LAPORAN KASUS TRAUMA KAPITIS

Pembimbing:

dr. Tuti H. Zacharia, SpS

Penyusun:

Nik Syukri bin Nik Anwar 030.05.268

Kepaniteraan Klinik Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Periode 14 Maret 17 April 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Status Pekerjaan Agama Alamat Pendidikan : Nn. R : Perempuan : 21 tahun : Belum menikah : Pekerja lepas : Islam : Jl. Wijaya Timur 6 RT10/RW002, Kebayoran Baru : Tamat SLTA

II.

ANAMNESIS Dilakukan secara auto dan allo anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 25 Maret 2011 pukul 07.30 pagi di kamar 502 IRNA B RSUP Fatmawati.

A. Keluhan Utama Kejang setelah kecelakaan lalu lintas 4 jam SMRS

B. Keluhan Tambahan Pingsan, muntah, pusing, pegal pada belakang leher.

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan kejang setelah kecelakaan lalu lintas 4 jam SMRS. Menurut saksi, pasien sedang menyeberang jalan pada saat dia ditabrak motor. Pasien jatuh dan kepala terbentur di jalan lalu pingsan seketika. Pasien pingsan selama kurang lebih satu jam. Sewaktu pingsan pasien kejang, diseluruh tubuh, tangan dan kakinya kaku, mulutnya berbusa. Setelah sadar dari pingsan, pasien mengeluh pusing berputar. Pusing berputar berkurang dengan pasien menutup mata. Pasien juga muntah 2 kali, tidak menyemprot, isi makanan dan minuman. Setelah sadar, pasien tidak pingsan lagi. Pasien kemudiannya dibawa ke RSUP Fatmawati. Menurut pasien, dia masih ingat apa yang dilakukannya sebelum kejadian dan masih

ingat saat dia dalam perjalanan di bawa ke RSUP Fatmawati, tapi pasien tidak ingat mekanisme kejadian kecelakaan lalu lintas seperti apa. Pasien juga mengeluh pegal di belakang lehernya, tapi bisa menoleh ke kanan dan kiri. Tidak ada cairan atau darah yang keluar dari telinga dan hidung. Tidak ada keluhan gangguan penciuman, pandangan kabur, pandangan dobel, penurunan pendengaran, kelemahan pada satu sisi tubuh, kesemutan maupun baal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya. Riwayat kejang, hipertensi, DM, penyakit jantung, alergi maupun asma disangkal pasien. E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kejang, hipertensi, DM, penyakit jantung, alergi maupun asma dalam keluarga disangkal.

F. Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumi minuman beralkohol dan tidak menggunakan narkoba.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran Sikap Kooperasi Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Berbaring aktif : Kooperatif : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 37,1C : 16 x/menit

B. Status generalis Trauma stigmata : Hematom pada kepala regio parietotemporal kanan dan hematom pada palpebra superior mata kanan. Pulsasi aa. carotis : Reguler, cukup, simetris kanan dan kiri

Pembuluh darah perifer Kelenjar getah bening Columna vertebralis

: CRT < 2 detik : Tidak teraba membesar : Lurus di tengah, lordosis (-), kifosis (-), nyeri tekan (-)

Kepala Mata Telinga Hidung

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Membran timpani intak, darah (-), cairan (-) : Deformitas (-), deviasi septum (-), darah (-), cairan (-) : Oral hygiene baik : Tidak teraba pembesaran KGB

Mulut Leher Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistra : : ICS III linea parasternalis sinistra : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS V 1 cm medial dari linea midklavikularis sinistra

Batas atas Batas kanan Batas kiri

Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

: Simetris saat statis dan dinamis : Vokal fremitus simetris di kedua hemithoraks : Sonor pada kedua hemithoraks : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

: Datar : Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi Ekstremitas

: Timpani, nyeri ketuk (-) : Deformitas (-), akral hangat, oedem (-)

IV.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS GCS = E4M6V5 = 15 A. Rangsang selaput otak

y y y y y y

Kaku kuduk Laseque Laseque menyilang Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II

: Tidak dilakukan : >70 / >70 : -/: >135 / >135 : Tidak dilakukan :-

B. Tanda peningkatan tekanan intrakranial Penurunan kesadaran (+), muntah proyektil (-), nyeri kepala (-).

C. Saraf-saraf kranialis N.I N.II Acies visus Campus visus Melihat warna Funduskopi N.III, IV, VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Nasal Temporal Nasal atas Temporal atas Temporal bawah Exophtalmus Nistagmus Pupil Bentuk RCL Bulat, 3mm (+) Bulat, 3mm (+) Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) : : Normosmia : Kanan 6/60 Baik Baik Tidak dilakukan Kanan Ortoforia Kiri 6/60 Baik Baik Tidak dilakukan Kiri Ortoforia

RCTL Akomodasi Konvergensi N.V Cabang motorik Cabang sensorik

y y y

(+) Baik Baik : Kanan Baik

(+) Baik Baik Kiri Baik

Opthalmikus Maxillaris Mandibularis :

Baik Baik Baik Kanan Baik Baik Baik Baik Kanan

Baik Baik Baik Kiri Baik Baik Baik Baik Kiri

N.VII Motorik orbitofrontal

Motorik orbicularis oculi Motorik orbicularis oris Pengecapan 2/3 anterior lidah N.VIII Vestibular
y y

Vertigo Nistagmus

(-) (-)

(-) (-)

Cochlear
y y y

Rinne Webber Schwabach :

(+) Lateralisasi (-) Sesuai pemeriksa

(+) Lateralisasi (-) Sesuai pemeriksa

N.IX, X Motorik Sensorik N.XI Mengangkat bahu Menoleh N.XII Pegerakan lidah Atrofi Fasikulasi Tremor

Arkus faring simetris, uvula di tengah Refleks muntah (+) : Kanan Baik Baik : Baik, tidak ada deviasi (-) (-) (-) Kiri Baik Baik

D. Sistem motorik Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : 5555 5555 : 5555 5555

E. Gerakan involunter Tremor Chorea Athetose Mioklonik Tics : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

F. Trofik

: Eutrofik / Eutrofik

G. Tonus

: Normotonus / Normotonus

H. Sistem sensorik

: Normostesi

I. Fungsi cerebellar dan koordinasi Ataxia Tes Rhomberg Disdiadokinesia Jari-jari Jari-Hidung Tumit-Lutut : (-) : (-) : Baik : Baik : Baik / Baik : Baik / Baik

Rebound phenomenon: (-) Hipotoni : (-)

J. Fungsi luhur Apraxia (-), astereognosia (-), afasia (-)

K. Fungsi otonom Miksi : Baik

Defekasi Sekresi keringat

: Baik : Baik

L. Refleks-refleks fisiologis Kornea Berbangkis Pharing Bisep Trisep Dinding perut Otot perut Lutut Tumit Sphincter ani

Kanan (+) (+) (+) (+2) (+2) (+) (+) (+2) (+2) Tidak dilakukan

Kiri (+) (+) (+) (+2) (+2) (+) (+) (+2) (+2) Tidak dilakukan

M. Refleks-refleks patologis Hoffman Trommer Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus tumit Klonus lutut

Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

N. Keadaan psikis Intelegensia Tanda regresi Demensia : Baik : (-) : (-)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium, 23 Maret 2011, 2305 WIB Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Kimia klinik Fungsi hati SGOT SGPT Fungsi ginjal Ureum darah Creatinin darah 26 0.9 mg/dl md/dl 20 40 32 46 U/I U/I 0 34 0 40 83.3 29.0 34.9 12.8 fl pg g/dl % 80.0 26.0 32.0 11.5 100.00 34.0 36.0 14.5 12.9 37 19.5 375 4.44 g/dL % ribu/ul ribu/ul juta/ul 13.2 33 17.3 45 Hasil Satuan Nilai rujukan

5.0 10.0 150 4.40 440 5.90

0.6 1.5

CT Scan Kepala Potongan axial, tanpa kontras dengan slice 3 -10 mm. Hasil :

Sulci dan gyri baik Tak tampak hematome epidural, subdural maupun intracerebri Tak tampak midline shift / desak ruang Sistem ventricle dan cisterna normal Pons dan cerebellum normal Sinus paranasalis normal Fracture os supra orbital kanan Cephal hematome temporo occipito parietal kanan

Kesan

Tak tampak hematome epidural, subdural dan intracerebri Fracture os supra orbital kanan Cephal hematome temporo occipito parietal kanan

VI.

RESUME Pasien perempuan berusia 21 tahun datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan kejang setelah kecelakaan lalu lintas 4 jam SMRS. Kepala terbentur di jalan lalu pingsan seketika. Pasien pingsan selama kurang lebih satu jam. Sewaktu pingsan pasien kejang. Setelah sadar dari pingsan, pasien mengeluh pusing berputar. Pasien juga muntah 2 kali. Menurut pasien, dia masih ingat apa yang dilakukannya sebelum kejadian dan masih ingat saat dia dalam perjalanan di bawa ke RSUP Fatmawati, tapi pasien tidak ingat mekanisme kejadian kecelakaan lalu lintas seperti apa. Pasien juga mengeluh pegal di belakang lehernya, tapi bisa menoleh ke kanan dan kiri. Pada pemeriksaan fisik: pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 37,1C, pernafasan 16 x/menit. Terdapat hematom pada kepala regio parietotemporal kanan, dan hematom pada

palpebra superior mata kanan. Untuk pemeriksaan status neurologis semuanya dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan lekositosis dan sedikit peningkatan nilai SGPT. Hasil CT-scan kepala tak tampak hematome epidural, subdural dan intracerebri, adanya fraktur os supra orbital kanan dan cephal hematome temporo parietal kanan.

VII.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis : Kejang, penurunan kesadaran, pusing, muntah, hematom pada kepala regio temporoparietal kanan, hematom pada palpebra superior mata kanan, fraktur os supra orbital kanan, cephal hematome temporo parietal kanan. Diagnosis etiologi Diagnosis topis : Cedera kepala sedang : Temporo parietal kanan

VIII. PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa Elevasi kepala 30

Medikamentosa IVFD Asering 500 ml / 12 jam Citicoline 3 x 250 mg Vit B1B6B12EFA 2 x 1 kap Ceftriaxone 1 x 2g Vitamin C 1 x 400 mg Betahistin 2 x 24 mg Manitol 4 x 100 cc

IX.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam