etaham Kabanjahe dan
dirujuk ke RS. Herna Medan pukul 01.30 dini hari tadi. Di Rs. Herna os direncanakan
operasi, namun karena keadaan semakin memburuk os dirujuk ke RSUP HAM.
3. TIME SEQUENCE

20 Maret 2015 pukul 16.00

pasien mengalami kecelakaan lalu lintas

21 Maret 2015 pukul 16.30 pasien dibawa ke klinik terdekat.

21 Maret 2015 pukul 18.00 pasien dibawa ke Rs. Efarina Etaham Kabanjahe

21 Maret 2015 pukul 22.00 pasien dirujuk ke Rs. Herna Medan

22 Maret 2015 pukul 06.00 pasien tiba di Rs. Herna dan direncanakan untuk
menjalani operasi.

22 maret 2015 pukul 07.0 kondisi pasien semakin memburuk dan dirujuk ke RSUP
H.Adam Malik

22 Maret 2015 pukul 10.00 Pasien tiba di IGS RSUP. H.Adam Malik
 4. Pemeriksaan Fisik dan Penanganan di Blue Line IGD pukul 10.00 WIB

Gejala & Tanda Kesimpulan Penanganan Hasil

(A) Airway Airway unclear Inline Airway clear

Snoring (-) immobilization C-Spine stabil
Gurgling (+) Obstruksi parsial dengan pemasangan
Crowing (-) jalan napas collar brace
Jaw Thrust
Suction

(B) Breathing Takipnea Pemberian Oksigen RR: 38 x/i

Napas spontan, dengan non
Dada asimetris, rebreathing mask Tidak dijumpai
penggunaan otot (NRM) 10L/i perbaikan
bantu napas (+)

RR: 48 x/i
(C) Circulation Takikardi Pasang 2 IV line 18 TD: 130/80
CRT< 3” t/v lemah G dan diberi cairan HR: 128 x/i
Akral: Hangat, pucat, tanda-tanda awal Rsol cor dengan
kering syok sudah mulai target 1000cc
Pulse Rate: 110 x/i terlihat kemudian Keadaan klinis masih
t/v lemah dilanjutkan 20gtt/i belum stabil
TD: 130 / 80 mmHg

(D) Dissability Penurunan Perbaiki ABC Masih penurunan

Sens: Sopor Kesadaran Kesadaran
Kesadaran: Pain Keep A-B-C Clear

(E) Exposure Pasien Multiple Buka Baju dan Hipotermi dapat

Pasien Trauma Trauma Celana pasien serta dicegah
Balut Bidai pada selimuti pasien
tungkai bawah kaki Cegah Hipotermi
pasien

5. Secondary Survey

B1 (breath): airway unclear -> gurgling -> suction, RR: 48x/i Goedel (+), SP/ST:
vesikuler/ronkhi, Mallampati: sulit dinilai, JMH:>6cm, Gerakan Leher: terpasang collar
brace, riwayat Asma (-) Batuk (-) Sesak (-) Alergi (-).

B2 (Blood): akral (D/P/K), TD: 130/80 mmHg, HR: 110x/i reguler, t/v:cukup, SpO2: 97%,
Temp: 37,40c
B3 (Brain): Sens: Sopor GCS: 6 (E1 V1 M 4), pupil unisokor, RC (+/+), pusing (?) kejang (-
)

B4 (Bladder) : UOP (+), kateter: terpasang, Vol: 100cc

B5 (Bowel) : Abdomen: soepel, Peristaltik: (+)

B6 (Bone): Fraktur: + (Tibia (R), Fibula (R)), Edema: +

6. Laboratorium tanggal 22 Maret 2015

 Darah Lengkap
Hb : 7,8 g%
Ht :22,30 g%
Leuko :26,69. 103 %
Trombosit : 242. 103/mm3+
 Faal Hemostasis
PT :25,5/13,80
APTT :27,6/33,5
TT :19,2/17,5
INR : 1,88
 Analisa Gas Darah
pH : 7,283
pCO2 :32,3 mmHg
pO2 : 182,4 mmHg
Bikarbonat (HCO3) : 14,9 mmol/L
Total CO2 : 15,9 mmol/L
Kelebihan Basa : -10,5 mmol/L
Saturasi 02 : 99,3%
 Metabolisme Karbohidrat
KGD (sewaktu) : 137,50 mg/dL
 Fungsi Ginjal
Ureum : 55,70 mg/dL
Kreatinin : 1,48 mg/dL
 Elektrolit:
Natrium : 134mEq/L
Kalium : 6,3 mEq/L
Chlorida : 110 mEq/L
 7. Hasil Pemeriksaan Radiologis

FOTO THORAX POSISI AP SUPINE

Kesimpulan:

Tampak perselubungan di seluruh

lapangan paru kanan

FOTO SCHEDEL

Kesimpulan:Dalam batas normal. Tidak tampak fraktur

FOTO CERVICAL
Kesimpulan:

Dalam batas normal. Tidak tampak

fraktur pada cervical

FOTO PELVIS

Kesimpulan:

Dalam batas
normal.
Tidak
tampak
fraktur.
FOTO TIBIA LATERAL DEXTRA
Kesimpulan:

Tampak Fraktur terbuka di

proxximal tibia fibula kanan.

FOTO KNEE JOINT DEXTRA

Kesimpulan: Tampak fraktur terbuka di proximal tibia fibula kanan

CT SCAN KEPALA

Kesimpulan:

Tampak lesi hipodens di seluruh hemisfer kanan. Kesan infark di seluruh hemisfer kanan.
Midlline shift > 0,5 cm. Sisternal basal tertutup.
CT SCAN KEPALA

Kesimpulan:

Tampak lesi hipodens di seluruh hemisfer kanan. Kesan infark di seluruh hemisfer kanan.
Midlline shift > 0,5 cm. Sisternal basal tertutup.
CT SCAN KEPALA

Kesimpulan:

Brain: Tampak lesi hipodens di seluruh hemisfer kanan. Kesan infark di seluruh hemisfer
kanan. Midlline shift > 0,5 cm. Sisternal basal tertutup.

Bone: tampak depresed fracture pada temporoparietal dextra