KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT HUSADA, JAKARTA.
Nama : Umar Syahmi bin Mohd Rashid
NIM

Tanda Tangan

: 11-2013-060

.....

Dr. Pembimbing/ Penguji : Dr. Sri Rochani, SpA

IDENTITAS PASIEN
Tanggal masuk RS Husada : 29-09-2014
Tanggal keluar RS Husada : 1-10-2014
Nama lengkap

: An. NS

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir

: 22/09/2007 (7 tahun)

Suku bangsa : Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

Alamat

: Rumah Susun Blok J, No 21 06/10 Perjaringan Jakarta

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Anamnesis
Dilakukan secara

: Alloanamnesis ( Ibu pasien )

Tanggal

: 29/09/2014 Jam 1400 WIB.

Keluhan Utama
Page 1

: Belum tamat SD

Badan lemas, pucat

Keluhan Tambahan
Nyeri telinga kanan, batuk dan demam hilang timbul
Riwayat Penyakit Sekarang
Os dibawa ke RS Husada dengan keluhan badan berasa lemas dan pucat seluruh badan. 1
bulan SMRS, pasien mengeluh sakit pada telinga kanannya dan sempat berobat ke dokter umum.
Dokter mengatakan os menderita infeksi telinga dan diberikan obat tetes telinga. Pasien
menyangkal ada keluar sekret melalui liang telinganya. 3 minggu SMRS, pasien sering batuk
hilang timbul dan demam hilang timbul. Nyeri telinga os tidak menghilang walau sudah
memakai obat tetes telinga. Os meminum obat panas dalam 3 minggu terakhir dan demamnya
tidak sembuh sepenuhnya dan sering kambuh.
3 hari SMRS, ibu pasien menyadari os tampak pucat seluruh badannya dan os mengeluh
badannya berasa sangat lemas. Nafsu makan os juga menurun dan mengeluh ada mual namun
tidak ada muntah. Batuk dan demam pasien masih muncul dan mengatakan batuknya disertai
dahak yang tidak bisa dikeluarkan dan pilek. Karena risau melihat keadaan anaknya yang
semakin parah, ibu membawa os ke RS Husada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita demam tifoid ketika berusia 5 tahun dan dirawat di RS C selama
4 hari. Selain demam tifoid ibu pasien menyangkal anaknya ada menderita penyakit lain.
Riwayat Penyakit Keluarga
(-) TBC

(-) Diabetes Mellitus (-) Penyakit Jantung

(-) Alergi

(-) Asma

(-) Kelainan Bawaan (-) Hipertensi

(-) Penyakit Hati

(-) Penyakit Ginjal

Riwayat Imunisasi
Page 2

BCG: 2 bulan

Polio: 0, 2, 4, 6 bulan

Hepatitis B: 0, 1, 6 bulan

DPT: 2, 4, 6 bulan

Campak: 9 bulan

Imunisasi booster
DPT: 5 tahun
Polio: 5 tahun
Campak: 6 tahun
Kesan: Imunisasi dasar lengkap, imunisasi booster dilakukan
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Os merupakan anak kehamilan pertama ibu pasien. Saat hamil usia ibu pasien 25 tahun
dan control ke puskesmas teratur. Selama hamil keadaan ibu sihat, tidak ada perdarahan, demam,
tekanan darah tinggi, dan tidak ada bengkak pada tungkai.
Os dilahirkan secara normal di puskesmas dan ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup
bulan (37 minggu), presentasi kepala, BBL 2600 gram, PBL 42 cm. Bayi langsung menangis
kuat, tidak ada riwayat kuning, pucat, kelainan bawaan dan menyangkal bayinya ada dirawat di
ICU bayi saat setelah melahirkan.
Kesan: Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan. Tidak terjadi asfiksia neonaturum.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat Pertumbuhan
Saat Lahir: 3100 gram/42 cm
7 tahun: 18 kg/122 cm

Riwayat Perkembangan
Page 3

Motorik Kasar:
Tengkurap

: 3 Bulan

Duduk

: 6 Bulan

Merangkak

: 8 Bulan

Berdiri

: 12 Bulan

Berjalan

: 12 Bulan

Berlari

: 14 Bulan

Motorik Halus-Adaptif:
Meraih benda dan memindahkan benda: 6 bulan
Mencontohi orang lain: 2 tahun 6 bulan
Bahasa:
Mengucapkan satu kata: 14 bulan
Berbicara dimengerti: 2 tahun 8 bulan
Riwayat Makanan
ASI sampai umur

: 1 bulan

Susu Formula

: PASI (susu SGM) sampai usia 3 tahun. Usia 3 tahun ke atas

mulai minum Dancow

Pada usia 3 bulan, os mula diberi makan bubur susu 1 mangkok kecil per hari. Usia 4-5
bulan os mula diberi makan nasi tim saring dan buah-buah (papaya/pisang).

PEMERIKSAAN FISIK
Page 4

Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital
- Heart Rate
- Suhu
- Frekuensi Nafas
Berat Badan
Panjang Badan
BB/U

: Tampak Sakit Sedang

: Compos Mentis
:
: 90 x/menit
: 36,80C
: 23 x/menit
: 18 kg
: 122 cm
: Berdasarkan kurva pertumbuhan NCHS, perbandingan

berat badan terhadap usia terletak tepat di atas garis percentile 5.

PB/U
: Berdasarkan kurva pertumbuhan NCHS, perbandingan

panjang badan terhadap usia terletak tepat di atas garis percentile 25.
Status Gizi
: Gizi Kurang (moderate)
`

Pemeriksaan Sistematis
Kepala

: Normocephali, rambut hitam tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+,
sekret -/-, kornea tampak jernih

Telinga

: Bentuk normal, MAE kanan dan kiri lapang, agak hiperemis. Membrane timpani
intak pada kanan dan kiri. Hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+, serumen
+/+, sekret -/-.

Hidung

: Normosepta, deformitas -, sekret +/+ cair, pernapasan cuping hidung -/-.

Mulut

: Mukosa oral basah, bibir, lidah dan mukosa oral tampak sianosis, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1.

Leher

: Teraba pembesaran KGB pada daerah servikalis dan axilla.

Thoraks

: Dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Retraksi -/: Thoraks simetris, vocal fremitus simetris kanan/kiri.
: Sonor pada kedua lapang paru.

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Page 5

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di sela iga kelima garis midclavicularis kiri
: Tidak dilakukan
: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen

Inspeksi
Palpasi

: datar, lesi kulit -, benjolan: supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae kanan

dan lien teraba pada garis schuffner 2.

Perkusi
: timpani di semua kuadran
Auskultasi
: bising usus (+) normal.

Ekstremitas

: Akral dingin, pallor, edema -/-. Capillary refill > 2 detik

Genitalia

: Kesan perempuan. Pembesaran KGB inguinalis.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium tanggal 29/09/2014
Hematologi:

LED
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eritrosit
Retikulosit

: 140 mm/h
: 5.3 g/dL
: 16 %
: 2.500/ul
: 56.000/ul
: 86 fL
: 29 pg/mL
: 34 g/dL
: 1830 juta/L
: 0.83%

RESUME

Page 6

Pasien perempuan berusia 7 tahun, BB 18 kg dibawa ke RS Husada dengan keluhan

pucat seluruh badan, dan berasa lemas. Pasien juga mengeluh nyeri telinga kanan, demam dan
batuk hilang timbul dalam 3 minggu terakhir ini. Pasien juga tidak ada nafsu makan dan sering
merasa mual dan tidak ada muntah.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tampak lemas,
tanda-tanda vital didapatkan suhu 36.8 0C, pernapasan 23 x/menit, HR 90 x/menit. Pemeriksaan
fisik, didapatkan konjungtiva anemis, bibir, mukosa oral dan lidah tampak anemis. Teraba
pembesaran KGB pada leher, axillaris, dan inguinalis kanan dan kiri. Teraba hati 2 cm di bawah
arcus costae kanan dan pembesaran lien pada garis S2. Dari hasil pemeriksaan laboratorium,
didapatkan peningkatan LED yang sangat tinggi. Didapat juga penurunan pada nilai Hb, Ht,
leukosit, trombosit, dan jumlah eritrosit.
DIAGNOSIS KERJA

Pansitopenia e/c susp ALL

ANJURAN PEMERIKSAAN

Sediaan Hapus Darah Tepi

Bone Marrow Puncture
Cytochemistry

TATALAKSANA

Rawat Inap
IVFD NaCl 20 tpm
Actifed DM 3 x 1 cth
Ceftazidim IV 2 x 500mg
Alostil IV 1 x 250 mg
Paracetamol 3 x 1.5 cth
Ondansetron IV 3 x 2mg
Diet Lunak
Transfusi darah PRC 200 cc
Page 7

 Rujuk ke RSCM
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad Fungsionam

: dubia ad malam

Ad Sanationam

: dubia ad malam

FOLLOW UP
Tanggal 29/9/2014 Jam 1400
S

Badan terasa lemas, batuk jarang, pilek (+), mual (+), muntah (-), panas naik turun,

BAB/BAK lancar, telinga kanan sakit

KU/Kes : TSS/CM; S : 36,8 0C, HR : 110x/m, RR : 24x/m, TD 100/70
Konjungtiva pucat +/+ . Pembesaran KGB di cervicalis, axillaris, inguinalis

A
P

Teraba hati 2 cm bawah arcus costae, teraba lien pada S2

Pansitopenia e/c susp ALL
Therapi dilanjutkan
Periksa hapus darah tepi
Pasang O2 3L/m

Transfusi 1 kolf PRC 100cc jam 1600

Tanggal 30/9/2014 Jam 1200
S

Ibu pasien mengatakan os berasa lebih segar. Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-),

nyeri pada telinga berkurang. BAB/BAK lancar.

KU/Kes : TSS/CM; S : 36,5 0C, HR : 98x/m, RR : 22x/m, TD 100/70
Konjungtiva pucat +/+ . Pembesaran KGB di cervicalis, axillaris, inguinalis
Teraba hati 2 cm bawah arcus costae, teraba lien pada S2
Hasil Lab tanggal 30/9/14:

A
P

Hb
: 6,9 g/dL
Ht
: 22 %
Leukosit
: 2.700/ul
Trombosit
: 54.000/ul
Pansitopenia e/c susp ALL
Therapi dilanjutkan
Page 8

Transfuse darah PRC 100 cc jam 1600

Rencana rujuk RSCM besok, edukasi keluarga pasien

Tanggal 1/10/14 Jam 0700

S
O

Ibu os mengatakan tiada keluhan. Badan sudah tidak lemas. Batuk (+) sedikit, dahak (-)
KU/Kes : TSS/CM; S : 36,8 0C, HR : 116x/m, RR : 22x/m, TD 100/70
Konjungtiva pucat +/+ . Pembesaran KGB di cervicalis, axillaris, inguinalis

A
P

Teraba hati 2 cm bawah arcus costae, teraba lien pada S2

Pansitopenia e/c susp ALL
Therapy dilanjutkan sehingga jam 11
Pasien dirujuk ke RSCM hari ini

PERBAHASAN KHUSUS
Pansitiopenia adalah reduksi pada semua jalur sel major seperti sel darah merah, sel darah
putih dan trombosit. Biasanya penyebab dari kejadian ini disebabkan oleh penurunan produksi
sumsum tulang dan destruksi sel darah yang meningkat di perifer. Penurunan produksi sumsum
tulang biasanya pada kasus anemia aplastik, leukemia akut, mielodisplasia, mioloma, limfoma,
tumor solid dan kasus tuberkulosis, anemia megaloblastik dan sebagainya. Peningkatan destruksi
sel darah perifer yang meningkat biasanya disebabkan kasus hipersplenisme.
Pada kasus ini didapatkan penurunan yang signifikan pada nilai Hb, Ht, leukosit,
trombosit, dan jumlah eritrosit. Penurunan yang signifikan ini menyebabkan pasien menjadi
pucat dan lemas oleh karena anemia berat. Penurunan leukosit pula menyebabkan pasien rentan
terhadap infeksi dan penurunan trombosit pula menyebabkan pasien menjadi rentan terhadap
perdarahan. Didapatkan hasil LED yang sangat tinggi menandakan telah terjadi infeksi pada
pasien dan penangan segera perlu diambil untuk menangani infeksi bagi mencegah terjadinya
septikemia maupun syok sepsis.
Page 9

Diagnosis kerja bagi kasus ini ialah acute lymphoblastic leukemia (ALL). ALL sering
ditemukan pada anak-anak berbanding dewasa. Antara lain gejala dan tanda-tanda ALL ialah
terjadi penurunan bermakna pada haemoglobin, hematokrit, trombosit dan jumlah leukosit dapat
meningkat, menurun, maupun normal. Terjadi penurunan jumlah sel neutrophil. Pasien juga
sering diserang infeksi yang menyebabkan pasien demam. Terjadi juga pembesaran kelenjar
getah bening multiple pada penderita. Namun gejala yang paling mencolok ialah gejala anemia
yaitu pucat, lemas, sering berasa pusing, berdebar-debar, sesak nafas pada aktifitas ringan, dan
cardiac flow murmur. Satu-satunya pemeriksaan definitive pada ALL ialah dengan melakukan
Bone Marrow Puncture.

Page 10