LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI

Disusun Oleh :
Devi Oktavitalis I4061192025

Pembimbing :
dr. Ari Prabowo, Sp.P

STASE PULMONOLOGI
RSUD DR ABDUL AZIZ SINGKAWANG
2022
Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Usia/Tgl Lahir : 46 tahun /3 Mei 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Budha
Alamat : Jl. Kepol Mahmud, Singkawang
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Masuk RS : 11 Mei 2022 jam 14.50
Tanggal Pemeriksaan : 12 Mei 2022
Anamnesis
Keluhan Utama : Keluhan Tambahan
Sesak nafas Batuk, kadang-kadang demam, keringat malam hari,
suara serak, dan berat badan berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki 25 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang hilang timbul sejak 1
bulan dan memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas tidak dipengaruhi dengan perubahan
posisi. Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak sejak 2 bulan SMRS, kemudian
diikuti suara hilang sudah 1 minggu karena batuk terus-menerus dan sekarang suara serak.
Pasien mengatakan dada terasa panas, kadang-kadang demam, keringat di malam hari dan
merasa berat badan berkurang.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat TB paru tahun 2019, minum OAT 1 bulan yang Riwayat Penyakit Keluarga
berwarna merah dan berhenti minum obat karena pasien Ayah pasien menderita TB dan tidak
merasa pusing, badan lemas dan dada terasa berdebar- pernah minum OAT
debar.
• Riwayat DM sejak 3 tahun dan tidak rutin minum obat DM
• Hipertensi (-)
• Covid-19 (-)

Riwayat Pengobatan
• Pasien pernah mengkonsumsi OAT 1 bulan
• Pasien pernah mengkonsumsi obat DM tapi tidak rutin
• Pasien kadang minum obat paracetamol yang dibeli di apotik jika sedang demam.
Anamnesis
Riwayat Sosial – Ekonomi
• Pasien tinggal serumah dengan istri dan 2 orang anak
• Pasien bekerja sebagai tukang bangunan
• Pembiayaan perawatan pasien menggunakan BPJS

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan tidak pernah merokok atau minum alkohol.
Keseharian pasien bekerja seperti biasa sebagai tukang bangunan.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum

❖ Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

❖ Keadaan Umum : Tampak lemah
❖ Tanda Vital
• Tekanan Darah : 124/90 mmHg
• Nadi : 99 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Temperature : 36,2 0C
• Saturasi O2 : 98%
• Tinggi Badan : 145 cm
• Berat Badan : 49 kg
• IMT : 23,30 kg/m2 (Normal)
 Status Generalis
Kepala Normocephal
Mata Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Telinga Sekret (-/-), Aurikula hiperemis (-/-)
Mulut Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Hidung Sekret (-/-), deformitas (-)
Leher Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP meningkat (-)
Dada Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Paru Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi : ekspansi simetris, fremitus taktil kanan dan kiri dalam batas normal
Perkusi : sonor pada paru dextra, redup pada paru sinistra Rh Rh
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Rh Rh

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung atas di SIC II linea midklavikula sinistra, batas jantung kanan di SIC II linea
parasternalis dextra, batas jantung kiri di SIC IX linea aksila anterior sinistra
Auskultasi : S1,S2 reguler, Gallop(-),Murmur (-)

Abdomen Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), timpani (+)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Serologi
Hasil Laboratorium (11/5/2022)
Antigen COVID-19 : Non-Reaktif
• GDS : 528 mg/dL
• Hemoglobin : 9,7 g/dL (↓)
• Hematokrit : 30,92 % (↓)
• Eritrosit : 3,83 10/µL (↓)
• Trombosit : 618.000 /µL↑
• Leukosit : 20.370/µL ↑
• SGOT : 11 U/L
• SGPT : 7 U/L
• Ureum : 8 mg/dL (↓)
• Kreatinin : 0,85 mg/dL
• Albumin : 2,8 g/dL (↓)
• Natrium : 129,29 mmol/L
• Kalium : 4,23 mmol/L
• Klorida : 99,71 mmol/L
Pemeriksaan PenunjangGambaran Radiologis Thorax PA :
11/05-2022
1) Derajat inpirasi: kurang
2) Proyeksi: PA
3) Orientasi: cukup
4) Penetrasi: cukup
5) Jaringan lunak & tulang: tidak tampak kelainan
6) Sudut costophrenicus: dextra tumpul, sinistra sulit
dinilai
7) Diafragma: dextra : diafragma tenting (tertarik),
sinistra sulit di nilai
8) Jantung: CTR sulit dinilai
9) Paru: Dextra : tampak fibroinfiltrat pada seluruh
paru dextra dan konsolidasi pada apex paru
dextra. Sinistra : tampak konsolidasi pada
seluruh lapang paru sinistra
10) Aorta : sulit dinilai
Kesan :
- Curiga Efusi pleura masif hemithorax sinistra et
causa pleuritis exudatf tuberkulosa dd pneumonia
- Bekas TB lama disertai efusi minimal paru dextra
 Diagnosis

▪ TB Paru Bakteriologis (Lost to follow up)

▪ Suspect efusi pleura masif hemithorax sinistra et causa
pleuritis exudatif tuberkulosa dd pneumonia
▪ DM Tipe 2
▪ Anemia
▪ Hipoalbuminemia
▪ Trombositosis
▪ Leukositosis
 Tatalaksana
Rencana Diagnostik
- Pemeriksaan Sputum BTA/TCM
(hasil telah keluar tgl 17/5/22)
- USG Thorax
- Analisa cairan pleura
Rencana Terapi Non-Farmakologis
- Edukasi pasien etika batuk dan bersin
yang benar
- Meminta pasien untuk menghindari
makan makanan yang dapat
menyebabkan batuk (makanan
berminyak,asin dan terlalu manis)
- Diet DM
Rencana Terapi Farmakologis
Konsul Sp.PD
Konsul Sp. THT
Terapi Cairan
IVFD Asering 20 tpm
Terapi Antibiotik
• Inj. Meropenem 3x1 gr
• Inf. Levofloxacin 1x750 mg
Terapi Bronkodilator + Kortikosteroid
• Nebu Salbutamol+Budesonide 3x1
Terapi Mukolitik
• PO. N- Acetylsistein 3x200 mg
Terapi Antiemetik
• Inj. Pantoprazole 1x40 mg
Terapi DM (Long-acting insulin)
• Inj. Lantus 8 IU & cek GDS setiap hari
Rencana transfusi PRC 2 kolf
FOLLOW UP

13/05/20 S : Sesak napas sudah berkurang, batuk P:

22 (+) tidak berdahak,
• IVFD Asering 20 tpm
O : TD: 92/78 mmHg. HR: 89x/menit, RR: • Inj. Meropenem 3x1 gr
24 x/menit,
• Inf. Levofloxacin 1x750
T: 36,7°C, SpO2: 100% on nasal kanul 2
lpm GDS : 184 mg/dL mg
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
• Inj. Metilprednisolon
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, fremitus kiri dan kanan 3x1/4 vial
dalam batas normal, redup di basal paru
• Inj. Pantoprazole
sinistra, rhonki dibasal paru (+/+)
1x1vial
A:
• Drip Resfar 1x1/2 v ial
TB Paru Bakteriologis (Lost to Follow
Up) • Nebu Ventolin 3x1
DM tipe 2
• Budesma 3x1
Anemia
FOLLOW UP

14/05/20 S : Sesak napas sudah berkurang, batuk P:

22 kadang-kadang, dahak (-) • IVFD Asering 20 tpm

O : TD: 97/80 mmHg. HR: 96x/menit, RR: • Inj. Meropenem 3x1 gr

20 x/menit, • Inf. Levofloxacin 1x750 mg
T: 36,2°C, SpO2: 99% GDS: 200 mg/dL • Inj. Metilprednisolon 3x1/4
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Leher: Pembesaran KGB (-) vial
Thorax: Simetris, fremitus kiri dan kanan • Inj. Pantoprazole 1x1vial
dalam batas normal, redup di basal paru • Drip Resfar 1x1/2 v ial
sinistra, rhonki dibasal paru (+/+)
• Nebu Ventolin 3x1
A: • Budesma 3x1
TB Paru Bakteriologis (Lost to Follow • Diet DM
Up)
DM tipe 2 • TCM tunggu hasil
Anemia
FOLLOW UP

16/05/20 S : Sesak napas sudah berkurang, batuk P:

22 kadang-kadang, dahak (-)
• IVFD Asering 20 tpm
O : TD: 122/73 mmHg. HR: 94x/menit, • Inj. Meropenem 3x1 gr
RR: 22 x/menit,
• Inf. Levofloxacin 1x750
T: 36,6°C, SpO2: 97% GDS : 225 mg/dL
Mata: CA (-/-), SI (-/-) mg
Leher: Pembesaran KGB (-)
• Inj. Metilprednisolon
Thorax: Simetris, fremitus kiri dan kanan
dalam batas normal, redup di basal paru 3x1/4 vial
sinistra, rhonki dibasal paru (+/+)
• Inj. Pantoprazole
A: 1x1vial
TB Paru Bakteriologis (Lost to Follow
• Drip Resfar 1x1/2 v ial
Up)
DM tipe 2 • Nebu Ventolin 3x1
Anemia
• Budesma 3x1
FOLLOW UP

17/05/20 S : Sesak napas sudah berkurang, batuk P:

22 kadang-kadang, dahak (-) , BAB & BAK • IVFD Asering 20 tpm
lancar.
• Inf. Levofloxacin 1x750 mg
O : TD: 126/93 mmHg. HR: 75x/menit, • Inj. Metilprednisolon 3x1/4
RR: 22 x/menit, vial
T: 36,5°C, SpO2: 99% GDS : 223 mg/dL
Mata: CA (-/-), SI (-/-) • Inj. Pantoprazole 1x1vial
Leher: Pembesaran KGB (-) • NAC 3x200 mg
Thorax: Simetris, fremitus kiri dan kanan • Nebu Ventolin 2x1
dalam batas normal, redup di basal paru
sinistra, rhonki dibasal paru (+/+) • Budesma 2x1
• Timbang berat badan,
A: mulai OAT 4FDC 1x3 tab,
TB Paru Bakteriologis (Lost to Follow
Up) B6 1x1 tab tgl 18/5/2022
DM tipe 2 • Hasil TCM : MTB detected
Anemia High, Resistensi not
FOLLOW UP

18/05/20 S : Sesak napas sudah tidak dirasakan, P:

22 batuk kadang-kadang, dahak (-). Pasien • IVFD Asering 20 tpm
sudah minum OAT pagi ini dan sudah • OAT 4 FDC 1x3 tab mulai pagi
trannsfusi PRC 1 kolf.
ini 18/5/22
• Vit. B6 1x1 tab
O : TD: 131/69 mmHg. HR: 94x/menit, RR:
22 x/menit, • Inj. Metilprednisolon 3x1/4 vial
T: 36,6°C, SpO2: 97% GDS : 261 mg/dL • Inj. Pantoprazole 1x1vial
Mata: CA (-/-), SI (-/-) • Drip resfar 1x1/2
Leher: Pembesaran KGB (-) • Nebu Ventolin+Budesma 3x1
Thorax: Simetris, fremitus kiri dan kanan Dokter PD :
dalam batas normal, redup di basal paru • Metformin tab 3x500 mg
sinistra, rhonki dibasal paru (+/+)
• Glimepiride 1x4 mg
• Feritin tab 1x1
A:
TB Paru Bakteriologis (Lost to Follow • Transfusi PRC 1 kolf
Up) • Cek GDS tiap pagi.
DM tipe 2
FOLLOW UP

19/05/20 S : Sesak nafas (-), batuk (+), dahak (-). P:

22 Pasien tidak mau minum OAT karena • IVFD Asering 20 tpm
merasa pusing, badan lemas tidak mampu
berjalan, dada terasa berdebar-debar. • Inj. Metilprednisolon 3x1/4
vial
O : TD: 136/85 mmHg. HR: 90x/menit, • Inj. Pantoprazole 1x1vial
RR: 20 x/menit,
T: 36,8°C, SpO2: 96% GDS : 248 mg/dL • Drip resfar 1x1/2
Mata: CA (-/-), SI (-/-) • Cefixime 2x200 mg
Leher: Pembesaran KGB (-) • 4 FDC 1x3 tab
Thorax: Simetris, fremitus kiri dan kanan
dalam batas normal, redup di basal paru • Vit B6 1x1 tab
sinistra, rhonki dibasal paru (+/+) • Nebu Ventolin 2x1
• Budesma 2x1
A:
TB Paru Bakteriologis (Lost to Follow
Up)
DM tipe 2
PROGNOSIS

Ad Vitam: dubia ad bonam

Ad Sanationam: dubia ad bonam

Ad Functionam: dubia ad bonam

Terima Kasih