CASE BASED

DISCUSSION
Rike Iman Wicaksono/ 012085766
Supervisor :
dr. Tri Ferry Rachmatulloh, Sp.PD,

Ilmu Penyakit Dalam

Universitas Islam Sultan Agung
2019
O Nama pasien : Ny. M
O No. RM : 138385X
O Usia : 66 tahun 8 bulan
O Jenis Kelamin : Perempuan
O Agama : islam
O Alamat : Ngetuk Rt 8 Rw 1 Tanggungharjo Grobogan
O Pekerjaan : Petani
O Ruang : Baitul Izzah 1
O Tanggal Masuk : 06 Juli 2019
O Status Pasien : BPJS NPBI

2
3
4
 • pasien datang ke IGD Sabtu Tgl 06 Juli
2019 RSISA dengan keluhan BAK disertai darah
Keluhan Utama Serta Demam dan Lemas dirasakan sejak 2 hari
yang lalu sehingga pasien sempat mengalami
pingsan. Selain itu pasien juga mengeluhkan
nafsu makan menurun, mual dan muntah saat
B hendak makan, serta nyeri bagian uluhati. Pasien
juga menceritakan, Jarang buang air kecil,
keluhan sulit BAB (-).

5
6
Keluhan utama : Nyeri pinggang kiri
Lokasi : Pinggang kiri
Onset : 2 bulan SMRS
Kualitas dan kuantitas: terus menerus dan bertambah berat
(colic,visceral)
Kronologi : pasien setiap hari mengkonsumsi air sumur sejak
usia muda, awal nyeri tidak mengganggu aktivitas sehari-hari,
dalam 2 bulan terakhir setiap hari nyeri bertambah.
Sebelumnya pasien periksa ke puskesmas di sarankan minum
air lebih banyak dan di berikan obat anti nyeri.
Faktor modifikasi : -
Keluhan lain : mual

7
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial-
Dahulu Keluarga Ekonomi

• Hipertensi (-)
• Alkohol (-)
• merokok (-) • Hospital cost
• Allergy (-) certified by
• Asthma (-)
• “BPJS-NPBI”

8
 Awareness : Compos Mentis
Vital Sign :
TekananDarah : 144/83mmHg
Frekuensi : 100x/minutes
Pernapasan : 28x/minutes
Suhu : 38,2o C
BMI
BB : 46 kg
TB : 150 cm
BMI : 20,4 (normoweight)

Interpretasi:
Hipertensi stage I

9
Umum : Pasien terlihat lemas
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).
Kepala : mesocephal
Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-), matakabur (-)
Mulut : sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (+), mukosahiperemis (-), l, lidahkotor (-),
Tenggorokan: nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-), tidakbisamenelan (-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesarankelenjar limfe (-)
Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)
Sistem GI : mual (+), muntah (-), BAB (+), BAK (+)
Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)

10
 INSPEKSI

Ictus cordis tak terlihat

PALPASI

Ictus cordisteraba di ICS VI Linea Axilaris Anterior Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Thoraks Redup : ICS II lineasternalis sinistra
Batas atas jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kanan jantung : ICS VI lineaaxilaris anterior sinistra
Interpretasi : DBN Kiri jantung

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising : tidak ada
11
 INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
peristaltic (+) Normal

PERKUSI
Abdominal timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 8
cm, liver span sinistra 5 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+)
timpani
Interpretasi : nyeri
tekan epigastrium
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-)Massa (-),  Nyeri tekan (+) epigastrium, tidak
defence muscular (-) teraba pembesaran hepar, permukaan
rata, tepi rata, lien tidak teraba

12
 EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Ekstremitas

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

INTERPRETASI : DBN
Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

13
 Pemeriksaan
Laboratorium

Interpretation
Leokositosis
Cratinin darah tinggi
Uric Acid tinggi
Ureum tinggi
Proteinuria
Benda Keton tinggi
Hiper Bilirubin

14
EKG

15
 ECG INTERPRETATION

 Interpretasi:
 Rytme : sinus
 Regularitas : regular
 Frekuensi : 100
 Axis : NAD
 Zona Transisi: V4
 Gelombang p: DBN
 Interval PR : DBN
 Komplek QRS: DBN
 Gelombang Q: DBN
 Segmen ST : DBN
 Gelombang T: DBN
16
 ABNORMALITAS DATA
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN
PENUNJANG

⊡Td : 148/84mmHg (HT stage 1) LAB:

⊡Lemas, pingsan ⊡Suhu 38,2 C ⊡Leukosit 14,45 ribu/uL (H)
⊡Lemas ⊡Trombosit 33 ribu/uL (L)
⊡Nafsu makan berkurang
⊡Nyeri ulu hati ⊡Kalcium 79 mg/dl (L)
⊡Mual, Muantah Susah
⊡Ureum 229 mg/dl (H)
buang air kecil ⊡Creatinin 2.10 mg/dl (H)
⊡ Pusing ⊡Natrium 134.4 mmol/L (L)
⊡Uric Acid 17.4 mg/dl (H)
⊡Protein 300 (H)
⊡Benda Keton 5 (H)

17
 DIABETES MELITUS TIPE 2

 SUBYEKTIF:
POLI URI, POLI DIPSI, poli
fagi, riwayat DM + 4 th lalu

 OBYEKTIF:

PEMERIKSAAN FISIK :
• HBa1c
• Hiperglikemia (GDS = 184 MG/DL )

18
Assesment DM Tipe 2
Assesment :
Komplikasi akut
Hiperglikemia Monitoring
Keadaan umum dan Tanda-tanda vital
Hipoglikemia Monitoring GD 1, GD II, GDS , LDL, HDL, TG, HbA1c
Komplikasi kronis Kimia darah
Makroangiopati Monitoring berat badan
Edukasi
Mikroangiopati Mengikuti pola makan sehat (3 J)
Nefropati Meningkatkan kegiatan jasmani
Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadan
diabetikum khusus secara aman dan teratur.
Cerebrovaskular Melakukan pemantauan Glukosa Darah Mandir (PDGM)
disease
IP Education
IP Dx:
-Menjelaskan tentang penyakit DM,
Tes gula darah ( GD puasa,
komplikasi, dan rencana pengobatan
GD2PP, GDS), HbA1c - Menjelaskan teknik cara penyuntikan
Terapi insulin
Insulin Humalog 3 x - Menjelaskan tanda, gejala, dan cara
12 unit pertolongan pertama saat terjadi
Metformin 500 mg hipoglikemi
3x1
 Tension headache
Hipertensi grade 1
Assesment -
Assessment : komplikasi : Retinopati, LVH, Stroke
Initial Plan of Diagnosis: -
Kegawatan : krisis hipertensi
Initial Plan of Therapy
IP Diagnosis : Funduskopi
Paracetamol 3x 500mg
IP Terapi : Non farmakologi : makanan rendah
Initial Plan of Monitoring
garam, diit rendah lemak tinggi serat, mengurangi
Monitoring gejala, Vital sign
stress
Initial Plan of Education
Farmakologi : Captopril 3 x 12,5 mg
Istirahat cukup dan kurangi aktifitas fisik
IP Monitoring : vital sign, keadaan umum
berlebihan.
IP Edukasi : diit rendah garam, perbanyak
Kurangi stress dan kecemasan
konsumsi sayur dan buah, mengurangi stress
 gastritis
Assesment: GERD, Dispepsia, gastroenteritis

Initial Plan of Diagnosis: USG abdomen

Initial Plan of Therapy

Sucralfat 3x1C
Lansoprazole 30 mg 2x1

Initial Plan of Monitoring

Monitoring gejala, Vital sign

Initial Plan of Education

Istirahat cukup dan kurangi aktifitas fisik berlebihan.
Kurangi makan makanan yang merangsang lambung
Makan tepat waktu
ALHAMDULILLAH

22