STATUS UJIAN

Cedera Kepala Ringan

Pembimbing:
dr. Haryo Teguh, Sp.S, M.Si, Med
 STATUS UJIAN
STATUS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D
Umur : 16 th
Tanggal Lahir : 26/08/2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Debong Kidul
Status Pernikahan : Belum Menikah
Nomor Rekam Medis : 0850922
Tanggal Masuk RS : 4 November 2022
Ruang Rawat : Lavender Atas

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto dan allo-anamnesis dengan pasien An.D di ruang
Lavender Atas RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 5 November 2022.

a. KELUHAN UTAMA    
Pasien laki-laki dibawa ke IGD RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 4 November 2022
karena sempat pingsan dan terdapat luka robek pada pelipis kiri akibat terkena tendangan
dari temannya saat bermain sepak bola.

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG    

Seorang pasien laki-laki dibawa ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan riwayat pingsan
yang terjadi selama 5 menit akibat terkena tendangan dari temannya saat bermain sepak
bola kira-kira 30 menit SMRS. Pasien kemudian bisa tersadar secara spontan. Pada
pelipis sebelah kiri terdapat luka robek berukuran 3 cm dengan active bleeding. Pasien
mengeluh nyeri kepala. Kelemahan anggota gerak dan rasa kesemutan disangkal. Tidak
ada mual, muntah, maupun mimisan. Keluhan pusing berputar disangkal. Penglihatan
buram atau berbayang disangkal. Keluhan pada BAK dan BAB pasien disangkal.
Keluhan bicara pelo, gangguan pendengaran, dan gangguan memori disangkal.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU    

Riwayat pingsan sebelumnya disangkal. Tidak ada riwayat kejang, trauma kepala, alergi,
keganasan, maupun penyakit metabolik seperti diabetes dan hiper/hipotiroid.
 d. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA    
Riwayat kejang, keganasan, hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, ginjal, dan hati
pada keluarga disangkal. 

e. RIWAYAT PENGOBATAN    
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan atau suplemen apapun

f. RIWAYAT ALERGI    
Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan

g. RIWAYAT KEBIASAAN    
Pasien tidak merokok, minum kopi, atau pun mengkonsumsi minuman keras. Pasien
mengaku rajin berolahraga dan nafsu makan baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Kesadaran : GCS E4M6V5 (Compos mentis)
Kesan sakit : Sakit sedang     
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 20.8
Kesan gizi : Normal (N : 18.5-22.9)

TANDA VITAL
IGD RSUD Kardinah Tegal, 4 November 2022
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Laju nadi : 76 kali/menit
Laju pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,3 C O

SpO2 : 98 %

STATUS GENERALIS
1. Kepala
Bentuk : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, terdapat perban kassa pada
daerah facial temporalis sinistra, perdarahan pada perban (-)
Wajah : simetris, jejas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), strabismus (-), Lensa
keruh (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-/-), deformitas (-)
Telinga : Deformitas (-)
Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-)
 2. Leher
KGB : Tidak teraba
Tiroid : Tidak tampak pembesaran
JVP : tidak dilakukan

3. Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis, jejas (-), massa (-), retraksi intercostal (-)
Palpasi : Pernapasan simetris, nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), S1 & S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)

4. Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen

5. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Kelenjar Getah Bening:

Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Superior servikal : tidak teraba membesar 
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Aksila : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

7. Ekskremitas atas dan bawah

Capillary refill time (CRT) < 2 detik, Edema (-) pada keempat ekstremitas, Akral hangat
(+) pada keempat ekstremitas, Jejas (-) pada keempat ekstremitas. 

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Kesadaran (GCS)
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : Eye (E) : 4     Motorik (M) : 6    Verbal (V) : 5

2. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Brudzinski III : -
 Brudzinski IV : -
Kernig sign : -/- 
Laseque test : -/-

3. Pemeriksaan Nervus Cranialis

a. N. I (N. Olfaktorius) : Tidak dilakukan
b. N. II (N. Optikus) : OD 6/60, OS 6/60, lapang pandang dalam batas normal
c. N. III (N. Okulomotorius), N.IV (Troklearis), N.VI (Abducens)
 Ptosis (-/-) 
 Strabismus (-/-)
 Gerakan bola mata tidak ada hambatan
 Diplopia  (-/-) 
 Pupil regular, isokor ukuran 3mm/3mm
 Refleks cahaya langsung (+/+)
 Refleks cahaya tidak langsung (+/+)

d. N. V (N. Trigeminus)
 Motorik : Tidak terdapat deviasi rahang, M. Masseter dan
M.Temporalis teraba kuat
 Sensorik : Tidak terdapat kelainan
 Refleks kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan

e. N. VII (N. Fasialis)

 Motorik        : Tidak terdapat kelainan
 Sensoris        : Tidak dilakukan pemeriksaan

f. N. VIII (N. Vestibulokoklearis) : Tidak dilakukan pemeriksaan

g. N. IX (Glossofaringeus), N X (N. Vagus) : Tidak dilakukan pemeriksaan
h. N. XI (N. Aksesorius) : Tidak terdapat kelainan
i. N. XII (N. Hipoglosus): 
 Disatria (-)
 Lidah deviasi (-)
 Atrofi atau fasikulasi (-)


4. Pemeriksaan Motorik

Kanan Kiri
5555 5555
Kekuatan
motorik 5555 5555

Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
Tonus otot
 Eutrofi Eutrofi
Trofi otot Eutrofi Eutrofi

Gerakan involunter   : Tidak terdapat gerakan involunter

5. Pemeriksaan Sensoris

1. Ekstremitas Superior

a. Sensibilitas ekseroseptif
Nyeri dan taktil: Normal | Normal
Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Sensibilitas propioseptif
Tekanan : Normal | Normal
Getaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Sensibilitas diskriminatif : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Ekskremitas Inferior

a. Sensibilitas ekseroseptif
Nyeri dan taktil: Normal | Normal
Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Sensibilitas propioseptif
Tekanan : Normal | Normal
Getaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Sensibilitas diskriminatif : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Pemeriksaan Refleks

Refleks Fisiologis
Refleks Biceps : ++/++
Refleks Triceps : ++/++
Refleks Patella : ++/++ 
Refleks Achilles : ++/++

7. Refleks Patologis

Refleks Hoffman-Tromner : -/-

Refleks Babinski : -/-
Refleks Chaddock : -/-
Refleks Oppenheim : -/-
Refleks Gordon : -/-
Refleks Schaeffer : -/-
8. Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Pemeriksaan Fungsi Vegetatif

1. Inkontinensia urin : Tidak ada

2. Inkontinensia alvi : Tidak ada
3. Anhidrosis : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Pemeriksaan Fungsi Luhur

1. Astereognosia : Tidak ada
2. Apraksia : Tidak ada
3. Afasia : (-)

10. Pemeriksaan Khusus 

Patrick test : (-/-) 

Kontra patrick test : (-/-) 
Valsava test : -
Pemeriksaan Nafziger test : Tidak dilakukan pemeriksaan 
Lhermitte test : Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 04/11/2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.6 g/dL 12.0 - 16.0

Leukosit 8.80 10^3/μL 4.0 – 10.0

Hematokrit 40.0 % 40.0 – 54.0

Trombosit 303 10^3/μL 150 – 300

Eritrosit 4.97 10^6/μL 4.00 – 5.50

RDW 13.7 % 11.0 – 16.0

MCV 87.9 fL 80.0 – 100.0

MCH 30.2 pg 27.0 – 34.0

MCHC 34.4 g/dL 32.0 – 36.0

Diff Count

Neutrofil % 71.3 % 50.0 – 70.0

Limfosit % 21.2 % 20.0 – 40.0

Monosit % 6.1 % 3.0 – 12.0

Eosinofil % 1.2 % 0.5 – 5.0

Basofil % 0.2 % 0.0 – 0.1

Limfosit 1.87 10^3/μl 0.80 – 4.00

NLR 3.36 < 3.13

ELEKTROLIT

Natrium 141.4 mmol/L 135 – 145

Kalium 4.14 mmol/L 3.3 – 5.1

Chlorida 106.5 mmol/L 96 – 106

CT-scan Kepala
Jendela tulang: calvaria intak
Tak tampak lesi hiperdens/hipodens
Giry dan sulcy normal
Sistema ventrikel tak menyempit
Struktur mediana tak deviasi

Kesan : CT-Scan tak tampak kelainan

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Neurologis

a. Diagnosis Klinis
Komosio Serebri, cephalgia

b. Diagnosis Topis 
Regio facial temporalis sinistra

c. Diagnosis Etiologi
Trauma kapitis

d. Diagnosis Patologis
Vulnus laseratum dan soft tissue swelling akibat benda tumpul
VI. TATALAKSANA

Non-medikamentosa
· Edukasi :
o Komunikasi dan informasikan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakit pasien dan penanganannya
o Istirahat yang cukup
o Edukasi kepada keluarga pasien untuk tetap memantau keadaan pasien
o Edukasi pasien untuk teratur meminum obat dan kontrol sesuai yang
dijadwalkan
o Hindari merokok dan konsumsi beralkohol

Medikamentosa

IGD Bangsal

O2 nasal 2-3 lpm O2 nasal 3 lpm

IVFD RL 20 lpm IVFD RL 20 tpm
Inj ATS 1500 IU Inj Ceftriaxon 2x1 gr
Inj dexketoprofen 3x1 Inj Citicolin 2x1
Inj ondansentron 4 mg/12 jam Inj Lansoprazole 2x1
Rawat luks Inj Dexketoprofen 3x1

VII. RESUME
 Telah diperiksa An. D laki-laki berusia 16 tahun dengan riwayat pingsan yang
terjadi selama 5 menit akibat terkena tendangan dari temannya saat bermain sepak bola
kira-kira 30 menit SMRS. Pasien kemudian bisa tersadar secara spontan. Pada pelipis
sebelah kiri terdapat luka robek berukuran 3 cm dengan active bleeding. Pasien mengeluh
nyeri kepala. Kelemahan anggota gerak dan rasa kesemutan disangkal. Tidak ada mual,
muntah, maupun mimisan. Keluhan pusing berputar disangkal. Penglihatan buram atau
berbayang disangkal. Keluhan pada BAK dan BAB pasien disangkal. Keluhan bicara
pelo, gangguan pendengaran, dan gangguan memori disangkal.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pada tanda vital dalam batas normal, pada
pemeriksaan generalis kepala terpasang perban pada regio facial temporalis sinistra, tidak
terdapat rembes perdarahan, nyeri pada luka sudah berkurang. Pada pemeriksaan nervus
kranialis, tanda rangsang meningeal, refleks fisiologis, maupun refleks patologis dalam
batas normal. Pemeriksaan motorik dan sensorik dalam batas normal.
Pasien An. A terdiagnosis cedera kepala ringan atau komosio cerebri. Saat ini
pengobatan medikamentosa diberikan pada pasien berupa analgetik, antibiotik,
neuroprotektor, serta PPI.

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam