CBL

Dislokasi Sendi Bahu

Andi Chaerunnisa
IDENTITAS PASIEN :
 
 
Nama : Mujiono
 
Jenis Kelamin : Laki-laki
 
Tempat Tanggal Lahir: Magelang, 20 Oktober 1966
  
Umur : 47 tahun
 
Alamat : Asrama RST, Magelang
 
Agama : Islam
 
Pekerjaan : TNI AD
 
Masuk Tanggal : 4 Juli 2013
KU :
O Datang dari IGD dengan keluhan utama nyeri pada bahu
kanan dan sebagian lengan atas
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : 
oNyeri pada bahu kanan dan sebagian lengan atas dirasa
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas motor vs motor
pada tanggal 4 Juli 2013 pukul 6.35 WIB dengan posisi jatuh
tengkurap dan lengan kanan menopang badan.
 o Nyeri dirasakan terus-menerus 
o Nyeri disertai pembengkakan (+), nyeri tekan (+), gerakan
terbatas (+)
o Nyeri bertambah saat ekstremitas kanan digerakkan
Keluhan Tambahan (KT): 
Saat dan setelah kejadian kecelakaan lalu lintas keadaan sadar (+), amnesia(-), helm
(+)
o Pusing (-)
o Mual (-), muntah (-)
o Luka pada bibir bagian atas (+) 
o Makan (+), minum (+)
o BAK dbn, BAB dbn

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

 o Riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas (+)
 o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal
 o Riwayat alergi obat, makanan, dan lain-lain disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

 o Riwayat keluhan yang sama pada keluarga di sangkal
 o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal

 Riwayat Pengobatan (RPO) :

 o Belum melakukan pengobatan sebelum masuk rumah sakit
Status Generalis
 
Keadaan umum : sakit sedang
 
GCS : E4V5M6
 
Vital sign :
 
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 68 x/menit
o Suhu : 36.3˚C
o Pernafasan : 22 x/menit

   
Kepala dan Leher : o Jantung :
o Konjungtiva anemis : (-/-) - I : iktus kordis tidak terlihat
o Sklera ikterik : (-/-) - P : iktus kordis teraba dan kuat angkat
o Pupil isokor : (± 2mm/± 2mm) - P : batas jantung dalam batas normal
o Sianosis : (-) o Dyspneu - A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
o Pembesaran KGB : (-) gallop (-)
o Jejas : vulnus ekskoriasi diatas
bibir (+) Abdomen :
o I : soefl
Thorax : o A : bising usus (+) normal
o Paru : o P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 - I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-) o P : timpani
 - P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri  
simetris Ekstremitas :
 - P : perkusi paru sonor kanan dan kiri o Akral hangat ++/++
 - A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, r o Edema +-/--
honki(-/-)
Status Lokalis
 Ekstremitas superior bagian proksimal :
  Look 
• o Luka : (-)
• o Eritema : (+)
• o Edema : (+)
• o Deformitas / asimetri : (+)
Feel
• o Krepitasi : (+)
• o False movement : (+)
• o Evaluasi status neurovascular : 
• - Pulsasi : (+) dbn
• - Pain : (+)
• - Pallor : (-)
• - Paralyze : (-)
• - Parestesia : (-) 
Move :

Gerakan aktif :
• Pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, endorotasi,
eksorotasi ekstremitas atas.
• Pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
• Pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari tangan.

Gerakan pasif :
• Pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, endorotasi,
eksorotasi ekstremitas atas.
• Pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
• Pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari tangan.
Hasil Pemeriksaan Radiologi
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
WBC : 10.3 x 10³ /mm3 %LYM : 13.4 %

RBC : 4.73 x 106 /mm3 %MON : 3.1 %

HGB : 13.5 g/dl %GRA : 83.5 %

HCT : 39.4 % #LYM : 1.3 x 10³ /mm3

PLT : 170 x 10³ /mm3 #MON : 0.3 x 10³ /mm3

PCT : 0.110 % #GRA : 8.7 x 10³ /mm3

MCV : 83 μm3 GLUCOSE : 144 mg/dl

MCH : 28.6 pg UREADIASYS : 14 mg/dl

MCHC : 34.3 g/dl CREATININE : 1.2 mg/dl

RDW : 14.3 % SGOT : 31 U/I

MPV : 6.4 μm3 SGPT : 29 U/I

PDW : 14.5 % CT/BT : 4’/1’-30”

ASSESSMENT :
• Dislokasi anterior bahu
• Fraktur leher humerus

• Planning diagnostik :
• Darah lengkap
• Rontgen shoulder joint dextra AP
• Rontgen thorax ,Elektrocardiografi

- Planning terapi : 
• Infus ringer laktat  16 tpm 
• Injeksi cefotaxim  IV 3x1g 
• Injeksi ketorolac  3x30mg 
• Pasang elastic verband dan arm sling
• Rencana operasi reposisi dan orif
FOTO PELAKSANAAN OPERASI REPOSISI DAN ORIF :
FOTO RONTGEN SHOULDER JOINT DEXTRA AP PRE-OPERASI DAN
POST-OPERASI :
TERIMA KASIH