Laporan Catatan

Perkembangan Pasien
Terintegrasi
Disusun Oleh :
Mita Efni Nabella I4061212055

Pembimbing:
dr.Ari Prabowo, Sp.P
KEPANITERAAN KLINIK STASE PULMONOLOGI
RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
2022
 Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 56 Tahun

Tanggal Lahir : 2 Juni 1966

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk RS : 31 Mei 2022 pukul 19.00

No RM : 01.63.XX
KELUHAN UTAMA
Anamnesis Tn. S, 56 tahun

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk kuat hingga sesak napas Batuk

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien Tn. S berusia 56 tahun dating ke IGD RSUD Abdul Aziz Singkawang pada
tanggal 6 Juni 2022 dengan keluhan utama yaitu sesak napas yang dirasakan hanya
ketika pasien batuk. Pasien mengeluhkan batuk semenjak 2 bulan sebelum pasien masuk
ke rumah sakit (SMRS). Batuknya tidak berdahak yang kadang hilang datang, tidak
dipengaruhi cuaca ataupun waktu. Batuk pasien ringan dan tidak mengganggu
pekerjaan. Sehari sebelum masuk rumah sakit batuk pasien memberat hingga pasien
sesak dan kesulitan bernapas. Pasien mengatakan terkadang pada malam hari keringat
dingin. Pasien mengatakan terjadi penurunan berat badan sekitar 10 kg selama 2 bulan
pasien batuk
 Anamnesis Tn. S, 56 tahun

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- DM (+) pasien rutin minum obat penurun gula darah, dislipidemia (+) pasien tidak
minum obat namun sering makan nanas, Riwayat TB (-), hipertensi (-), merokok (-),
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Tidak ada keluaga pasien yang mengalami keluhan serupa
RIWAYAT PENGOBATAN
-Pasien belum pernah meminum OAT sebelumnya
RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien sehari-hari bekerja di ladang dekat rumah. Setiap hari pasien membakar rumput yang
kemudian ditambahkan kotoran sapi sebagai pupuk. Hal tersebut dilakukan pasien lebih dari
sepuluh tahun dan ketika membakar pasien tidak memakai masker
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien tidak pernah merokok
 Tn. S, 56 tahun
PEMERIKSAAN (14 Juni 2022)
Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang, tampak kurus,

kesadaran : compos mentis, E4V5M6 Status gizi:
Tanda Vital : TD 130/84 ,mmHg BB = 52kg
Nadi 90x/menit TB = 170cm
IMT= 17,7
Respirasi 20x/menit (underweight)
Suhu 36,8oC
SpO2 97% room air
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil isokor (3
mm/3 mm), edema palpebra (-/-), pterygium (-/-)
 Tn. S, 56 tahun
Telinga : Sekret (-/-), aurikula hiperemis (-/-)
Mulut : Stomatitis (-), bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Hidung : Sekret (-/-), deformitas (-/-)
Leher : JVP 5+3 mmHg H2O, limfonodi tak terasa membesar
Dada : - Pulmo I: Gerakan dinding dada simetris,
P: Fremitus kanan menurun
P: Redup pada thoraks kanan
A: Snd ves +/+, suara tambahan (-)
undulasi (+), buble(+)
- Jantung I: Iktus cordis tak tampak
P: iktus kordis teraba pada ICS 5
midclavicular sinistra
P: Batas jantung normal
A: S1 dan S2 regular
Abdomen : Datar, Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
 Tn. S, 56 tahun
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (31 Mei 2022)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,5 13,2-17,3
Jum Leukosit 17.510 3.800-10.600
Jum Trombosit 284.000 150.000-440.000
Hematokrit 39,5 40-52
Jum Eritrosit 4,52 4,4- 5,9 Elektrolit (31 Mei 2022)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Serologi Natrium 131,32 135-147
Kalium 3.52 3,5-5
● HbsAg : Non Reaktif Klorida 96,51 95-205
● B20 : Non Reaktif
 Tn. S, 56 tahun

Tes sputum TCM

❖Tes sputum TCM
Terdeteksi MTB dalam sputum
❖ Terdeteksi MTB dalam sputum
 Tn. S, 56 tahun

Foto thorax, PA view, posisi erect, simetris,

inspirasi dan kondisi cukup
Hasil
❖ Tampak opasitas homogen di pulmo sinistra
dengan gambaran air fluid level di dextra
❖ Sinus costophrenicus sinistra tumpul
❖ Diafragma sinistra licin
❖ Cor, CTR <o,5, ascus costa baik
❖ Sistema tulang yang tervisualisasi intak
❖ Tampak opasitas inhomogen di pericardia
dextra yang mendorong jantung ke kiri
❖ Tampak pelebaran costa

Kesan
❖ Hidropneumothorax
❖ Efusi pleura sinistra
❖ Susp atelektasis
 Tn. S, 56 tahun

Diagnosis
⮚ TB paru bakteriologis kasus baru
⮚ Pneumonia
⮚ Leukositosis
⮚ PPOK
⮚ Malnutrisi
Pemeriksaan
Penunjang
⮚ Sputum TCM/BTA
⮚ Sputum Mikroorganisme gram, kultur
dan resistensi
⮚ Radiologi
⮚ Laboratorium
⮚ Analisis gas darah
 Tn. S, 56 tahun

Penatalaksanaan pada pasien

Farmakologi
⮚ Terapi OAT Non farmakologis
⮚ Terapi cairan ❖ Perbaiki status gizi
⮚ Suplemen vitamin ❖ Mengedukasi pasien untuk
⮚ Anti nyeri meminum obat TB secara teratur
⮚ Mukolitik hingga tuntas
❖ Mengedukasi pasien etika batuk
dan bersin
❖ Edukasi pasien untuk selalu
menjaga oral hygiene
❖ Diet lunak, tinggi protein, tinggi
kalori, rendah karbohidrat
Thanks!
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik.