?

GAMBARAN
RADIOLOGI
PADA
MALFORMASI
ARTERI VENA
Oleh:
Tri Utomo
RA Ningrum
Fitara Yusda
Rizkia

Pembimbing: dr. Masna Dewi Abdullah, Sp.Rad

www.themegallery.com

Anatomi

Sirkulasi Anterior

Anterior
cerebral artery
Terbagi atas 3 segmen:
1. A1 ( segmen
horizontal /
precommunicating )
2. A2 ( segmen vertikal
/ postcommunicating ),
dan
3. A3 ( distal )

Medial Cerebral
Artery
Terbagi atas 3
segmen:
1. M1 ( segmen
horisontal )
2. M2 ( segmen insular )
3. M3 ( operkular )
4. M4 ( kortikal).

Arteri serebri posterior

Sistem kolateral di otak

Arteri karotis eksterna arteri
fasialis-arteri angularis-arteri
carotis interna
Arteri karotis eksterna-arteri
temporalis superfisialis-arteri
angularis-arteri karotis interna
Kolateral dari eksterna ke
sirkulasi vertebralis : arteri
karotis eksterna-arteri
oksipitalis-arteri vertebralis
Sirkulus Willisi
Kolateral leptomeningealis
antara arteri serebri anterior,
media dan posterior.

Vena superfisial dan

profunda

Sinus duramater

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Suwanda Saputra

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama

: Islam

Umur
Bangsa
Alamat

: 22 tahun
: Indonesia
: Pidie

Tanggal Masuk RS
Tempat Asal

: 13 September 2015
: Pidie

Tanggal Pemeriksaan: 21 September2015

Pekerjaan
No Registrasi

: Mahasiswa
: 1064311

www.themegallery.com

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri kepala sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan
Muntah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan tibatiba sejak 4 jam yang lalu SMRS, nyeri kepala sangat hebat dan
dirasakan berdenyut. Nyeri dirasakan di seluruh kepala. Pasien
merasakan nyeri kepala secara terus menerus dan tidak hilang
dengan beristirahat. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam.
Tidak ada kejang sebelumnya, tidak ada riwayat trauma kepala
sebelumnya serta tidak ada penurunan kesadaran. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan mual dan muntah tiba-tiba yang
menyembur setelah nyeri kepala. Muntah dikeluhkan sebanyak 2
kali, muntah berisi makanan yang dimakan. Pasien tidak
mengeluhkan adanya kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah,
pasien juga tidak mengeluhkan adanya penglihatanwww.themegallery.com
kabur.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat kejang
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi dan DM
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat hipertensi dan
DM
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien belum pernah berobat untuk keluhan nyeri kepala
www.themegallery.com

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran

Compos Mentis

Tekanan Darah

130/70 mmHg

Nadi

90x/menit

Pernafasan

20x/menit

Suhu

36,4oC

Skala Nyeri (NPRS)

10

www.themegallery.com

PEMERIKSAAN FISIK
B. Kepala
Bentuk
Wajah

: normocephali
: simetris

C. Mata
Konjungtiva
: Pucat (-/-)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata
: ortoforia/ortoforia
Pupil
: isokor 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung
: (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung
: (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK
D.Telinga
Selaput pendengaran : intak/perforasi
Lubang
: lapang
Serumen
: +/+
Perdarahan
: -/ Cairan
: -/-

www.themegallery.com

E. Mulut
Bibir : Sianosis (-)
Lidah : Tremor (-), hiperemis (-), papil
Tonsil : Dalam batas normal
Faring : Dalam batas normal
F. Leher
Trakhea : Terletak ditengah, deviasi (-)
KGB : Pembesaran (-)
Kelenjar Tiroid : Pembesaran (-)
Kelenjar Limfe : Pembesaran (-)

atrofi (-)

G. Thoraks
Thoraks depan
Inspeksi
:Simetris (+/+)
Palpasi
:
Stem Fremitus

Paru Kanan

Paru Kiri

Lapangan Paru Atas

Stem Fremitus Normal

Stem Fremitus Normal

Lapangan Paru Tengah

Stem Fremitus Normal

Stem Fremitus Normal

Lapangan Paru Bawah

Stem Fremitus Normal

Stem Fremitus Normal

LapanganParu

Paru Kanan

Paru Kiri

Lapangan Paru Atas

Sonor

Sonor

Lapangan

Paru

Sonor

Sonor

Paru

Sonor

Sonor

Tengah
Lapangan
Bawah

Suara Nafas Utama

Paru Kanan

Paru Kiri

Lapangan Paru Atas

Vesikuler

Vesikuler

Lapangan Paru Tengah

Vesikuler

Vesikuler

Lapangan Paru Bawah

Vesikuler

Vesikuler

Suara Nafas Tambahan

Paru Kanan

Paru Kiri

Lapangan Paru Atas

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru Tengah

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru Bawah

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

H. Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V LMCS 1 jari ke medial
Perkusi
Batas Jantung Atas : Sela iga III sinistra
Batas Jantung Kiri
: ICS V, 1 jari medial Linea Mid Clavikula
Sinistra
Batas Jantung Kanan
:ICS V Linea Para Sternal Dextra
Auskultasi :BJ I > BJ II, reguler (-), bising (-)
I. Abdomen
Inspeksi : Simetris (+), distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), massa (-), nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa: Tidak teraba
Ginjal : Ballottement (-/-)
Perkusi : Timpani(+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 J. Ekstremitas
Anggota Gerak Atas

KananKiri
Edema :
Pucat :
Deformitas :
Anggota Gerak
Bawah
KananKiri
Edema :
Pucat :
- Deformitas :
-

Status Neurologis
A. Kesadaran : E4M6V5
B. TRM
:
-Kaku Kuduk (-)
-Brudzinski I dan II (-)
-Kernig Sign (-)

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

Nervus Cranialis

Kanan

Kiri

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Visus

5/5

5/5

Lapangan Pandang

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Melihat warna

Dalam batas normal

Dalam batas normals

Ukuran

3 mm

3 mm

Bentuk Pupil

Bulat Isokor

Bulat Isokor

Reflek Cahaya Langsung

Reflek Cahaya Tidak Langsug

Ptosis

Negatif

Negatif

Strabismus

Negatif

Negatif

Nervus I
Fungsi Penciuman
Nervus II

Nervus III

Nervus III, IV, VI

Lateral

Dalam batas normal

Dalam batas normal

negatif
Atas

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Bawah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Medial

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Diplopia

Tidak ada

Tidak ada

Membuka Mulut

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Uji raba pada daerah dahi, pipi dan dagu

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Mengerutkan dahi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Menutup Mata

Dalam batas normal

Dalam batas normal

posit

Nervus V

Nervus VII

Menggembungkan pipi

Simetris

Memperlihatkan gigi

Simetris

Sudut bibir

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Uji pengecapan pada 2/3 anterior lidah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Nervus V
Membuka Mulut

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Uji raba pada daerah dahi,

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Mengerutkan dahi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Menutup Mata

Dalam batas normal

Dalam batas normal

pipi dan dagu

Nervus VII

Menggembungkan pipi

Simetris

Memperlihatkan gigi

Simetris

Sudut bibir

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Uji pengecapan pada 2/3

Dalam batas normal

Dalam batas normal

anterior lidah

Nervus VIII
Pendengaran

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Nervus IX dan X
Bicara

Dalam batas normal

Reflek menelan

Dalam batas normal

Nervus XI
Mengangkat bahu

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Memutar kepala

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Nervus XII
Artikulasi lingualis

Dalam batas normal

Posisi lidah didalam mulut

Dalam batas normal

Menjulurkan lidah

Dalam batas normal

H. Refleks Patologis
Anggota Gerak Atas
Tromner
negatif
negatif
Hoffman
negatif
negatif
Anggota Gerak Bawah
Babinski
negatif
negatif
Chaddok
negatif
negatif
Gordon
negatif
negatif
Oppenheim
negatif
negatif
Klonus pada kaki
negatif
negatif

D. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Anggota Gerak Atas
Motorik KananKiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5555 5555
Tonus + +
Anggota Gerak Bawah
Motorik KananKiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5555 5555
Tonus + +

E. Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Rasa Suhu
: Dalam batas normal
Rasa nyeri
: Dalam batas normal
Rasa Raba
: Dalam batas normal
F. Fungsi Otonom
BAB dan BAK dalam batas normal
G. Refleks Fisiologis
Anggota Gerak Atas
Refleks Kanan
Bisceps +
Trisceps +
Anggota Gerak Bawah
Refleks Kanan
Patella
+
Achilles
+

Kiri
+
+
Kiri
+
+

Hemoglobin

14,6 g/dL

Hematocrit

45%

Eritrosit

6,1x106/mm3

Leukosit

15,4x103/mm3

Trombosit

367x103/mm3

Diftel

5/1/0/43/45/6

(E/B/NS/NB/L/M)
Na

144 mmol/dL

3,2 mmol/dL

Cl

103 mmol/dL

KGDS

149 mg/dL

Ureum

18 mg/dL

Kreatinin

0,91 mg/dL

Penatalaksanaan
a. Konservatif
-citicolin 1 gr/ 12 jam
-ceremax 2,1 cc/jam
-manitol 250cc habis dalam 15-30 menit
Selanjutnya 125 cc habis dalam 6 jam
-metilcobal 2x 500 mg
-drip paracetamol 1000 mg/8 jam

b.Operatif (VP shunt)

Prognosis
Quo ad vitam
: Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam

TINJAUAN PUSTAKA

www.themegallery.com

Definisi
1

kelainan kongenital dimana arteri dan vena pada permukaan otak

atau di parenkim saling berhubungan secara langsung tanpa
melalui pembuluh kapiler.

Pada AVM akan terbentuk suatu nidus abnormal yang menyebab

kan terjadinya shunting .
Lesi AVM terdiri atas tiga komponen, feeding arteries, nidus
dan draining vein.

Epidemiologi

Patofisiologi

Patofisiologi

1. Undifferentiated Stage
(Stage I)

2. Retiform Stage (Stage II)

3. Maturation Stage (Stage
III)
www.themegallery.com

Tekanan
intrakranial
yang tinggi
pada AVM

AVM

Nyeri kepala

aktivitas
listrik
abnormal

seizure

Seizure

Kardiomegal
i

Headache

Gejala
Problems
with vision,
hearing,
balance,
memory and
personality
changes

Numbness

Weakness or
paralysis on
one side of
the body
www.themegallery.com

Diagnosa
Anamnesis

Pemeriksaa
n Fisik

Pemeriksaan
Penunjang
www.themegallery.com

Diagnosa Banding
1. Cerebral Amyloid Angiopathy

A-Pada CT Scan axial nonenhanced CT terdapat ICH besar

dengan batas tidak teratur di lokasi kortikal parietal posterior
kanan
B- Gambaran MRI T1 terdapat gambaran perdarahan lobar multifokal
www.themegallery.com
C- Gambaran MRI T2 menunjukkan lobar haemorrage

2. Cerebral Aneurysm

A. CT Scan non kontras: Panah kuning menunjukkan lokasi aneurisma

B. CT Scan non kontras: Panah kuning menunjukkan lokasi giant aneurysm yang
ruptur disertai dengan trombus yang berada di dalam kantong aneurisma. Panah
hijau menujukkan perdarahan yang meluas ke ruang subarachnoid.
www.themegallery.com

3. Tuberous Sklerosis

Dari CT scan, tampak kalsifikasi di lobus frontalis kanan dan

kalsifikasi nodul subependymal multipel
www.themegallery.com

4. Koloid cysta

A. Gambaran massa hiperatenuasi berbatas tegas di ventrikel ke-3 anterior

dan adanya gambaran Hydrocephalus
B.Gambaran MRI Kista Koloid T1 menunjukkan gambaran hiperintense
C. Gambaran MRI axial T2 menunjukan gambaran hipointens pada ventrikel 3
www.themegallery.com

5. Cerebral Venous Thrombosis

Tanda delta kosong (empty delta sign ) adalah sebuah temuan yang
terlihat pada kontras ditingkatkan CT

www.themegallery.com

Penatalaksanaan
Farmakologi
s

Terap
i
Non

farmakologis

www.themegallery.com

Spetzler-Martin Scale

OPERASI RESEKSI

Embolisasi

Radiosurgery

PROGNOSA
Semua AVM di otak sangat berbahaya.
Resiko terjadinya hemoragi pertama adalah seumur
hidup, meningkat sesuai usia (2-4%
per tahun,
kumulatif).
Sebagian besar akan menimbulkan gejala seumur hidup
pasien.
Sembuh spontan sangat jarang terjadi (< 1% kasus).
75 % merupakan lesi kecil (< 3cm) aliran vena tunggal,
75 % memiliki spontanneous ICH.

Modalitas Radiologi
CT Scan
MRI
Angiogram

www.themegallery.com

CT Scan
CT scan non kontras dan CT Angiography (CTA)
CTA memiliki nilai sensifitas dan spesifitas yang tinggi
untuk mendeteksi AVM pada pemeriksaan awal
Gambaran CT Scan non kontras
1. 60% menunjukan adanya area hiperdens, akibat
perdarahan dan kalsifikasi
2. 15% lesi isodens disertai efek masa
3. 15% lesi hipodens terkait dengan iskemik
4. 10% tidak dapat dinilai

www.themegallery.com

CT Scan non kontras

Gambaran mix density pada pada

penderita AVM. Area hiperdens
merupakan kalsifikasi, garis panah
menunjukkan adanya hiperdensitas
pembuluh darah

Area hiperdens pada lobus

oksipital kanan dan
ventrikel lateral kanan
menunjukkan adanya
www.themegallery.com
perdarahan intracerebri
dan

CT Angiography
Gambaran CT Angiography
1. 80% memberikan gambaran seperti cacing (worm like
appearance)
2. AVM yang kecil terdapat penyangatan homogen dengan
tepi berbatas tegas
3. Pada AVM yang terdapat trombus tidak didapatkan
enhancement

www.themegallery.com

CT Angiography

Tampak AVM yang mendapat suplai

dari arteri cerebri posterior kanan
dan drainase vena menuju sinus
sagital superior
www.themegallery.com

MRI
MRI C- dan MR Angiography
Kelebihan:
1. Lebih jelas untuk menentukan detil makroarsitektur AVM
2. Lebih sensitif untuk mendektesi perdarahan subakut
. Kelemahan:
1. Pada kasus perdarahan akut akan mengaburkan detil
struktur AVM

www.themegallery.com

MRI Axial T2. Struktur flow void menunjukkan adanya

nidus pada thalamus kiri. Area flow void bulat
menunjukkan adanya aneurisma, area rim
hipointense yang menunjukkan perdarahan
sebelumnya.
www.themegallery.com

Angiogram (Arteriogram)
Pemeriksaan x-ray dengan menggunakan kateter untuk menelusuri pembuluh darah
dan injeksi kontras
Memiliki nilai sensitivitas yang sama dengan CTA namun memiliki nilai spesifitas lebih
tinggi dibanding CTA
Dapat melalu 2 jalur: Pungsi langsung (melalui A. Karotis) dan tidak langsung (A.
Femoralis)
Kelebihan:
1. Menilai pembuluh darah secara selektif
2. Dapat menilai struktur pembuluh darah serta mendeteksi aneurisma
3. Dapat menentukan asal dari AVM apakah dari pial, dural atau keduanya
4. Dapat menentukuan ukuran AVM dan kepadatan nidus
5. Prosedur diagnostik dan terapetik
. Kelemahan:
1. Prosedur invasif, sehingga menimbulkan risiko seperti ada kemungkinan kateter
merusak pembuluh darah
2. Pajanan radiasi lebih tinggi

www.themegallery.com

Angiogram

AVM dengan feeding arteri berasal dari arteri cerebri

posterior kanan dan drainase vena sinus sagitalis
superior
www.themegallery.com

www.themegallery.com

Pembahasan

Pasien berusia 22 tahun

dan berjenis kelamin laki
laki

Diperkirakan dua pertiga

dari AVM terjadi sebelum
usia mencapai 40 tahun
dengan perbandingan
antara pria dan wanita
adalah sama yaitu 1:1

www.themegallery.com

 Gejala Klinis
Keluhan Pasien

Teori

Nyeri kepala akut

Muntah Proyektil

50%
menunjukkan
manifestasi
perdarahan
intraserebral akut
20-25% kejang
fokal
Sisanya
asimtomatis
www.themegallery.com

 CT Scan non Kontras

Tampak area hyperden abnormal seluas

4,41 cm x 4,41 cm pada frontoparietal
kanan dengan area hypoden minimal
mengelilinginya. Juga mengisi ventrikel
lateralis kanan.

Kesimpulan : ICH frontoparietal kanan dan IVH

www.themegallery.com

 CT Scan non kontras

Pasien
Tampak area hyperden
abnormal seluas 4,41
cm x 4,41 cm pada
frontoparietal kanan
dengan area hypoden
minimal
mengelilinginya. Juga
mengisi ventrikel
lateralis kanan
Kesimpulan: ICH
frontoparietal kanan
dan IVH

Teori
60% menunjukan mix
densitiy, akibat
perdarahan atau
kalsifikasi
15% lesi isodens
disertai efek masa
15% lesi hipodens
terkait dengan iskemik
10% tidak dapat dinilai

www.themegallery.com

 CT Angiography

www.themegallery.com

Tampak worm like appearance di

frontalis dextra yang merupakan
cabang arteri cerebri anterior yang
pada vase arteri tampak mengisi
sinus sagitalis dengan feeding arteri
dari cabang artericerebri anterior

Kesimpulan: AVM di frontalis

dengan feeding arteri dari
cabang arteri cerebri anterior
www.themegallery.com

 CT Angiography
Pasien
Tampak worm like
appearance di frontalis
dextra yang merupakan
cabang arteri cerebri
anterior yang pada vase
arteri tampak mengisi sinus
sagitalis dengan feeding
arteri dari cabang
artericerebri anterior
Letak lesi AVM pada lobus
frontal kanan
Suplai feeding arteri berasal
dari arteri cerebri anterior

Teori
80% memberikan gambaran
seperti cacing (worm like
appearance)
AVM yang kecil terdapat
penyangatan homogen
dengan tepi berbatas tegas
Pada AVM yang terdapat
trombus tidak didapatkan
enhancement
90% lesi supratentorial dan
10% infratentorial
Lesi supratentorial 75%
berasal dari cabang pial
www.themegallery.com

Skema Dx AVM

www.themegallery.com

Penatalaksanaan
Pasien
Terapi konservatif
penurunaan TIK dan
simptomatik dengan
medikamentosa
VP Shunt
Skala SM pada pasien
Lesi nidus 3,3 cm : 2
Drainesa vena superfisial:0
Kelancaran berbicara: 1
AVM derajat 3

Teori
Farmakologis
Operatif reseksi dilakukan
pada AVM yang ruptur,
dengan skala SM derajat 1
dan 2
Radiosurgery dengan lesi
nidus < 3cm
AVM derajat 3 pendekatan
multimodal yang
menggunakan embolisasi
AVM derajat 4 dan 5
pendeketan multimodal yang
mencakup embolisasi,
radiosurgery dan
pembedahan
www.themegallery.com

TERIMA KASIH

www.themegallery.com