Laporan Kasus "Pertusis "

Andi Chaerunnisa
111 2018 2025
 
PEMBIMBING
dr. H. Salahuddin Andi Palloge, M.PH

DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
  IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 13 Mei 2015
Suku Bangsa: Indonesia
Umur : 3 tahun 6 bulan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Jl. Pemuda
Tanggal : 22 November 2018
 ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan orang tua pasien
Tanggal :22 November 2018, 09.00 WIB
 
Keluhan Utama:
Batuk berdahak lebih dari 2 minggu
 
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli anak RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
dengan keluhan batuk berdahak yang sulit di keluarkan lebih dari
2 minggu SMRS. dan jika sudah batuk, lama untuk berhentinya.
Dalam sehari pasien batuk > 10 kali, dengan lama batuknya bisa
mencapai 3 menit.
 ANAMNESIS
Ketika batuk muka pasien sampai berwarna kemerahan disertai
dengan keluarnya air mata, kadang-kadang pasien menjulurkan
lidah. Batuk lebih meningkat dimalam hari dibandingkan dengan
siang hari, sehingga mengganggu aktivitas tidur pasien. Batuk
terdengar seperti menggonggong, dan batuk lebih sering dirasakan
pada malam hari. Batuk yang dialami berupa batuk berdahak,
dengan dahak sulit dikeluarkan, dahak keluar saat penderita
muntah dan dahak tidak disertai darah.
Dahak kadang-kadang keluar pada saat batuk yang keras dan
panjang, dahak yang keluar warna putih. Pada akhir serangan
batuk pasien menarik napas dengan cepat dan dalam sehingga
terdengar bunyi melengking dan diakhiri dengan muntah kadang-
kadang berupa lendir atau makanan.
 ANAMNESIS
Batuk yang dialami oleh pasien awalnya ringan, tetapi lama kelamaan batuk
menetap dan terus menerus. Pasien menjadi rewel dan gelisah, Saat pasien
menangis, maka batuk akan bertambah hebat. Ibu pasien mengatakan kadang-
kadang timbul demam yang tidak terlalu tinggi, siang sama dengan malam, panas
tidak disertai dengan kejang dan penurunan kesadaran, nyeri telinga dan keluar
sekret dari telinga disangkal, mimisan dan bintik-bintik merah di badan disangkal.

Pasien juga mengalami sesak nafas, sesak dirasakan sejak 1 minggu yang lalu,
keluhan sesak didahului oleh batuk. Sesak tidak disertai bunyi “ngik”. Sesak tidak
dipengaruhi debu maupun udara. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktifitas,
keluhan sesak napas juga tidak disertai dengan adanya bengkak pada kedua
kelopak mata atau kedua tunggai serta kebiruan pada ujung-ujung jari dan sekitar
mulut. Penderita masih dapat tertidur dengan 1 bantal.
 ANAMNESIS
Sejak sakit, nafsu makan pada penderita berkurang, disertai dengan
penurunan berat badan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sebelumnya
pasien sudah pernah berobat di Puskesmas, diberikan obat sirup 2 macam
dan obat racikan, ibu lupa nama obatnya, namun keluhan tetap tidak
membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- alergi disangkal
- asma disangkal
- sakit jantung disangkal
- radang paru disangkal
- tuberkulosis disangkal
Kesan : Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, pasien
tidak pernah dirawat di rumah sakit
 Riwayat
• Riwayat Penyakit Keluarga
Sakit seperti ini di keluarga disangkal
Riwayat TB Paru dalam keluarga disangkal
Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal
Riwayat Asma dalam keluarga disangkal
• Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur
Tempat perawatan : Rumah Sakit
Penyakit kehamilan : Tidak ada
 Riwayat
• Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : 39-40 minggu

• Keadaan bayi
Berat badan lahir : 2,9gram
Panjang badan lahir : Tidak diketahui
Lingkar kepala : Tidak diketahui
Langsung menangis : Langsung menangis kuat
Pucat/Biru/Kuning/Kejang : Tidak diketahui
Nilai APGAR : Tidak diketahui
Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB-SMK)

 Riwayat
• Riwayat Psikososial

Penderita tinggal bersama dengan keluarga besar yang berjumlah 7 orang yang
terdiri dari kakek, nenek, ayah, ibu dan 2 orang kakak penderita yang tinggal dalam 1
rumah. Jumlah ventilasi di dalam rumah cukup, dan juga terdapat sinar matahari yang
dapat masuk melalui jendela rumah.
Didalam rumah terdapat anggota keluarga yang merokok, diantaranya ayah dan
kakek penderita. Ibu penderita mengatakan ada kontak penderita dengan asap rokok,
ketika ayah merokok. Ibu dan nenek penderita memiliki 2 jenis kompor, diantaranya
kompor gas dan konpor yang menggunakan bahan bakar kayu bakar, kompor yang
menggunakan kayu bakar jarang digunakan oleh ibu penderita.

Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik

Riwayat Nutrisi dan Perkembang

• Riwayat Tumbuh Kembang :

Motorik Kasar : Pasien mulai bisa tengkurap pada umur 4
bulan, belajar duduk umur 7 bulan, merangkak umur 8 bulan,
berjalan umur 13 bulan.

Motorik Halus : Meraih mainan usia 6 bulan

Bahasa : Mengoceh usia 8 bulan
Sosial : Mudah beradaptasi dengan orang baru

Kesan: Perkembangan sesuai usia.

Riwayat Nutrisi dan Perkembang
• Riwayat Makanan :
Saat usia 0 – 6 bulan anak diberi ASI ekslusif
Saat usia 6 bulan anak sudah mulai diberi makanan pendamping ASI berupa
bubur nasi saring yang dibuat orang tua penderita
frekuensi 4 kali dalam sehari, mulai makan nasi tim saring sejak usia 8 bulan.
Saat ini pasien makan nasi dengan sayur dan terkadang lauk pauk seperti telur
saja. Sampai sekarang nafsu makan penderita cukup baik, makan tidak teratur
kadang 2 atau 3 x sehari dan tidak habis.
Kesan: Kualitas dan kuantitas kurang.

• Riwayat Imunisasi
• Riwayat Alergi :
Penderita hanya memiliki 1 kali
Alergi susu disangkal
riwayat imunisasi heptatitis B saat
Alergi makanan disangkal
bayi dan 1 kali riwayat imunisasi
Alergi obat disangkal
BCG saat usia 1 bulan, selanjutnya
Alergi debu disangkal
penderita tidak melakukan
Alergen lain disangkal
imunisasi.
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tanggal : 23 November 2018 jam 09.00
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5
Tekanan darah : tidak diukur
Nadi : 122 kali/menit, kuat angkat, reguler
Suhu : 37.9 °C
Pernapasan (frekuensi dan tipe): 30 kali/menit, teratur, reguler,
SpO2 : 98% tanpa O2

Antropometri
Panjang badan : 90 cm
Berat badan : 12,5 Kg
Status Gizi :
BB/ U : Z score antara < -1dan <-2 SD(WHO 2006)
TB/U : Z score < -1 dan <-2 SD(WHO 2006)
Kesan: status gizi baik ( tabel antropometri, WHO 2006)
 PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala
Bentuk: Normocephal,
Wajah : Wajah seperti orang tua (-), dismorfik (-) Rambut & kulit kepala: Warna hitam,
mengkilat, tidak mudah rontok.

Mata: Bentuk normal, pupil isokor +/+, kelopak mata tidak cekung, perdarahan
subkonjungtiva dan sklera (+/-), sklera tidak ikterik, tidak ada sekret.

Telinga : Normotia, liang telinga lapang

Hidung :Normosepta, deviasi septum tidak ada, sekret -/-, NCH (-)
Mulut : Bibir kering (+), sianosis (-), stomatitis (-)
 PEMERIKSAAN SISTEMATIK
Leher : Trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-)
Thoraks
1. Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
intercostal ringan (+), pernafasan abdominotorakal
Palpasi : Fremitus baik simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler paru kiri kanan, rhonki +/+, wheezing +/+

2. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula kiri.
Perkusi : Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri jantung di ICS IV, linea midclavicula kiri.
Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN SISTEMATIK
• Abdomen
Inspeksi : Rata
Palpasi : Distensi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembalicepat
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Ekstremitas
Ekstremitas superior :Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik
Ekstremitas inferior: Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik
Tulang belakang : Tidak tampak kelainan tulang belakang
Anus dan Rektum : Tidak ditemukan iritasi
Genitalia : laki-laki
Kulit :Kulit tampak licin, tidak ada kelainan
 
 Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 13,2 g/dl 12.0 – 17.4
Leukosit 18.400/ul 5 – 10
Eosinofil 0.4 % 0.00– 4.00
Basofil 1.5 % 0.00 – 2.00
Netrofil 38.0 % 55.00 – 80.00
Limfosit 52.4 % 22.00 – 44.00
Monosit 7.7 % 0.00 – 7.00
Trombosit 409.000/ul 150 – 400
Eritrosit 4.690.000/ul 4.00 – 5.50
Clothing time 8’ 00” 4-10 menit
Bleeding time 1’ 30” 1-3 menit
LED I : 16 mm L : 0-10 mm
II : 50 mm P : 0-50 mm
 Pemeriksaan Anjuran :

- foto thoraks
- Isolasi Bordetella pertusis dari sekret nasofaring
- Tes serologi

Perhitungan Absolute Neutrofil Count ( ANC ) = Leukosit x neutrofil x 10

= 18,4 x 38 x 10
= 6.992 /mikroliter

“Interpretasi hasil : infeksi sekunder bakteri”

 RESUME
Seorang anak laki-laki berumur 3 tahun 6 bulan dirawat di ruang
Anggrek, RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo sejak tanggal 22
November 2018 dengan keluhan utama batuk lebih dari 2 minggu.
Dari anamnesis pasien dibawa ke poli anak RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo karena batuk terus menerus lebih dari 2 minggu, sudah
berobat di puskemas namun tidak ada perbaikan. Batuk juga disertai sesak
nafas, batuk lebih sering pada malam hari, berbunyi melengking, wajah
kemerahan saat batuk, mata berair, setelah batuk disertai muntah, batuk
meningkat saat pasien menangis. Timbul demam kadang-kadang yang
tidak terlalu tinggi Nafsu makan berkurang disertai penurunan berat badan.
Riwayat imunisasi tidak lengkap, tidak pernah mendapatkan imunisasi
DPT. Anak diberi ASI eksklusif sampai usia 6 bulan.
 RESUME

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital, suhu afebris ( suhu = 36,7 C),
takipneu ( Respiratory rate = 30x/m), saturasi oksigen 98%. Status antopometri
berat badan 12,5 kg, panjang badan 90 cm, status gizi baik dari pemeriksaan
general terdapat perdarahan subkonjungtiva mata kanan, wajah kemerahan, dan
retraksi interkostal ringan, rhonki dan wheezing di kedua lapang paru.
Dari pemeriksaan penunjang pada tanggal 22/11/2018 didapatkan, leukositosis
( WBC = 18.400/uL) , limfositosis (52,4 %), monositosis (7,7%), Basofil 1,5 %,
Hb 13,2 g/dl,. Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari, dari hasil laboratorium
pada tanggal 25/11/2018 mengalami perbaikan yaitu WBC = 13.320 /Ul, limfosit
45 %, monosit 6,2 %, basofil 1,7 %, Hb 11,9 g/dl. Hasil dari Absolut Neutrofil
Count (ANC) yaitu 6.992 /mikroliter yang menunjukan adanya infeksi sekunder
bakteri.
DIAGNOSIS KERJA
• Pertusis
• Pneumonia
DIAGNOSIS BANDING
• Asma
• Bronkiolitis
• TB paru
 PENATALAKSANAAN

A. Medika Mentosa
• Rawat isolasi
O2 nasal kanul 1-2 lpm
IVFD D5 1/2 NS 12 tpm (makro)
Inj. Gentamicin 65 mg/24 jam (i.v)
Inj. Ampicilin 625 mg/6 jam (i.v) -> Skin test (dosis 50 mg/kgBB/hari)
Inj. Ranitidin 15 mg/8 jam (i.v)
Inj. Metilprednisolon 3 mg/6 jam (i.v)
Inf. PCT 15cc/4-6 jam ( K/P), bila t = 38 C

• Oral : - Eritromicin 4x 3,5 ml (dosis = 40 mg/kgBB/hari, dosis terbagi empat)

- Codein 4 mg /8jam (puyer)
Nebulizer ventolin 1 resp + 3 cc Nacl /8 jam
Obat tetes mata
 Non Medika Mentosa

• Rawat isolasi untuk mencegah penyebaran dan proteksi terhadap anggota keluarga lain
• Rawat inap dengan lingkungan perawatan pasien yang tenang untuk menilai kemajuan
penyakit dan kemungkinan kejadian yang mengancam jiwa pada puncak penyakit,
mencegah atau mengobati komplikasi
• Edukasi orangtua mengenai penyakit yang diderita
• Pembersihan jalan nafas
• Istirahat yang cukup
• Oksigen terutama pada serangan batuk yang hebat disertai sianosis
• Nutrisi yang cukup, hindari makanan yang sulit ditelan. Bila penderita muntah-muntah
sebaiknya diberikan cairan dan elektrolit secara parentral
 PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH