LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan No. Rekam Medis : Ny. Ds : 65 Tahun : Perempuan : Islam : IRT : Cihideung Hilir, Kuningan Jawa Barat : 26 November 2013 : 29 November 2013 : 902766

II.

ANAMNESA a. Teknik Anamnesa Alloanamnesa b. Keluhan utama Penurunan Kesadaran c. Riwayat Penyakit Sekarang Anak pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran mulai 2 jam sebelum masuk RS. Keluarga mengatakan bahwa 2 jam sebelum masuk RS pasien baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas. Motor yang ditumpangi oleh pasien menabrak motor lain dan pasien terjatuh dengan kepala terbentur aspal tanpa memakai helm. Pada saat kejadian pasien pingsan 10 menit. Setelah pasien tersadar, pasien mengeluh pusing, mual dan muntah sebanyak 2x berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri kepala seperti ditekan di seluruh kepala dan dirasakan semakin hebat. Nyeri kepala tidak berkurang dengan istirahat dan semakin memberat tanpa dipengaruhi oleh

perubahan posisi, pandangan juga kabur dan terasa kesemutan serta lemah pada tangan kaki sebelah kiri. Sebelum ke RS, pasien sempat mendapat tindakan di Puskesmas terdekat. Di Puskesmas ditemukan luka robek di kepala bagian belakang sebelah kiri, dan luka robek dengan tulang yang tampak keluar pada kaki sebelah kanan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, Penyakit Jantung, DM, ataupun stroke

e. Riwayat Penyakit Keluarga : -

III. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 29 November 2013) A. Status Generalis Keadaaan Umum Kesadaran 1. Vital Sign Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : 170/100 mmHg : 96 /menit : 24 /menit : 37.2 C : Tampak sakit berat : Sopor E2V3 M3

2.

Kepala dan Leher Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher : Tampak VL post hecting di parietal sinistra. : CA (+/+), pupil isokor, refleks cahaya +/+ : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-), sikatrik (+)
2

3.

Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, retraksi dinding dada (-/-) : tidak dapat dilakukan : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), vocal resonand sama kanan & kiri Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis terlihat : Ictus cordis teraba : batas jantung atas batas jantung kanan batas jantung kiri sinistra Auskultasi : Bunyi jantung S I,II reguler; gallo (-), murmur (-) : ICS II linea sternalis sinistra : ICS IV linea sternalis dextra : ICS VI linea midclavicula

4.

Abdomen Inspeksi : bentuk datar

Auskultasi : Bising usus (+) Palpasi Perkusi : lembut, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba : timpani pada seluruh abdomen

5.

Ekstremitas Regio Cruris : tampak luka Post ORIF di 1/3 tengah kaki kanan Akral : Akral hangat, CRT >2dtk

6. Anogenital Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologis 1. Meningeal Sign Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinski I : (+) : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Brudzinski II : sulit dinilai Brudzinki III : sulit dinilai

2.

Saraf Otak N.I (olfactorius) Tidak dilakukan pemeriksaan N.II (opticus) Visus Lapang pandang : dalam batas normal : tidak dilakukan pemeriksaan

N.III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducen) Pupil : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor

Kedudukan bola mata : tengah-tengah Pergerakan bola mata : sulit dinilai N.V. (trigeminus) Sulit dinilai N.VII (Facialis) Kerutan dahi Mengangkat alis Menyeringai Memejamkan mata Daya kecap : simetris : simetris : asimetris deviasi ke kiri : simetris : tidak dilakukan pemeriksaan

N.VIII (Vestibulucochlearis) Vestibular Cochlearis : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

 N.IX dan X (Glosophoryngeys dan Vagus) Bagian Motorik Bagian Sensorik N. XI (Accesorius) Mengangkat bahu N. XII (hypoglosus) Menjulur lidah : tidak dilakukan pemeriksaan : Sulit dinilai : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Memalingkan kepala : Sulit dinilai

3. Sistem Motorik Kekuatan Otot : 4 4 1 1

Kesimpulan : Hemiparese sinistra Gerakan Involunter Tidak ditemukan gerakan involunter

5 Sistem Sensorik Rasa nyeri Rasa raba Rasa suhu : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

6 Reflek Fisiologis Reflek biceps Reflek tricep Reflek patella : (+/+) : (+/+)

Reflek brachioradialis : (+/+) : (+/+) Reflek tendon achilles : (+/+) 7 Reflek Patologis Babinski : (-/+)

 Chaddock Oppenheim Gordon Schauffer Hoffman-Tromner

: (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-)

8 Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan Disdiadokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan Telunjuk hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan Uji dill Halpike : Tidak dilakukan pemeriksaan

9 Fungsi Vegetatif Miksi : + (kateter) Defekasi : +

10 Fungsi Luhur Bahasa : Sulit dinilai Orientasi: Sulit dinilai Memori : Sulit dinilai Emosi : Sulit dinilai

IV. Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Rutin (26-11-2013) Hemoglobin Leukosit Golongan darah Hematokrit Trombosit : 8,8 gr% : 16.400/mm3 :A : 26,7 % : 219.000/mm3

2. Kimia Darah Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinine 3. Elektrolit (26-10-2013) Natrium Kalium Chlorida : 132 mmol/l : 3,9 mmol/l : 112 mmol/l : 188 mg% : 23 U/l : 13 U/l : 25 mg% : 0.85 mg%

B. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan CT-scan (30-11-2013)

Keterangan : Tampak lesi hiperdens di lobus occipitoparietal Epidural Hematom

V. Resume Anamnesa Wanita usia 65 tahun dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam post trauma, sebelumnya terdapat pingsan 10 menit, nyeri kepala yang semakin memberat, mual, muntah 2x, tangan dan tungkai kaki kiri kesemutan dan lemas mendadak. Terdapat riwayat trauma dengan vulnus laceratum di regio parietal sinistra dan fraktur terbuka di 1/3 tengah tibia fibula dextra. Pemeriksaan fisik kesadaran supor, meningeal sign (+), hemiparese sinistra, babinski (-/+) Pemeriksaan laboratorium Hb : 8,8 g/dl dan leukosit 16.400 sel/mm3 Pemeriksaan CT scan kesimpulan EDH lobus occipitoparietal dextra

VI. Diagnosa Diagnosa Klinis Supor dengan Hemiparese sinistra disertai anemia e.c EDH Diagnosa Etiologis Epidural Hematom et causa Severe Head Injury Post ORIF et causa fraktur terbuka os. tibia, fibula 1/3 tengah cruris dextra

VII.

Tatalaksana (29-11-2013) IVFD NaCl 0.9% 20gtt/mnt Cefotaxim 2 x 1 i.v Ketorolac 2 x 1 i.v Kalnex 3 x 50 mg Hipobhac 2 x 100mg Ranitidine 2 50mg Citicoline 4 x 250 mg Manitol 4 x 125 mg

VIII. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam

IX. Follow Up

Tanggal 30 November 2013 S : kesadaran tidak ada perbaikan, tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakkan O : Kesadaran : supor BP : 160/100mmHg HR: 88x/m RR: 22x/m T : 36,4oC

Mata : CA(-/-), pupil isokor, reflek cahaya+/+ Kaku kuduk : + Thoraks : Cor/Pulmo dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : hemiparese sinistra Kekuatan otot : sulit dinilai Reflek Fisiologis : N N N N

Reflek Patologis : Babinski (-/+) Lab : Hb : 10,7 g/dl (post transfusi 2 labu) A : Hemiparese sinistra et causa suspect EDH Post ORIF e.c fraktur terbuka os tibia, fibula 1/3 tengah cruris dextra P : CT-scan kepala tanpa kontras Pasang NGT
9

Tanggal 1 Desember 2013 S : kesadaran belum ada perubahan, tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakkan O : Kesadaran : somnolen BP : 160/90mmHg HR: 96x/m RR: 24x/m T : 36,9oC

Mata : CA(-/-), pupil isokor, reflek cahaya+/+ Kaku kuduk : + Thoraks : Cor/Pulmo dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : hemiparese sinistra Kekuatan otot : sulit dinilai Reflek Fisiologis : N N N N

Reflek Patologis : Babinski (-/+) A : Hemiparese sinistra et causa suspect EDH Post ORIF e.c fraktur terbuka os tibia, fibula 1/3 tengah cruris dextra P : CT-scan kepala tanpa kontras Terapi tambahan amlodipine 1 x 5mg

Tanggal 2 Desember 2013 S : kesadaran memburuk, tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakkan O : Kesadaran : Sopor E3V2M4 BP : 150/80mmHg HR: 84x/m RR: 22x/m T : 36,7oC

10

Mata : CA(-/-), pupil isokor, reflek cahaya+/+ Kaku kuduk : + Thoraks : Cor/Pulmo dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : hemiparese sinistra Kekuatan otot : sulit dinilai Reflek Fisiologis : N N N N

Reflek Patologis : Babinski (-/+) CT Scan : tampak lesi hiperdens di lobus occipitoparietal dextra A : Hemiparese sinistra et causa EDH Post ORIF e.c fraktur terbuka os tibia, fibula 1/3 tengah cruris dextra P : Rujuk RS Linggarjati

11

PEMBAHASAN

Pada pasien ini saat datang ke rumah sakit dengan kesadaran composmentis maka dapat diklasifikasikan cedera kepala ringan dan kerusakan terjadi setelah trauma atau masa akut sehingga masuk dalam klasifikasi cedera kepala primer. Tindakan yang dilakukan pada pasien diatas yaitu primery survey yaitu ABCD, Airway (jalan nafas), Breating (pernafasan), Circulation (sirkulasi darah) dan Disability (status neurologis). Pada pasien ini airway, breathing, dan circulation clear. Pada hasil pemeriksaan lebih lanjut, pasien mengalami perburukan dengan adanya penurunan kesadaran > 24 jam. Dan pemeriksaan fisik ditemukan penurunan kesadaran, vulnus laceratum di daerah parietal sinistra, conjungtiva anemis, rangsang kaku kuduk +, reflex patologis babinski (-/+), hemiparese sinistra, serta ditemukannya fraktur terbuka tibia fibula 1/3 tengah cruris dextra. Kemungkinan pada pasien ini adanya hematoma. Hematoma yang terjadi didaerah temporal akan menyebabkan gejala neurologis yang cukup progresif. Pasien akan semakin menurun kesadarannya, seperti hendak tidur terus tetapi tidak dapat dibangunkan. Pada hasil pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi hiperdens di epidural diregio occipitoparietal kanan dan bentuk bikonveks sehingga diinterptretasikan hematoma epidural et regio temporal kanan. Prognosis hematoma epidural ini sangat baik bila ditangani dengan segera Lucid Interval ditemukan pada 20-50% pasien dengan EDH. Pada pasien

12

ini ditemukan pula lucid interval, dimana hal ini menunjukkan bahwa kondisi otak sebelumnya adalah baik dan bila terjadi EDH berlanjut akan mengakibatkan peningkatan TIK, penurunan kesadaran, kerusakan otak menetap sampai herniasi otak. Penelitian prospektif yang dilakukan Servadei dkk, pada 158 pasien hematoma epidural dengan GCS 14-15 yang dianalisa dengan Mancova bahwa koovariat tebal dan midline shift merupakan faktor yang sangat bermakna dihubungkan dengan timbulnya indikasi untuk tindakan operasi yaitu penurunan kesadaran atau pusing yang menetap, tetapi lokasi dan adanya kelainan lain tidak mencapai nilai yang signifikan. Pada kasus tekanan intrakranial yang meningkat yang disebabkan oleh hematoma epidural besarnya volume sangat mempengaruhi outcome dari pasien-pasien hematoma epidural setelah dilakukan evakuasi hematom. Volume hematom 56 30 mL mempunyai outcome yang baik, tetapi pada volume 77 63 mL, outcomenya tidak memuaskan. Dari Brain Trauma Foundation New York mengeluarkan guideline yang menggolongkan volume hematoma epidural dalam dua kategori yaitu Low Volume Lession yaitu kurang dari 25 mL, dan High Volume Lession yaitu lebih dari 50 mL Pada perwatan hari pertama sampai ketujuh dilakukan pemantauan dan tidak didapatkan perbaikan pada pasien tersebut antara lain kesadaran yang menetap pada kondisi sopor. Gangguan kesadaran yang terjadi langsung setelah cedera umumnya bukan karena terjadinya hematom epidural, melainkan karena teregangnya serat formation retikularis didalam batang otak. Mekanisme ini merupakan mekanisme yang sama yang terjadi pada hilangnya kesadaran saat terjadi komosio serebri.

13

Setelah beberapa saat, dimana hematom yang terjadi telah mencapai sekitar 50cc barulah gejala neurologis muncul terutama karena efek penekanan massa terhadap jaringan otak, bukan efek terjadinya iskemia jaringan otak. Penekanan hematoma menyebabkan pendorongan otak dan menimbulkan herniasi yang menekan batang otak. Jika pada pasien ini jelas terlihat adanya fenomena lucid interval dimana pasien pernah tidak sadar beberapa saat post trauma kemudian melalui fase sadar dan kembali ke fase tidak sadar pada pasien ini > 24 jam. Dengan hasil pemeriksaan fisik dan ditunjang oleh hasil CT-Scan, pada pasien ini tegaklah diagnosa Severe Head Injury dan Epidural Hematome occipitoparietal dextra.

14

PENUTUP

Telah dilaporkan pasien atas nama Ny.Ds usia 65 tahun yang datang masuk ke RS pada tanggal 26 November 2013 dan dirawat selama 7 hari, dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ditentukan diagnosanya Severe Head Injury dan EDH et regio occipitoparietal dextra dengan indikasi untuk dilakukan craniotomi evakuasi. Pasien disarankan dirujuk untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif.

15

TINJAUAN PUSTAKA

EPIDURAL HEMATOM
PENDAHULUAN Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak.Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras.Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan epidural hematom.1,2,3 Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan.Venous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.1,5 EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat.Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh.2,9 60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun.Angka
16

kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1.9 Tipe- tipe :6 1. Epidural hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri 2. Subacute hematoma ( 31 % ) 3. Cronic hematoma ( 11%) perdarahan dari vena

ETIOLOGI Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.2,9

ANATOMI OTAK Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi.Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang.Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.1 Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal.Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan

17

lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar.Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala.Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang

mengandung vena emisaria dan diploika.Pembuluh-pembuluh ini dapat emmbawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea terkoyak.1 Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan intracranial.Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga.Dinding luar di sebit tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan .tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan p0osterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekopyaknya salah satu dari arteryartery ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater 1 1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan: - Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria - Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis

18

2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang labalaba 3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah.

PATOFISIOLOGI Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek.Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.8 Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. 8 Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam.Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.1 Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran.Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius).Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.1 Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan

19

tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tandatanda vital dan fungsi pernafasan.1 Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. 8

Sumber perdarahan :8 Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam ) Sinus duramatis Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.8,10

20

GAMBARAN KLINIS Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara

progresif.Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga.Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga.Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.3 Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala.Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak :3,8 Penurunan kesadaran, bisa sampai koma Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala. Mual Pusing Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial.Terjadi pula kenaikan

21

tekanan darah dan bradikardi.Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanyadisfungsirostrocaudal batang otak.11 Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. 8

GAMBARANRADIOLOGI Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali. 2 Foto Polos Kepala Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. 10 Computed Tomography (CT-Scan) Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya.Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal.Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah. 6,8,16 Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga

22

dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.9,10,16

DIAGNOSIS BANDING 1. Hematoma subdural Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid.Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat.Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis.Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak.Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.10 2. Hematoma Subarachnoid Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dalamnya. 10

PENATALAKSANAAN Penanganan darurat : Dekompresi dengan trepanasi sederhana Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena.9 Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk

23

mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 34mg%.8 Terapi Operatif Operasi di lakukan bila terdapat : (15) Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml) Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 3 mm

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.8 Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : > 25 cc = desak ruang supra tentorial > 10 cc = desak ruang infratentorial > 5 cc = desak ruang thalamus

Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis
24

Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

PROGNOSIS Prognosis tergantung pada :8 Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi.Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus.Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.2,14

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016 2. Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subduralhematoma.html. 3. Anonym,Epidural hematoma, www.nyp.org 4. Anonym, Intracranial Hemorrhage, www.ispub.com 5. Buergener F.A, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Baert A.L. Thieme Medical Publisher, New York,1996, 22 6. Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, second edition, Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117 178 7. Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2006, 359-366 8. Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC, Jakarta, 2004, 818-819 9. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com 10. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314 11. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Kilinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259 12. Price D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com 13. Paul, Juhls, The Brain And Spinal Cord, Essentials of Roentgen Interpretation, fourth edition, Harper & Row, Cambridge, 1981, 402-404 14. Sain I, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Trauma Kapitis,

http://iwansain.wordpress.com/2007 15. Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral, Updates In Neuroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80

26