CASE BASED DISCUSSION

BRONKOPNEUMONI DENGAN STATUS GIZIBAIK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh :
Rike Iman Wicaksono
012085766

Pembimbing:
dr. Pujiati Abbas, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukangunamelengkapitugaskepaniteraanklinikbagianilmukesehatananak
FakultasKedokteranUniversitas Islam Sultan Agung
Nama : Rike Iman Wicaksono
Judul : Bronkopneumoni Dengan Status Gizi Kurang
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas : Kedokteran UNISSULA
Pembimbing : dr. Pujiati Abbas, Sp.A

Semarang, Juli 2020

Pembimbing,

dr. Pujiati Abbas, Sp.A

 CATATAN MEDIK PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
 Nama Penderita : An. M R M
 Umur : 6 Bulan 26 Hari
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Ngaluran RT 2/4 Tegalarum, MranggenDemak

 Nama Ayah : Tn. S

 Umur : 45tahun
 Pekerjaan : KaryawanSwasta
 Alamat : Ngaluran RT 2/4 Tegalarum, MranggenDemak
 
 Nama Ibu : Ny. N S
 Umur : 40 tahun
 Pekerjaan : BuruhPabrik
 Alamat : Ngaluran RT 2/4 Tegalarum, MranggenDemak

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 10 juli 2020 pukul 10.00
WIB di ruang Baitunnisa 1 dan didukung dengan catatan medis.
Keluhanutama :Demamdisertaibatuk dan pilek
Riwayat Penyakit Sekarang
- 2 Minggu SMRSpasienmengeluhbatuk dan pilekdisertaidemam. Batukberdahak dan
susahkeluar. Sekrethidungberwarnabening. Panastidaktinggi, tidakberkeringatdingin
dan tidakmenggigil. Batuktidakdisertaisesakmaupunbunyi grok-grok.
Nafsumakanbaik dan minumbaik . BAB normal, lembekberwarnakuning dan 1x
sehari , BAK normal denganurinkuning dan jernih. Pasientidakdisertaimual dan juga
muntah. Bunyingiksaatbernafasdisangkal
 - Saat masukrumahsakitpasienterlihatkesulitanbernafas dan panastinggi.
Sesakdisertaidenganbatuk yang memberat dan bunyi grok
groknamunpileksudahberkurang. Tidakterdengarbunyingiksaatmembuangnafas
sehingga pasien dibawa oleh ibunya ke IGD RSI-SA pada tanggal 8 juli 2020 pukul
10.00 WIB. Pasienmemilikiriwayatbronkhitis , dan tidakmempunyairiwayatalergi,
maupun tersedak makanan atau minuman.Anak tidak disertai mual (-) , muntah (-),
nafsu makan menurun , minum (+), BAK Normal, BAB Normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Anak yang pernah diderita:
- Faringitis/Tonsilitis: disangkalEnteritis : disangkal
- Bronkitis : (+) Disentri basiler : disangkal
- Pnemonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal
- Morbili : disangkal Typhoid abd. : disangkal
- Pertusis : disangkal Cacing : disangkal
- Varisela : disangkal Operasi : disangkal
- Difteri : disangkal Trauma : disangkal
- Malaria : disangkal Reaksi obat/ alergi: disangkal
- Polio : disangkal TB : disangkal
-

 Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidakadaanggotakeluarga yang pernahmengalamisakitserupa (hanyabatuk-
pilekataudemamtanpasesaknafas).

 Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien tinggal bersama bapak, ibu dan neneknya.
Bapakbekerjasebagaikaryawanswasta, ibusebagaiburuhpabrik. Penghasilan bapak
cukupuntukkebutuhansehari-hari. Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS Kesehatan
non PBI.
Kesan ekonomi : Cukup
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama bapak, ibu, kakak dan
neneknya.Bapakbekerjasebagaikaryawanswasta, ibusebagaiiburumahtangga. Penghasilan
bapak cukupuntukkebutuhansehari-hari. Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS
Kesehatan non PBI.
Kesan ekonomi : Cukup

C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Anak perempuan lahir dari ibu P2A0 hamil 37 minggu, Lahir normal pervaginam,
atterm, ditolong oleh bidan di RSUD Demak, BBL 3700 gram, Panjang badan lahir 49
cm, bayi langsung menangis, sehat, kemerahan. antenatal care teratur.
Kesan :Kehamilancukupbulan dan BBL normal

2. Riwayat Makan-Minum
ASI diberikansejaklahirsampaisekarang.
Sudahmendapatmakananpendampingberupabubur susu.
Kesan : Kualitas dan kuantitasmakananbaik

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

Umur : 6 Bulan 36 Hari
BB: 6,9 kg
: 65 cm
WAZ = 6,9- 7,6= -0,77 SD (Normal)
0,90
HAZ= 65 – 67,8= -1,03 SD (Normal)
2,70
WHZ = 6,9 – 7,1= -0,28 SD (Normal)
0,7
Kesan status gizi = GiziBaik

3. Riwayat Imunisasi Dasar

No JenisImunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2,3,4bulan
3. Hepatitis B 3x 0,2,3bulan
4. DPT 3x 2,3,4bulan
Kesan: Imunisasidasarlengkap

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Mengangkatkepala, tersenyum : 1 bulan
- Miring, tertawa : 2 bulan
- Tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpabantuan : 6 bulan

Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 10 Juli 2020, pukul 10.00 WIB
 Berat badan : 6,9 kg
 Panjang Badan : 60 cm
 Nadi : 114 x/menit
 Suhu : 38oC (axilla)
 Frekuensipernafasan : 30 kali/menit

KEADAAN UMUM
Anak apatis, kurang aktif, lemas, tidak kejang
Kulit : Sianosis (-), Ikterus (-), Edema (-), Tanda Perdarahan (-), Sikatriks (-)
Kepala : Mesocephale, Uub Menutup
Mata : Pupil Isokor (3mm/3mm), Reflek Cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-),
Sklera Ikterik (-), Strabismus (-), Hipertelorism (-)
Hidung : Nafas Cuping (-/-), Sekret (+/+), Deviasi Septum (-/-), Saddle Nose (-)
Mulut : Bibir Sianosis (-), Bibir Kering (+), Trismus (-), Lidah Kotor (-),
Tremor(-)
Telinga : Low Set Ear (-/-), Discharge (-/-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-), bengkak (+), kaku kuduk (-),
suspek oedem glotis (+)
THORAKS
Paru-paru :
Inspeksi : Hemithoraksdextraet sinistra simetrisdalamkeadaan statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus hemithoraks dekstra dan sinistra sama
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan wheezing (-)
,ronkhibasahhalusnyaring(+/+)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung I dan II (+) normal
Frekuensi : 100x/menit
Irama : reguler
Suara tambahan : (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Cembung
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), perut papan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

EKSTREMITAS
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik
 GENITALIA : Laki-laki, dalam batas normal

ANORECTAL: positif,dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Reflek fisiologis : (+) normal
Reflek patologis : babinski (-), chaddok (-)
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernig sign (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PemeriksaanLaboratorium:8 Juli 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,0 10,7 – 14,7 g/dL
Hematokrit 35,0 32 – 44 %
Leukosit 11,92 6,0 – 17,5 ribu/ uL
Eritrosit 4,17 (L) 3,8 – 5,2 juta/uL
Trombosit 303 229 – 553 ribu/uL
Eosinofil 0 (L) 1-5 %
Basofil 0,3 0-1%
Neutrofil 20,4 17-50%
Limfosit 30,2 20-7-%
Monosit 12,4 (H) 1-31%
MCV 69,3 73-105
MCH 29,4 21-33
MCHC 33,4 30-54
PemeriksaanRadiologiFotoThoraks (Non Kontras) (8 Juli 2020)
Interpretasi :
Cor :Bentuk dan letak normal
Pulmo :Corakanbronkovaskulermeningkat
Tampak infiltrate di perihilerkiri dan parakardialkanan
Hilustidaktebal
Diafragma dan sinus kostofrenikuskanankiritidaktampakkelainan
Kesan : Cor tidakmembesar
Gambaran Bronkopneumonia

ASSESMENT :
1. Bronkopneumoni
2. Status gizibaik

F. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

1. Bronkopneumoni
DD : -Bronkitis akut
- Bronkiolitis akut
 IPDx :S = -
O= Lab. Darah Rutin dan, Fotothoraks
 IPTx: Infus 2A1/2 8 tpm
Kebutuhanrumatan
Rumus Darrow
6,9 x 100 ml = 690 ml
Demam : (+ 1 derajat celcius ) = 12,5 % x 690 ml = 86,25 ml
Total kebutuhan cairan = 776,25 ml
776,25 x 15
=11643,75/1440 = 8 tpm
24 x 60
 Paracetamol Jika Demam. Dosisanak 10-15mg/KgBB , Syrup
( 24mg/1ml )
BB Anak = 6,9 kg
Dosis Anak = 10x6,9kg = 69 mg  70 mg
 15x6,9kg = 103,5 mg  100 mg
 AntibiotikInj Ceftriaxone 50-80 mg/kg
50 mg x 6,9 kg = 345 mg
80 mg x 6,9 kg = 552 mg  500 mg/hari 2x125 mg
 Metilprednisolone = 2x15 mg
 Triamcinolone 0,75 mg
 Nalgestan 1/5
 Cetirizine 1,5 3x1
 Vestine 60 mg

 IPMx : tanda vital (SpO2 dan RR), keadaanumum/kesadaran

 IPEx :
o Jelaskankepadakeluargabahwapenyebab paling seringdaripenyakitiniadalahbakteri dan
virus, ataukombinasikeduanya, sehinggalingkungansekitarharusdijagakebersihannya
dan awasikontakdenganpenderita yang sama
o Jelaskankepadakeluargabahwapengobatanuntukpenyakitiniadalahdenganantibiotikasel
ama 7 haritidakbolehterputusuntukmencegahterjadinyaresistensiobat

2. Status GiziBaik
DD :- Gizi Kurang
- Gizi Lebih

 IPDx: S: Kualitas dan kuantitas makanan

O: pengukuran BB dan TB
 IP Tx
Kebutuhan kalori (Laki-laki, 6 bulan, 6,9 kg)
= (61,0 x 6,9) – 51= 369,9 kkal/kgBB/hari
Yang terdiri dari :
- Karbohidrat: 60% x 369,9 = 221,94 kkal
- Lemak : 5-40% x 369,9 = 18,495 – 147,96 kkal
- Protein : 5-10% x 369,9 = 18,495 – 36,99 kkal
IP Mx
- Penimbanganberat badan secararutin dan teratur
- Pengukurantinggi badan satutahunsekali
IP Ex : - Makanteratur
- Asupanmakanan yang bergizi
- Menjagakebersihandiri dan lingkungan
- Menimbang BB secararutin
 FOLLOW- UP PASIEN
Waktu Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan Hari Ke 4 Perawatan
Tanggal 8 Juli 2020 9 Juli 2020 10 Juli 2020 11 Juli 2020
Keluhan Batuk (+), Panas (+), sesak Batukpilekberkurang, Batuk, Panas, sesak Batuk (+), Panas (-), sesak (-),
(+) Panas (-), sesak (-) berkurang kondisi membaik
KeadaanUm Lemah Lemah Lemah Lemah
um
TTV :        
Nadi 100x/mnt isi cukup 100x/mntisicukup 100x/mntisicukup 99x/mntisicukup
RR 30x/mnt 26x/mnt 24x/mnt 24x/mnt
Suhu 38C(axilla) 37C(axilla) 36,8C(axilla) 36,8C(axilla)

Assesment Bronkopneumonia Bronkopneumonia Bronkopneumonia Bronkopneumonia

Terapi  Injeksi Ceftriaxon  Injeksi Ceftriaxon  Injeksi Ceftriaxon 2  Injeksi Ceftriaxon 2
2 x 125 mg 2 x 125 mg x 125 mg x 125 mg
 Injeksi  Injeksi  Injeksi  Injeksi
Methylprednisolon Methylprednisolon Methylprednisolon Methylprednisolon
2 x 15 mg 2 x 15 mg 2 x 15 mg 2 x 15 mg
 InjeksiSanmol 75  InjeksiSanmol 75  InjeksiSanmol 75  InjeksiSanmol 75
mg k/ mg k/ mg k/ mg k/
 Triamcinolon 0,75  Triamcinolon 0,75  Triamcinolon 0,75  Triamcinolon 0,75
mg mg mg mg
 Nalhestan 1/5  Nalhestan 1/5  Nalhestan 1/5  Nalhestan 1/5
 Cetirizin 1,5  Cetirizin 1,5  Cetirizin 1,5  Cetirizin 1,5
 Vestein 60mg  Vestein 60mg  Vestein 60mg  Vestein 60mg
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Pneumonia merupakaninfeksi yang mengenaiparenkimparu.

Bronkopneumoniadisebut juga pneumonilobularis, yaituradangparu-paru yang
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda-bendaasing.
Bronkopneumoniadidefinisikansebagaiperadanganakutdariparenkimparu pada bagian
distal bronkiolus terminalis dan meliputibronkiolusrespiratorius, duktusalveolaris,
sakusalveolaris, dan alveoli.

2. Epidemiologi

Pneumonia hinggasaatinimasihtercatatsebagaimasalahkesehatanutama pada anak di

Negara berkembang. Pneumonia merupakanpenyebabutamamorbiditas dan
mortalitasanakberusiadibawah lima tahun (balita).
Diperkirakanhampirseperlimakematiananak di seluruh dunia,
lebihkurangduajutaanakbalita, meninggalsetiaptahunakibat pneumonia,
sebagianbesarterjadi di Afrika dan Asia Tenggara. Menurut survey kesehatannasional
(SKN) 2001, 27,6% angkakematianbayi dan 22,8% kematianbalita di Indonesia
disebabkan oleh penyakit system respiratori, terutama pneumonia 2.
Insidenpenyakitini pada negara berkembanghampir 30% pada anak-anak di
bawahumur 5 tahundenganresikokematian yang tinggi, sedangkan di Amerika
pneumonia menunjukkanangka 13% dariseluruhpenyakitinfeksi pada anak di
bawahumur 2 tahunInsiden pneumonia pada anak ≤ 5 tahun di negara majuadalah 2-4
kasus/100 anak/tahun, sedangkandinegaraberkembang 10-20 kasus/100 anak/tahun.
Pneumonia menyebabkanlebihdari 5 jutakematianpertahun pada
anakbalitadinegaraberkembang5.
3. Etiologi

Usia pasien merupakan peranan penting pada perbedaan dan kekhasan

pneumonia anak, terutama dalam spectrum etiologi, gambaran klinis dan strategi
pengobatan. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus
grup B dan bakteri gram negatif seperti E.colli, pseudomonas sp, atau Klebsiella sp.
Pada bayi yang lebih besar dan balita pneumoni sering disebabkan oleh Streptococcus
pneumonia, H. influenzae, Stretococcus grup A, S. aureus, sedangkan pada anak yang
lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi
Mycoplasma pneumoniae 2.
Penyebabutama virus adalah Respiratory Syncytial Virus(RSV) yang mencakup
15-40% kasusdiikuti virus influenza A dan B, parainfluenza, human metapneumovirus
dan adenovirus. Nair, et al 2010 melaporkanestimasiinsidens global pneumonia RSV
anak-balitaadalah 33.8 juta episode baru di seluruh dunia dengan 3.4 juta episode
pneumonia berat yang perlurawat-inap. Diperkirakantahun 2005 terjadikematian66.000
-199.000 anakbalitakarena pneumonia RSV, 99% di antaranyaterjadi di negara
berkembang. Data di atasmempertegaskembaliperan RSV sebagaietiologipotensial dan
signifikan pada pneumonia anak-
balitabaiksebagaipenyebabtunggalmaupunbersamadenganinfeksilain.
Daftar etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan usia yang bersumber dari
data di Negara maju dapat dilihat di tabel.
Tabel 1.Etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia dinegara maju
Usia Etiologi yang sering Etiologi yang jarang
Lahir - 20 hari Bakteri Bakteri
E.colli Bakterianaerob
Streptococcus grup B Streptococcus grup D
Listeria monocytogenes Haemophillus influenza
Streptococcus pneumonie
Virus
CMV
HMV
3 miggu – 3 bulan Bakteri Bakteri
Clamydia trachomatis Bordetella pertusis
Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenza tipe B
Virus Moraxella catharalis
Adenovirus Staphylococcus aureus
Influenza Virus
Parainfluenza 1,2,3 CMV
4 bulan – 5 tahun Bakteri Bakteri
Clamydia pneumonia Haemophillus influenza tipe B
 Mycoplasma pneumoniae Moraxella catharalis
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Virus Neisseria meningitides
Adenovirus Virus
Rinovirus Varisela Zoster
Influenza
Parainfluenza
5 tahun – remaja Bakteri Bakteri
Clamydia pneumonia Haemophillus influenza
Mycoplasma pneumoniae Legionella sp
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Virus
Adenovirus
Epstein-Barr
Rinovirus
Varisela zoster
Influenza
Parainfluenza

Sumber :opstapchuk M, Roberts DM, haddy R. community-acquired pneumonia in infants and children.
Am fam physician 2004;20:899-908

Tabel 2 Etiologi Pneumonia dilihat dari penyakit penyerta

Gejala / penyakitpenyerta Kemungkinanetiologi
Abses kulit / ekstra pulmoner S. aureus, S. group A
Otitis media, sinusitis, meningitis S. pneumoniae, H. influenzae
Epiglotitis, perkarditis H. influenzae

Faktor non-infeksi9
Terjadiakibatdisfungsimenelanataurefluks esophagus meliputi :
 Bronkopneumoniahidrokarbon :
Terjadi oleh karenaaspirasiselamamenelanmuntahatausondelambung.
zathidrokarbonsepertipelitur, minyaktanah, dan bensin.
 Bronkopneumonilipoid :
Terjadiakibatpemasuksnobat yang mengandungminyaksecara intranasal, termasukjeli
petroleum. Setiapkeadaan yang mengganggumekanismemenelansepertipalatoskizis,
 pemberianmakanandenganposisi horizontal,
ataupemaksaanpemberianmakanansepertiminyakikan pada anak yang
sedangmenangis. Keparahanpenyakittergantung pada jenisminyak yang terinhalasi.
Jenisminyakbinatang yang mengandungasam lemak tinggibersifat paling
merusakcontohnyaseperti susu dan minyakikan.
4. Klasifikasi

Pneumonia dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1. Asalinfeksi
a. Community-acquired pneumonia (CAP)
infeksiparenkimparu yang didapatkanindividu yang tidaksedangdalamperawatan
di rumahsakit paling sedikit 14 harisebelumtimbulnyagejala.
b. Hospital-acquired pneumonia (HAP)
infeksiparenkimparu yang didapatkanselamaperawatan di rumahsakit yang
terjadisetelah 48 jam perawatan (Depkes : 72 jam) ataukarenaperawatan di
rumahsakitsebelumnya, dan bukandalam stadium inkubasi.
2. Lokasi lesi di paru

c. Bronkopneumonia
d. Pneumonia lobaris
e. Pneumonia interstitialis

3. Etiologi
- Infeksi
Berdasarkanmikroorganismepenyebab :
a. Pneumonia bakteri
b. Pneumonia virus
c. Pneumonia jamur
d. Pneumonia mikoplasma
- Non infeksi
Aspirasimakanan/asamlambung/bendaasing/hidrokarbon/substansi lipoid,
reaksihipersensitivitas, drug- dan radiation-induced pneumonitis.
 4. Karakteristikpenyakit
- Pneumonia Tipikal
- Pneumonia Atipikal (mis. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis)

5. Derajatkeparahanpenyakit
Untukmengklasifikasikanberatnya pneumonia perludiperhatikanadanyatandabahaya
(danger signs), yaitu :takipnea dan tarikandinding dada bagianbawahkearahdalam
(retraksiepigastrik).
Berdasarkankeduatandaini, makaklasifikasiberatnya pneumonia pada anakbawah lima
tahun (balita) ditentukanberdasarkanusia, sebagaiberikut :
Klasifikasi Anak usia < 2 bulan Anak usia 2 bulan – 5
tahun
Pneumonia sangat berat  Hipo/hipernatremi  Kesadaran turun
 Kesadaran turun  Tidak mau minum
 Kurang mau minum  Kejang
 Kejang  Stridor
 Wheezing  Sianosis sentral
 Stridor  Gizi buruk

Pneumonia berat  Tarikan dinding dada  Tarikan dinding

dalam yang tampak dada dalam
jelas  Dapat minum
 Takipnea  Sianosis (-)

Pneumonia  Takipnue
 Tarikan dinding
dada dalam (-)

Bukan pneumonia Tarikan dinding dada dalam (-), takipnea (-)

5. Patogenesis
 Dalamkeadaansehat pada parutidakakanterjadipertumbuhanmikroorganisme,
keadaaninidisebabkan oleh adanyamekanismepertahananparu. Terdapatnyabakteri di
dalamparumerupakanketidakseimbanganantaradayatahantubuh,
sehinggamikroorganismedapatberkembangbiak dan
berakibattimbulnyainfeksipenyakit.Masuknyamikroorganismekedalamsalurannafas dan
parudapatmelaluiberbagaicara, antaralain :
1. Inhalasilangsungdariudara
2. Aspirasidaribahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring.
3. Perluasanlangsungdaritempat-tempatlain.
4. Penyebaransecarahematogen.

Mekanismedayatahantraktusrespiratoriussangatefisienuntukmencegahinfeksi yang
terdiridari :
1. Susunananatomisronggahidung.
2. Jaringanlimfoid di nasofaring.
3. Bulu getar yang meliputisebagianbesarepiteltraktusrespiratorius dan sekret lain yang
dikeluarkan oleh selepiteltersebut.
4. Refleksbatuk.
5. Refleksepiglotis yang mencegahterjadinyaaspirasisekret yang terinfeksi.
6. Drainasesistemlimfatis dan fungsimenyaringkelenjarlimfe regional.
7. Fagositosisaksilimfosit dan responimunohumoralterutamadari Ig A.
8. Sekresienzim – enzimdarisel-sel yang melapisitrakeo-bronkial yang
bekerjasebagaiantimikroba yang non spesifik.

Bilapertahanantubuhtidakkuatmakamikroorganismedapatmelaluijalannafassampa
ike alveoli yang menyebabkanradang pada dinding alveoli dan jaringansekitarnya.
Setelah itumikroorganismetiba di alveoli membentuksuatu proses peradangan yang
meliputiempat stadium, yaitu :
a. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)
Disebuthiperemia, mengacu pada responperadanganpermulaan yang berlangsung
pada daerahbaru yang terinfeksi. Hal iniditandaidenganpeningkatanalirandarah dan
permeabilitaskapiler di tempatinfeksi. Hiperemiainiterjadiakibatpelepasan
mediator-mediator peradangandarisel-sel mast setelahpengaktifanselimun dan
cederajaringan. Mediator-mediator tersebutmencakuphistamin dan prostaglandin.
Degranulasisel mast juga mengaktifkanjalurkomplemen.
Komplemenbekerjasamadenganhistamin dan prostaglandin untukmelemaskanotot
polos vaskulerparu dan peningkatanpermeabilitaskapilerparu. Hal
inimengakibatkanperpindahaneksudat plasma
kedalamruanginterstisiumsehinggaterjadipembengkakan dan edema antarkapiler
dan alveolus. Penimbunancairan di antarakapiler dan alveolus meningkatkanjarak
yang harusditempuh oleh oksigen dan karbondioksidamakaperpindahan gas
inidalamdarah paling berpengaruh dan
seringmengakibatkanpenurunansaturasioksigen hemoglobin.

b. Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebuthepatisasimerah, terjadisewaktu alveolus terisi oleh seldarahmerah, eksudat
dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu( host ) sebagaibagiandarireaksiperadangan.
Lobus yang terkenamenjadipadat oleh karenaadanyapenumpukanleukosit, eritrosit
dan cairan, sehinggawarnaparumenjadimerah dan pada perabaansepertihepar, pada
stadium iniudara alveoli tidakadaatausangat minimal
sehinggaanakakanbertambahsesak, stadium iniberlangsungsangatsingkat,
yaituselama 48 jam.

c. Stadium III (3 – 8 hari)

Disebuthepatisasikelabu yang terjadisewaktusel-
seldarahputihmengkolonisasidaerahparu yang terinfeksi. Pada saatiniendapan fibrin
terakumulasi di seluruhdaerah yang cedera dan terjadifagositosissisa-sisa sel. Pada
stadium inieritrosit di alveoli mulaidiresorbsi, lobusmasihtetappadatkarenaberisi
 fibrin dan leukosit, warnamerahmenjadipucatkelabu dan
kapilerdarahtidaklagimengalamikongesti.

d. Stadium IV (7 – 11 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadisewakturesponimun dan
peradanganmereda, sisa-sisasel fibrin dan eksudatlisis dan diabsorsi oleh
makrofagsehinggajaringankembalikestrukturnyasemula.

Gambar 1 Patofisiologi

Patofisiologi :
 Gambar 2 AlgoritmaPatofisiologibrokhopneomonia

6. Gejalaklinis
 Sebagian besargambaranklinis pneumonia pada
anakberkisarantararinganhinggasedang, sehinggadapatberobatjalansaja.
Hanyasebagiankecil yang berat, mengancamkehidupan, dan
mungkinterdapatkomplikasisehinggamemerlukanperawatandirumahsakit.
Beberapafaktor yang mempengaruhigambaranklinis pneumonia pada
anakadalahimaturitasanatomik dan imunologik, mikroorganismepenyebab yang luas,
gejalaklinis yang kadang-kadangtidakkhasterutama pada bayi,
terbatasnyapenggunaanprosedur diagnostic invasive, etiologinoninfeksi yang relative
lebihsering, dan faktorpatogenesis. Disampingitu, kelompokusia pada
anakmerupakanfaktorpenting yang menyebabkankarakteristikpenyakitberbeda-beda,
sehinggaperludipertimbangkandalamtatalaksana pneumonia.

Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anakbergantung pada

beratringannyainfeksi, tetapisecaraumumadalahsebagaiberikut :
- Gejalainfeksiumum, yaitu :demam, sakitkepala, gelisah, malaise,
penurunannafsumakan, keluhan gastrointestinal seperti : mual, muntahataudiare ;
kadang-kadangditemukangejalainfeksiekstrapulmoner.
- Gejalagangguanrespiratori, yaitu :batuk, sesaknapas, retraksi dada, takipnea,
napascupinghidung, air hunger, merintih, dan sianosis.

7. Pemeriksaanfisik

Dalampemeriksaanfisikpenderitabronkopneumoniditemukanhal-halsebagaiberikut :
- Pada nafasterdapatretraksiototepigastrik, interkostal, suprasternal, dan
pernapasancupinghidung.
- Pada palpasiditemukanvokal fremitus yang simetris.
Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkenatidakmenghilangkangetaran fremitus
selamajalannapasmasihterbuka, namunbilaterjadiperluasaninfeksiparu
(kolapsparu/atelektasis) makatransmisienergivibrasiakanberkurang.
- Pada perkusitidakterdapatkelainan
- Pada auskultasiditemukancracklessedangnyaring.
 Cracklesadalahbunyi non musikal, tidakkontinyu, interupsipendek dan
berulangdenganspektrumfrekuensiantara 200-2000 Hz. Bisa
bernadatinggiataupunrendah (tergantungtinggirendahnyafrekuensi yang
mendominasi), kerasataulemah (tergantungdariamplitudoosilasi) jarangataubanyak
(tergantungjumlahcrackles individual) halusataukasar
(tergantungdarimekanismeterjadinya). Cracklesdihasilkan oleh gelembung-
gelembungudara yang melaluisekretjalannapas/jalannapaskecil yang tiba-
tibaterbuka.
Berdasarkanlokasilesi di paru :
bronkopneumonia Interstitial Pneumonia lobaris
- Lobularis - Interstitial - Segmental/lobus

- Ronkiselaluterdengar - Pendatarandiafragma - Konsolidasi

dan hiperinflasi
- Dullness (-) - Ronki (+)
- Ronki ±, wheezing + saatkongestif dan
resolusi
- Dullness (-)
- Dullness (+) di
lobus yang
terkena

8. Pemeriksaanpenunjang

Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung
leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus
leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit
predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang
predominan. Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan
LED.Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut
dapat terjadi asidosis respiratorik. Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau
darah bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan 1,6.
 Pemeriksaanradiologi
Fotorontgentoraks pada pneumonia ringantidakrutindilakukan,
hanyadirekomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat. Kelainanfotorontgentoraks
pada pneumonia tidakselaluberhubungandengangambaranklinis. Umumnyapemeriksaan
yang diperlukanuntukmenunjang diagnosis pneumonia hanyalahpemeriksaanposisi AP.
Lynch dkkmendapatkanbahwatambahanposisi lateral pada
fotorontgentorakstidakmeningkatkansensitivitas dan spesifisitaspenegakkan diagnosis.

Gambar 2 Ro. infiltratalveoler di lobuskananbawahec. S pneumoniae

Secara umum gambaran foto toraksterdiridari:
- Infiltratinterstisial, ditandaidenganpeningkatancorakanbronkovaskular,
peribronchialcuffingdan hiperaerasi
- Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolidasi
dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris atau terlihat sebagai
lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu
tegas dan menyerupai lesi tumor paru disebut sebagai round pneumonia
- Bronkopneumonia ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru berupa
bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru disertai dengan
peningkatan corakan peribronkial

Gambaran foto rontgen toraks dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologi.

Penebalan peribronkial, infiltrat interstitial merata dan hiperinflasi cenderung terlihat
 pada pneumonia virus. Infiltrat alveolar berupa konsolidasi segmen atau lobar,
bronkopneumonia dan air bronchogram sangat mungkin disebabkan oleh bakteri 2.
C-Reactive Protein (CRP)
Secara klinis CRP digunakansebagaialatdiagnostikuntukmembedakan antara faktorinfeksi
dan noninfeksi, infeksi virus dan bakteri, atauinfeksibakterisuperfisialis dan profunda.
Kadar CRP biasanyalebihrendah pada infeksi virus dan
infeksibakterisuperfisialisdaripadainfeksibakteri profunda. CRP
kadangdigunakanuntukevaluasiresponsterhadapterapiantibiotik2.

PemeriksaanMikrobiologis
Pemeriksaanmikrobiologikuntuk diagnosis pneumoniaanaktidakrutindilakukankecuali
pada pneumoniaberat yang dirawat di RS. Untukpemeriksaanmikrobiologik,
spesimendapatberasaldariusaptenggorok, sekretnasofaring, bilasanbronkus, darah, pungsi
pleura, atauaspirasi paru2,5.

9. Diagnosis

Dari anamnesadidapatkangejalanonrespiratorik dan gejalarespiratorik. Dasar diagnosis

tergantungumur, beratnyapenyakit dan jenisorganismepenyebab. Pada bayi/anakkecil
(balita) pemeriksaanauskultasiseringtidakjelas, makanafascepat dan
retraksi/tarikandinding dada bagianbawahkedalamdipakaisebagai parameter.
Kriterianafascepat, yaitu :

 Umur< 2 bl : ≥ 60x/menit
 2 bl-< 12 bl : ≥ 50x/menit
 12 bl-5 th : ≥ 40x/menit
 ≥ 5 tahun : ≥ 30x/menit

Klasifikasi Nafascepat retraksi

< 2 bl Pneumonia berat + +
Bukan Pneumonia - -
 2 bl-5 th Pneumonia berat + +
Pneumonia + -
Bukan Pneumonia - -

Dapat juga dipakaikriteria paling sedikit 3 dari 5 gejala/tandaberikut

- Sesaknafasdisertaipernafasancupinghidung dan tarikandinding dada
- Panas badan
- Ronkibasahsedangnyaring pada bronkopneumoniaatausuarapernafasanbronkial
(pada daerah yang denganperkusibernadapekak) pada pneumonia lobaris
- Fototoraksmenunjukkanadanyainfiltratberupabercak-bercak (bronko)
difusmerata (lober) pada satuataubeberapalobus
- Leukositosis Pada infeksi virus tidakmelebihi 20.000/mm 3
denganlimfositpredominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofildominan.

Kadar leukositberdasarkanumur:
o Anak umur 1 bulan : 5000 – 19500
o Anak umur 1-3 tahun : 6000 – 17500
o Anak umur 4-7 tahun : 5500 – 15500
o Anak umur 8-13 tahun : 4500 - 13500
Pedoman diagnose dan tatalaksana yang lebihsederhanamenurut WHO.
Berdasarkanpedomantersebutbronkopneumonidibedakanberdasarkan :
- Bronkopneumoniasangatberat :

Bilaterjadisianosissentral dan anaktidaksanggupminum, makaanakharusdirawat

di rumahsakit dan diberiantibiotika.
- Bronkopneumoniaberat :

Bila di jumpaiadanyaretraksi, tanpasianosis dan masihsanggupminum,

makaanakharusdirawat di rumahsakit dan d beri antibiotic.

10. Diagnosis banding

Diagnosis banding anak yang datangdengankeluhanbatuk dan ataukesulitanbernafas

 diagnosis Gejalaklinis yang ditemukan
Bronkiolitis - episode pertama wheezing pada anakumur< 2 tahun
- hiperinflasidinding dada
- ekspirasimemanjang
- gejala pada pneumonia juga
dapatdijumpaikurangatautidakadarespondenganbronkod
ilator
Tuberculosi - riwayatkontakpositifdenganpasien TB dewasa
s (TB) - uji tuberculin positif (≥10 mm, pada
keadaanimunosupresi ≥ 5 mm)
- pertumbuhanburuk/kurusatauberat badan menurun
- demam (≥ 2 minggu) tanpasebaba yang jelas
- batukkronis (≥ 3 minggu)
pembengkakankelenjarlimfeleher, aksila, inguinal yang
spesifik. Pembengkakantulang/sendipunggung,
panggul, lutut, falang.
Asma - riwayat wheezing berulang,
kadangtidakberhubungandenganbatuk dan pilek
- hiperinflasidinding dada
- ekspirasimemanjang
beresponbaikterhadapbronkodilator

11. Penatalaksanaan

- Sebelummemberikanobatditentukandahulu :Beratringannyapenyakit,
riwayatpengobatansebelumnya dan responsterhadappengobatantersebut,
adanyapenyakit yang mendasarinya

- Antibiotikawal (dalam 24-72 jam pertama) :

a. Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) :

 ampicillin + aminoglikosid (gentamisin)
 amoksisillin-asamklavulanat
  amoksisillin + aminoglikosid
 sefalosporingenerasi ke-3

b. Bayi dan anakusiaprasekolah (2 bl-5 thn)

 beta laktamamoksisillin
 amoksisillin-amoksisillinklavulanat
 golongansefalosporin
 kotrimoksazol
 makrolid (eritromisin)

c. Anak usiasekolah (> 5 thn)

 amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)
 tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun)

Karena dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error)
maka harus dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap 24 jam
sekali sampai hari ketiga. Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan
perbaikan yang nyata dalam 24-72 jam  ganti dengan antibiotik lain yang lebih
tepat sesuai dengan kuman penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan
dulu ada tidaknya penyulit seperti empyema, abses paru yang menyebabkan
seolah-olah antibiotik tidak efektif)
- Penderitaimunodefisiensiatauditemukanpenyakit lain yang mendasari → ampisilin +
aminoglikosida (gentamisin), Hipersensitifdenganpenisilin/ampisilin :Eritromisin,
sefalosporin (5-16% adareaksisilang) ataulinkomisin/klindamisin

- Antibiotikselanjutnyaditentukanatasdasarpemantauanketatterhadapresponsklinisdalam
24-72 jam pengobatanantibiotikawalKalaupenyakitmenunjukkanperbaikan →
antibiotikditeruskansampaidengan 3 hariklinisbaik (Pneumokokusbiasanyacukup 5-7
hari, bayi< 2 bl biasanya 10-14 hari)
Kalaupenyakitbertambahberatatautidakmenunjukkanperbaikan yang nyatadalam 72 jam
→ antibiotikawaldihentikan dan digantidenganantibiotik lain yang lebihtepat
 (sebelumnyaperludiyakinkandulutidakadanyapenyulitsepertiempiema, abses, dll, yang
menyebabkanseolah-olahantibiotiktidakefektif).

 Antibiotikpenggantibergantung pada kumanpenyebab

 Pneumokokus : 3-16% sudahresistendenganpenisilinDigantidengansefuroksim,
sefotaksim, linkomisinatauvankomisin
 H. influenzae :Digantidengansefuroksim, sefazolin, sefotaksim, eritromisin,
linkomisinatauklindamisin
 S. aureus :Digantidengankloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin, sefazolin,
klindamisinataulinkomisin
 Batang Gram (-) :Aminoglikosida (gentamisin, amikasin, dll)
 Mikoplasma :Eritomisin, tetrasiklin (untukanak> 8 th)

- Simtomatik (untukpanas badan dan batuk) Sebaiknyatidakdiberikanterutama pada 72 jam

pertama, karenadapatmengacaukaninterpretasireaksiterhadapantibiotikawal
- Suportif O2 lembab 40% melaluikateterhidungdiberikansampaisesaknafashilang (analisis

gas sampaidenganPaO2 ≥ 60 Torr)

- Cairan, nutrisi dan kalori yang memadai :Melalui oral, intragastrik, atauinfus.
Jeniscairaninfusdisesuaikandengankeseimbanganelektrolit. Bilaelektrolit normal
berikanlarutan 1:4 (1 bagian NaCl fisiologis + 3 bagiandekstrosa 5%), Asidosis (pH <
7,30) diatasidenganbikarbonati.v.Dosisawal : 0,5 x 0,3 x defisitbasa x BB (kg) → mEq,
Dosisselanjutnyatergantunghasilpemeriksaan pH dan kelebihanbasa (base excess ) 4-6
jam setelahdosisawal. Apabila pH dan kelebihanbasatidakdapatdiperiksa,
berikanbikarbonati.v. = 0,5 x 2-3 mEq x BB (kg) sebagaidosisawal,
dosisselanjutnyatergantunggambaranklinis 6 jam setelahdosisawal

- Fisioterapi

Tabel 3. DosisHarianAntibiotikuntuk Pneumonia

OBAT CARA DOSIS FREK. (jam) INDIKASI
PEMBERIAN
Gol. PENISILIN i.v., i.m. 100-200 4-6 Pneumonia beratdisebabkan
Ampisilin p.o. 40-160 6 Gram (+), Gram (-)
Amoksisilin p.o. 25-100 8 ;Bakterianaerob
Tikarsilin i.v., i.m. 300-600 4-6 Fibrosis kistik
(kombinasidenganaminoglikosi
da)
Azlosilin i.v. 300-600 4 Sama dengantikarsilin
Neonatus<7 hr 50-150 12
Neonatus>7 hr 200 4-8
Mezlosilin i.v. 300 4 Sama dengantikarsilin
Neonatus>2.000 g 75 6-12
Neonatus<2.000 g 75 8-12
Piperasilin i.v. 300 4 Sama dengantikarsilin
Oksasilin i.v. 150 4-6 Pneumonia, absesparu,
Kloksasilin i.v. 50-100 4-6 empiema, trakeitis yang
Dikloksasilin i.v. 25-80 4-6 disebabkan oleh S. aureus
GOL. SEFALOSPORIN
Sefalotin i.v. 75-150 6 Pneumonia oleh S. aureus
(bilaalergipenisilin)
Sefuroksim i.v. 100-150 6-8 Terapiawalinfeksi oleh
Sefotaksim i.v. 50-200 6 patogen Gram (-) :
Seftriakson i.v., i.m. 50-100 12-24 K. pneumoniae, E. coli
Seftazidim i.v. 100-150 8 Diduga Pseudomonas
aeruginosa

GOL. AMINOGLIKOSIDA
Gentamisin i.v., i.m. 5 8 Terapiinisialuntuk Pneumonia
Tobramisin i.v., i.m. 8-10 8 dan absesparukarenabakteri
Gram (-)
Amikasin i.v., i.m. 15-20 6-8 Patogen Gram (-)
resistendengangentamisin dan
tobramisin
Netilmisin i.v. 4-6 12 Gram (-) yang
resistenterhadapgentamisin
GOL. p.o. 30-50 6 M. pneumoniae, B. pertussis, C.
MAKROLID i.v. (infuslambat) 40-70 6 diphtheriae, C. trachomatis,
Eritromisin Legionella pneumophila
Roksitromisin p.o. 5-8 12
KLINDAMISIN i.v. 15-40 6 S. aureus, Streptokokus,
p.o. 10-30 6 Pneumokokus yang
alergipenisilin dan
efalosporinAbsesparukarenabak
 terianaerob

KLORAMFENIK i.v. 75-100 6 Epiglotitis, absesparu,

OL pneumonia

Indikasi rawat
Kriteria rawat inap, yaitu :

Pada bayi
 saturasi oksigen ≤ 92 %, sianosis
 frekuensi napas > 60 x/menit
 distress pernapasan, apneu intermitten, atau grunting
 tidak mau minum / menetek
 keluarga tidak bisa merawat dirumah

Pada anak
 saturasi oksigen ≤ 92 %, sianosis
 frekuensi napas ≥ 50 x/menit
 distress pernapasan
 grunting
 terdapat tanda dehidrasi
 keluarga tidak bisa merawat dirumah

Kriteria pulang:
 Gejala dan tanda pneumonia menghilang
 Asupan peroral adekuat
 Pemberian antibiotik dapat diteruskan dirumah (peroral)
 Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol
 Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan dirumah

12. Komplikasi
 Komplikasidari bronchopneumonia adalah :
 Atelektasisadalahpengembanganparu-paru yang
tidaksempurnaataukolapsparumerupakanakibatkurangnyamobilisasiataurefleksbatukh
ilang.
 Empiemaadalahsuatukeadaandimanaterkumpulnyananahdalamrongga pleura terdapat
di satutempatatauseluruhrongga pleura.
 Absesparuadalahpengumpulan pus dalamjaringanparu yang meradang.
 Infeksisitemik
- Endokarditisyaituperadangan pada setiapkatupendokardial.
- Meningitis yaituinfeksi yang menyerangselaputotak.

13. Prognosis

Sembuh total, mortalitaskurangdari 1 %, mortalitasbisalebihtinggididapatkan pada

anak-anakdengankeadaanmalnutrisienergi-protein dan datangterlambatuntukpengobatan.
Interaksisinergisantaramalnutrisi dan infeksisudah lama diketahui.
Infeksiberatdapatmemperjelekkeadaanmelaluiasupanmakanan dan
peningkatanhilangnyazat-zatgiziesensialtubuh.
Sebaliknyamalnutrisiringanmemberikanpengaruhnegatif pada
dayatahantubuhterhadapinfeksi. Kedua-duanyabekerjasinergis, makamalnutrisibersama-
samadenganinfeksimemberidampaknegatif yang lebihbesardibandingkandengandampak
oleh faktorinfeksi dan malnutrisiapabilaberdirisendiri6.

14. Pencegahan

Penyakitbronkopneumoniadapatdicegahdenganmenghindarikontakdenganpenderitaatau
mengobatisecaradinipenyakit-penyakit yang
dapatmenyebabkanterjadinyabronkopneumoniaini.
Selainituhal-hal yang
dapatdilakukanadalahdenganmeningkatkandayatahantubuhkaitaterhadapberbagaipenyaki
tsalurannafasseperticarahidupsehat, makanmakananbergizi dan teratur,
 menjagakebersihan ,beristirahat yang cukup, rajinberolahragadll.Melakukanvaksinasi
juga diharapkandapatmengurangikemungkinanterinfeksiantara lain.
 Vaksinasipneumokokus
Dapatdiberikan pada umur 2,4,6, 12-15 bulan. Pada umur 17-12 bulandiberikan 2
kali dengan interval 2 bulan ; pada usia> 1 tahun di berikan 1 kali,
namunkeduanyaperludosisulangan 1 kali pada usia 12 bulanatau minimal 2
bulansetelahdosisterakhir. Pada anakumur di atas 2 tahun PCV diberikancukup 1
kali.
 VaksinasiH.Influenzae
Diberikan pada usia 2, 4, 6, dan 15-18 bulan
 Vaksinasivarisela
Yang di anjurkan pada anakdengandayatahantubuhrendahdapatdiberikansetelahumur
12bulan, terbaik pada umursebelummasuksekolahdasar. Biladiberikan pada umur>
12 tahun, perlu 2 dosisdengan interval minimal 4 minggu
 Vaksinasi influenza
Diberiikan pada umur> 6 bulansetiaptahun. Untukimunisasi primer anak 6 bulan - <
9 tahun di berikan 2 kali dengan interval minimal 4 minggu.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Garna, herry, dkk. 2005. Pedoman diagnosis dan terapi. Bandung : UNPAD
2. Hegar, badriul. 2010. Pedomanpelayananmedis. Jakarta : IDAI.
3. Latief, abdul, dkk. 2009. Pelayanankesehetananak di rumahsakitstandar WHO. Jakarta
:Depkes
4. Price, Sylvia Anderson.1994. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes.
Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC
5. Smeltzer, Suzanne C.2000. Buku Ajar KeperawatanMedikalBedah,VolumeI.Jakarta : EGC
6. Sastroasmoro, sudigdo, dkk. 2007. Panduan pelayananmedis dept. IKA. Jakarta : RSCM
7. Rahajoe, Nastini.N.2008.Buku Ajar Respirologi,Edisi 1.Jakarta : IDAI
8. Nelson .2000.Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15,Volume 2.Jakarta :EGC.