BAB I Pendahuluan 1.

Latar Belakang Kehamilan adalah suatu proses yang memiliki banyak hal yang perlu diperhatikan dengan seksama seperti halnya distosia yang merupakan kesulitan dalam kelahiran. Banyak faktor yang menyebabkan hal ini terjadi. Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama yaitu kekuatan ibu (po er!, keadaan jalan lahir (passage! dan keadaan janin(passanger!. "aktor lainnya adalah psikologi ibu (respon ibu !, penolong saat bersalin, dan posisi ibu saat persalinan.#engan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor$faktor %P% tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.& Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor 'P ini, dapat terjadi kesulitan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut distosia. (alah satu penyebab dari distosia karena adalah kelainan janin. #istosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin. Penyempitan panggul sering sering disertai dengan disfungsi uterus dan keduanya bersama$sama merupakan penyebab tersering distosia. #emikian juga, kelainan presentasi dan ukuran atau bentuk janin yang tidak la)im dapat disertai disfungsi uterus. (ecara umum,disfungsi uterus sering terjadi jika terdapat disproporsi antara bagian terba ah janin dan jalan lahir.&

BAB II Tinjauan Pustaka 1. Presentasi Muka Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum! menjadi bagian terba ah janin. *uka janin dapat tampil sebagai dagu (mentum! anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis. Pada janin berukuran aterm, kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum posterior karena dahi (bregma! janin akan tertekan oleh simfisis pubis ibu. Posisi ini menghambat fleksi kepala janin yang diperlukan untuk membuka jalan lahir. Berla anan dengan keadaan ini, fleksi kepala dan partus pervaginam sering dijumpai pada presentasi mentum anterior. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterior bahkan pada tahap akhir persalinan.+,& a) Insiden ,ruishank dan -hite (+./3! melaporkan insiden presentasi muka, yaitu satu diantara 011 kelahiran atau 1,+/ persen. #ari hampir /11.111 kelahiran bayi tunggal di Parkland Hospital sejak +..2 sampai +..., 30 atau sekitar + per &11 adalah kelahiran dengan presentasi muka.+ b) Diagnosis Presentasi muka didiagnosis melalui pemeriksaan dalam ( vaginal toucher! dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan orbita. Kita dapat keliru membedakan presentasi bokong dengan presentasi muka, karena anus dapat disangka mulut dan tuberositas iskii dianggap prominensia )igomatikus (tonjolan tulang pipi!. 3asil pemeriksaan radiografik yang menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang$tulang muka yang berada pada atau

sedikit di ba ah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.+ c) Etiologi Penyebab presentasi muka sangat banyak dan pada umumnya berasal dari faktor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala. Pada kasus$kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat disekitar leher dapat menyebabkan leher ekstensi. 4anin anensefalus secara alami akan tampil dengan presentasi muka. Posisi ekstensi lebih sering terjadi pada panggul sempit atau bila janin sangat besar. #alam penelitian terhadapap +5+ presentasi muka oleh 3ellman dan rekan (+.21!, insidensi penyempitan pintu atas panggul adalah 51 persen. 6nsidensi penyempitan pintu atas panggul yang tinggi ini, di samping bayi besar, anita harus diingat perut ketika gantung mempertimbangkan merupakan faktor penatalaksanaannya. Pada multipara, predisposisi bagi presentasi muka. Keadaan tersebut menyebabkan punggung bayi merosot ke depan ke arah lateral, seringkali pada arah yang sama dengan oksiput, sehingga menambah ekstensi vertebra servikalis dan torakalis. Paritas tinggi itu sendiri merupakan faktor predisposisi.+ d) Mekanisme1 Presentasi muka jarang ditemukan di atas pintu panggul. Pada umumnya yang muncul adalah presentasi dahi, yang biasanya akan berubah menjadi presentasi muka setelah terjadi ekstensi kepala lebih lanjut selama penurunan kepala. *ekanisme persalinan pada kasus$kasus seperti ini terdiri atas beberapa gerakan utama yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam, fleksi, serta gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Penurunan disebabkan oleh faktor$faktor yang sama seperti pada presentasi kepala. 7kstensi terjadi akibat hubungan antara

tubuh bayi dengan kepala yang terdefleksi, yang berubah menjadi luas & lengan dengan lengan yang lebih panjang menjulur dari kondilus oksipitalis ke oksiput. Bila dijumpai tahanan, oksiput harus didorong ke arah punggung bayi semetara dagu turun. 8ujuan putaran paksi dalam pada presentasi muka adalah untuk memba a dagu ke ba ah simfisis pubis. 3anya dengan cara ini, leher akan berada di ba ah permukaan posterior simfisis pubis. 4ika dagu langsung memutar ke arah posterior, leher yang relatif pendek tak dapat terentang sepanjang permukaan anterior sakrum yang panjangnya sekitar +& cm. 9leh sebab itu, kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu yang telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu suatu kejadian yang baru bisa terjadi kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Putaran paksi dalam terjadi akibat faktor$faktor yang sama seperti pada presentasi puncak kepala. (eetelah rotasi anterior dan penurunan kepala, dagu dan mulut akan tampak pada vulva, permukaan ba ah dagu menekan simfisis dan kepala dapat dilahirkan dengan fleksi kepala. 3idung, mata, dahi (bregma!, dan oksiput secara berturut$turut tampak di atas margo anterior perineum. (etelah kepala lahir, oksiput menggantung kebelakang ke arah anus. Kemudian, dagu mengadakan putaran paksi luar ke arah sisi bagian dagu mula$mula mengahadap, dan bahu dilahirkan seperti pada presentasi kepala. 7dema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama, tengkorak mengalami molase yang cukup nyata, yang ditandai oleh bertambah panjangnya diameter oksipitomentalis kepala.

:ambar +. 7dema muka janin pada presentasi muka.

:ambar &. *entoposterior, dagu berada dibagian posterior. Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior

e) Penatalaksanaan ;pabila panggul tidak sempit, dan terjadi secara persalinan efektif, persalinan pervaginam biasanya akan berhasil. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan dengan menggunakan alat$alat eksterna untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata. Karena presentasi muka pada bayi aterm lebih sering terjadi pada kasus penyempitan pintu atas panggul, seksio sesarea seringkali diindikasikan. <paya mengubah secara manual presntasi muka menjadi presentasi puncak kepala, rotasi manual atau dengan forseps pada posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi podalik interna serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak dilakukan. =euman dan rekan (+..5! menggambarkan konversi bimanual intrapartum dari presentasi mentoposterior menjadi oksipitoanterior pada ++ anita yang menolak melahirkan dengan seksio sesarea.+,&,3

:ambar 3. *ekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. 8erjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam.

Presentasi Dahi Keadaan ini sangat jarang dijumpai dan didiagnosis bila bagian dari kepala janin yang berada di antara tonjolan orbita dengan ubun$ubun besar tampak pada pintu atas panggul. Kepala janin kemudian menempati posisi di tengah$tengah antara fleksi penuh (oksiput! dan ekstensi penuh (mentum atau muka!. Kecuali apabila kepala bayi kecil atau rongga panggul sangat besar, engagement kepala janin dan pelahiran tidak dapat terjadi selama presentasi dahi tak berubah (persisten!.+

:ambar 5. Presentasi dahi

a) Etiologi Penyebab presentasi dahi persisten pada prinsipnya sama dengan pada presentasi muka. Pada umumnya presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi oksiput.& b) Diagnosis Presentasi dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila baik oksiput maupun dagu dapat diraba denga mudah, tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche! juga penting dilakukan. (utura frontalis, ubun$ubun besar (depan!, tonjolan orbita, mata dan pangkal hidung, dapat diraba pada pemeriksaan dalam. =amun mulut maupun dagu sering tidak teraba.+,& c) Mekanisme Persalinan Pada bayi yang sangat kecil dan panggul sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. ;kan tetapi pada bayi yang besar, umumnya pelahiran sangat sukar karena engagement tidak mungkin terjadi sampai terdapat molase secara nyata yang menimbulkan pemendekan diameter oksipitomentalis atau yang lebih sering terjadi baik fleksi menjadi presentasi oksiput atau ekstensi menjadi presentasi muka. *olase berat yang sangat diperlukan untuk pelahiran pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksedaneum terbentuk di atas dahi, dan dapat begitu besar sehingga identifikasi dahi dengan palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada keadaan ini, dahi akan menonjol serta melebar, dan diameter oksipitomentalis berkurang.+,&,5 d) Prognosis Pada presentasi dahi yang terjadi sesaat, prognosis tergantung pada presentasi terakhir. 4ika presentasi dahi berlangsung persisten, prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.+

e) Penatalaksanaan Prinsipnya pada dasarnya sama dengan pada presentasi muka. Bila, secara kebetulan, proses persalinan spontan berlangsung tanpa tanda$tanda kega atan pada bayi yang dipantau dengan ketat, dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, tidak diperlukan tindakan intervensi.+ !. Letak Lintang Keadaan ini terjadi bila sumbu panjang janin kira$kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. >etak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan. 9leh karena itu, di 6nggris letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terketak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada keadaan yang disebut sebagai presentasi bahu ini, arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. >ebih lanjut, karena pada kedua posisi tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau ke posterior, ke superior atau ke inferior, biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.+,& a) Insiden >etak lintang terjadi pada satu dari 3&& kelahiran tunggal (1,3 persen! baik di Mayo Clinic maupun di University of lowa Hospital (,ruikshank dan -hite, +./3? 4ohnson, +.05!. #i Parkland Hospital, dijumpai letak lintang pada + dari 332 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 5 tahun.+ b) Etiologi Penyebab utama letak lintang adalah@ +. Aelaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi.

&. 3. 5. 2. 0.

4anin prematur. Plasenta previa. <terus abnormal. ,airan amnion berlebihan. Panggul sempit -anita dengan paritas 5 atau lebih memiliki insiden letak lintang anita nullipara. Aelaksasi dinding abdomen pada

+1 kali lipat dibanding

perut gantung menyebabkan uterus jatuh kedepan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang. Plasenta previa dan panggul sempit menyebabkan keadaan serupa. >etak lintang atau letak oblik kadang$kadang terjadi dalam persalinan dari posisi a al longitudinal.+ c) Diagnosis #iagnosis letak lintang biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja. ;bdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus. 8idak ditemukan bagian bayi di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu? bila punggung di posterior, teraba nodulasi irreguler yang dapat menggambarkan bagian$ bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. Pada pemeriksaan dalam, pada tahap a al persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya 'rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi aksila menunjukkan sisi tubuh ibu tempat bahu bayi mengahadap. Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan mele ati vulva.+

:ambar 2. Pemeriksaan >eopold pada letak lintang

d) Proses Persalinan1" "# Kelahiran spontan bayi normal yang sudah berkembang sempurna jelas tidak mungkin terjadi pada letak lintang persisten. (etelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. (etelah terjadi sedikit penurunan, bahu bertahan oleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. <terus kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia$sia untuk mengatasi halangan tersebut. (etelah beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata. Keadaan ini disebut sebagai letak lintang kasep. 4ika tidak cepat ditangani dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu maupun bayi dapat meninggal. Bila janin amat kecil (biasanya B C11 gr! dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. 4anin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di ba ah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian mele ati rongga panggul

10

secara bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpore).

:ambar 0. >etak lintang kasep ('neglected transverse lie! 8erdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring$Bandl ! diatas (BA yang sudah sangat menipis. 8ekanan 3is disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada (BA.

e) Penatalaksanaan (ecara umum, dimulainya persalinan aktif pada anita dengan letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. (etelah proses persalinan berjalan baik, percobaan untuk mengubah posisi menjadi letak longitudinal denga manipulasi abdomen tidak mungkin berhasil. (ebelum persalinan atau pada a al persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba bila tidak ada komplikasi obstetrik lain yang merupakan indikasi dilakukannya seksio sesarea. Phelan dan rekan (+.C0! merekomendasikan untuk upaya tersebut dilakukan hanya setelah kehamilan berusia 3. minggu karena tingginya (C3 D! frekuensi perubahan spontan menjadi letak longitudinal. 4ika selama a al persalinan, kepala bayi dapat diputar dengan manipulasi abdomen hingga masuk ke panggul, posisi kepala tersebut harus dipertahankan di dalam panggul selama beberapa kontraksi berikutnya untuk mencoba memfiksasi kepala bayi di dalam panggul. Bila tindakan ini gagal, tindakan seksio sesarea harus segera dilakukan.

11

Karena kaki bayi maupun kepala bayi tidak menempati segmen ba ah uterus, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi, yang terjebak dalam korpus uteri di atas garis insisi. Karena itu, insisi vertikan umumnya lebih disukai.+,&,5 $) Prognosis Persalinan dengan presentasi bahu meningkatkan resiko maternal dan sangat menambah ancaman kematian pada bayi. Kebanyakan kematian ibu akibat komplikasi kasus kasep terjadi karena ruptur uteri spontan atau traumatik akibat tindakan versi dan ekstraksi yang keliru serta terlambat. *eski dengan penanganan sebaik mungkin, morbiditas tetap meningkat karena seringnya disertai plasenta previa, peningkatan kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, dan keharusan untuk melakukan tindakan operasi besar.+ #. Presentasi Bokong >etak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagian yang terendah (presentasi bokong!. >etak sungsang dibagi sebagai berikut@ >etak bokong murni ("rank breech!@ bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan bagian tungkai lurus ke atas. >etak bokong kaki (,omplete breech!@ di samping bokong teraba kaki. >etak lutut atau letak kaki (6ncomplete breech!@ teraba satu kaki, atau lutut. #ari letak$letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung biasanya terdapat di kiri depan. "rekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida daripada primigravida.+,&

12

. :ambar /. 8ipe letak sungsang. a) Etiologi Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar. 3ydramnion karena anak mudah bergerak. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis. Kelainan bentuk kepala@ hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.& b) Diagnosis Pergerakan anak diraba oleh ibu di bagian perut ba ah, di ba ah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala! mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras bundar dan melenting pada fundus. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian$bagian kecil dan pihak yang berla anan. #i atas sympisis teraba bagian yang kurang bundar dan lingan. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.&

13

c) Mekanisme Persalinan1" *enurut (ar ono Pra irohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka persalinan sungsang dibagi menjadi @ Persalinan Pervaginam a. b. c. (pontaneous breech (Bracht! Partial breech eEtraction @ *anual and assisted breech delivery 8otal breech eEtraction

Persalinan per abdominal @ (eksio (esaria. a. Persalinan %&ontan Bracht Pada Persalinan secara Bracht ada 3 tahap @ +! "ase >ambat (Bokong lahir sampai umbilikus F scapula anterior! &! "ase ,epat (#ari umbilikus sampai mulut F hidung! 3! "ase >ambat (#ari mulut F hidung sampai seluruh kepala! Pertolongan persalinan sungsang secara bracht @ (etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong nampak di vulva. (etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir. (etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali tali pusat lahir . Bokong dipegang sedemikian rupa dengan dua tangan ibu jari berdampingan pada paha, 5 jari lain pada sacrum. *engikuti hyperlodose kearah perut ibu, seorang asisten membantu menekan kepala di supra symphisis ke arah jalan lahir. *aka lahirlah berturut G turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan melintang diatas perut ibu dengan sikap kepala hiperekstensi.

14

:ambar C. Persalinan spotan dengan cara Bracht. b. Manual Aids ' Partial Bracht 4anin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu sebagian lagi dengan tenaga penolong. *elahirkan bahu depan H Klasik I *auriceau *elahirkan bahu belakang H *uller I *auriceau *elahirkan dengan bahu menjungkit H >ovset I mauriceau

+! *elahirkan secara Klasik ,aranya @ (etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir. (etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali pusat lahir, kalau perlu tali pusat dikendorkan. *elahirkan bahu depan dengan setiap ada his di pimpin lagi sampai ujung scapula lahir, pada sungsang dengan punggung kiri. Kedua kaki dipegang oleh tangan kiri, diba a kearah lipat paha kanan ibu, tangan kanan menyusuri ujung scapula, scapula, nahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah$olah mengusap muka.

15

 Kedua kaki dipegang oleh tangan kanan, diba a curam ke kiri belakang. 8angan kiri menyusuri ujung scapula, scapula, bahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah G olah mengusap muka. *elahirkan kepala secara *auriceau.

:ambar .. *elahirkan secara Klasik. &! *elahirkan secara *uller *elahirkan bahu depan (etiap ada his, ibu dipimpin meneran sampai bokong lahir, dipimpin lagi sampai tali pusat lahir, dikendorkan bila teregang. #ipimpin meneran sampai scapula lahir. Kedua kai dipegang oleh tangan kanan (pada sunsang dengan punggung kiri!, diba a curam keba ah, tangan kiri menyusuri scapula, bahu, lengan ata & jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti. #itekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah$olah mengusap muka. *elahirkan bahu belakang Kedua kaki dipegang diba a kelipat paha kanan, dua jari menyusuri scapula bahu lengan atas, dua jari sebagai bidai , mencari fosa cubiti, ditekan kea rah dada, lengan dikeluarkan seolah$olah mengusap muka, lahirlah lengan belakang.

16

:ambar +1. *elahirkan secara *uller. 3! *elahirkan secara >ovset ,ara melahirkan bahu dan lengan @ #ilakukan periksa dalam untuk mengetahui apa yang menyebabkan tangan tidak lahirFhambatan ternyata tangan menjungkit, lakukan dengan prasat >ovset. (etelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya ditarik keba ah lalu dilahirkan bahu G lengan belakang. Bokong di pegang di femuro pelvic (jari telunjuk diletakan pada crista iliaka ibu jari berdampingan pada sacrum!, lalu di putar searah +C1 derajat kearah perut dan dilahirkan sampai kedua tangan lahir lalu dilanjutkan dengan prasat *auriceau.

:ambar ++. *elahirkan secara >ovset.

17

7kstraksi Kaki #ilakukan bila kala 66 tidak maju atau tampak gejala kega atan ibu$bayi. Keadaan bayi F ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. 8angan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki ba ah menjadi fleksi,tangan yang lain mendorong fundus ke ba ah. (etelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari$jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke ba ah sampai pangkal paha lahir. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha. Pangkal paha ditarik curam ke ba ah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir. (ebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke ba ah. (etelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Klasik , atau *uller atau >ovset.

18

:ambar +&. 7kstraksi kaki dan ekstraksi bokong 8eknik 7kstraksi Bokong #ikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala 66 tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. 4ari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. #engan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke ba ah. <ntuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke ba ah. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di ba ah simfisis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke ba ah sampai bokong lahir. (etelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Klasik , atau *uller atau >ovset.

19

:ambar +3. 8eknik melahirkan ekstraksi bokong 5! *elahirkan secara *auriceau 8angan penolong yang searah dengan perut bayi, secara obstetric dimasukan kedalam vagina, mencari mulut dan & jari diletakan pada fosa canina, badn di tunggang kkudakan pada lengan kiri, dua jari tangan kanan, diletakan diba ah kuduk. Bila <<K masih miring, maka didorong sedikit keatas untuk menempatkan <<K diba ah symphisis, seorang asisten membantu menekan kepala di supra symphisis kearah jalan lahir, badan anak di ba a curam keba ah sampai batas rambut tampak di vulva. Badan anak diba a kearah perut ibu, maka lahirlah berturut$turut dagu, mulut, hidung, mata dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan diatas perut ibu.

20

:ambar +5. *elahirkan kepala bayi secara *auricea (. Presentasi )anda Jang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau disamping bagian terendah teraba aggota badan. 8angan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk, begitu pula adanya kaki di samping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk. Pada letak kepala dapat terjadi@ $ $ $ 8angan menumbung >engan menumbung Kaki menumbung Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping kepala, tidak teraba pergelangan tangan. 4ika pergelangan tangan teraba atau lebih, disebut lengan menumbung. 8angan menumbung, prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan

21

dengan lengan. 8angan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunnya kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi, sebaliknya lengan emnumbung dapat menghalangi turunnya kepala. Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermaserasi, pada monstrum, dan anak kecil. 4uga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana di samping kepala anak 6 menumbung kaki anak ke 66 yang dalam letak sungsang. Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dan keadaan ini biasanya tidak menimbulkan kesukaran. Pada letak majemuk sering juga tali pusat menumbung, dan hal ini sangat mempengaruhi prognosa.+,&,3 a) Etiologi1 >etak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertututp dengan baik oleh bagian depan anak, seperti pada@ $ *ultipara, karena kepala sering masih tertinggal pada permulaan persalinan. $ Pada disproporsi cephalopelvik $ Pada anak yang premature $ 3ydramnion.

:ambar +2. >etak ganda. 8angan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal. Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

22

b) Penatalaksanaan 8angan yang menumbung tidak menghalangi persalinan spontan, jadi baiknya dibiarkan? kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat diselesaikan dengan ekstraksi forcipal dengan memasang sendok forceps antara tangan yang menumbung dan kepala anak. >engan yang menumbung, baiknya direposisi kalau pembukaan sudah lengkap, karena dapat menghalangi turunnya kepala. Kalau kepala sudah jauh masuk ke dalam rongga panggul, reposisi tidak mungkin lagi, maka persalinan diselesaikan dengan forceps. Kalau reposisi tidak berhasil dan kepala tidak mau turun, dilakukan section cessarea. Kaki yang menumbung di samping kepala, baiknya direposisi.+,&,5 c) Prognosis1 ;ngka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari @ $ Persalinan preterm $ Prolapsus talipusat $ Prosedur obstetrik yang traumatik. *. Posisi +ksi&italis Posterior (atu bentuk kelainan putar paksi dalam (internal rotation! pada proses persalinan. Pada +1D kehamilan, kepala masuk P;P dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul. (ebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android. #iagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut #44 terdengar paling keras. Pada persalinan aktif, pemeriksaan K8 dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun$ubun besar.+,&

23

:ambar +0. Posisio 9ccipitalis Posterior Pemeriksaan Kaginal@ ubun ubun kecil kiri belakang

(elama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. (etelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan diba ah@+,& 02D kasus, kepala melakukan PP# sejauh +321 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang! H persalinan spontan pervaginam normal. &1D kasus, kepala tidak dapat melakukan PP# secara lengkap sehingga ubun$ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest!. +2D kasus, terjadi PP# 521 kearah posterior (rotasi pendek! H positio occipitalis posterior persisten.

24

:ambar +/. Kemungkinan arah Putar Paksi #alam (PP#! pada posisio oksipitalis posterior.

:ambar +C. Kepala melakukan PP# sejauh +321 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang! H persalinan spontan pervaginam normal.

25

:ambar +.. +2D kasus, terjadi PP# 521 kearah posterior (rotasi pendek! positio occipitalis posterior persisten

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan@&,5 Persalinan spontan. 7kstraksi cunam dengan occiput posterior. Aotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam. Aotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

1. Prognosis "it)patrick dkk (&11+!, Ponkey dkk (&113!@ membandingkan prognosa antara &50 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (P9;! dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada P9PP dibandingkan pada P9;. 3anya 51D kasus P9PP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam. +&D kasus P9PP berakhir dengan (, atas indikasi distosia.&

26

DA,TA- P.%TA/A
+. ,unningham ". : et al. #istosia.9bstetri -illiams. 7disi ke$&+. 4akarta@ 7:,. &112. &. Pra irohardjo (ar ono. Persalinan >ama. 6lmu Kebidanan. 7disi ke$5 ,etakan ke$3. 4akarta@ P8 Bina Pustaka (ar ono Pra irohardjo. &1+1. 3. Bagian 9bstetri dan :inekologi "K <niversitas Padjajaran Bandung. #ystocia. 9bstetri Patologi. Bandung@ 7lstar 9ffset. +.C&. 5. Pra irohardjo, (ar ono. Buku ;cuan =asional Pelayanan Kesehatan *aternal =eonatal. 4akarta. &11&.

27