TUGAS REFKAS

HNP LUMBAL

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh :
Khoirunnida / 30101607668

Diajukan kepada :
dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
 ILMU PENYAKIT SARAF

Refleksi kasus dengan judul :

“HNP LUMBAL ”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh:
Khoirunnida / 30101607668

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S. .............................

2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Alamat : Purwodadi
Status : BPJS PBI
Tanggal Masuk RS : 21 September 2021
No. CM : 0136xxxx

I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri menjalar ke tungkai kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
● Onset : sejak 5 bulan yang lalu (kronis)

● Lokasi : pinggang kiri hingga tungkai kiri

● Kualitas : nyeri pada pinggang dan menjalar hingga tungkai kiri

disertai rasa kesemutan.

● Kuantitas : dengan penyakitnya ADL harus dibantu oleh orang lain.

● Kronologis

Pasien merupakan seorang petani yang setiap hari mengangkat beban

berat. Sejak 5 bulan pasien mengeluh kesemutan, kesemutan dirasakan
dari pinggang kiri menjalar ke tungkai kiri, namun keluhan memberat
hingga pasien tidak bisa duduk. Pasien juga mengeluh nyeri pinggang
menjalar hingga tungkai kiri. Kesemutan (+), keluhan bertambah berat
jika pasien batuk, bersin, dan mengejan (+), riwayat trauma (-),
keluhan BAK maupun BAB (-), demam (-), mual (-), kebas (-),
kelemahan anggota gerak (-). Pasien sudah pernah berobat ke RS Panti
Wilasa namun tidak membaik.
 ● Faktor memperberat : Ketika pasien melakukan aktivitas, seperti duduk

pun sakit

● Faktor memperingan : Nyeri berkurang sedikit dengan istirahat (tidur)

● Gejala penyerta : kesemutan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwata trauma : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pembiayaan dengan BPJS PBI, kesan sosial ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmentis, GCS : E4M6V5
Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 24x / menit, regular
Suhu : 36,60 C

ROM
Cara jalan:

1.jongkok-berdiri: terbatas
2.jalan jinjit: Terbatas
3.jalan-tumit: terbatas

Pemeriksaan Punggung dan Pinggang :

a.nyeri ketok CVA -/-,
b.nyeri tekan -/-
c. Sikap tubuh :
- inspeksi : lurus dan simetris ( lordosis, kifosis, skoliosis (-) ),
- palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan

4
Status Generalis :
Kepala : Mesochepal, nyeri tekan(-).
Wajah : Simetris (-), edema (-)
Mata : Simetris (-), reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,
pupil bulat isokor 3mm /3mm, kedutan -/-
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),
kurang pendengaran -/-
Mulut : Simetris (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
1. Thorax
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi : tidak dilakukan
c. Perkusi : tidak dilakukan
d. Auskultasi : tidak dilakuan
2.Abdomen
a. Inspeksi : supel, datar
b. Palpasi : tidak dilakukan
c. Perkusi : tidak dilakukan
d. Auskultasi : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5
Mata : Pupil bulat isokor, diameter 2 mm/2 mm reflek
cahaya (+/+)
ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada

5
 Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal

Palpasi (sebut kelainannya)

Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sistem motorik :
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus normal normal
Trofi eutrofi eutrofi
Reflek fisiologik +2 +2
Reflek Patologi :
Hoffman (-) (-)
Tromer (-) (-)
Sensibilitas N N

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal

Sistem motorik:
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus Normal Normal
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik +2 +2
Reflek Patologis:
Babinski (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Klonus (-) (-)

6
Sensibilitas N N

Pemeriksaan khusus

Tes Patrick                       : +/+

Tes Contrapatrick            : +/+

Tes Laseque                     : +<70/+<70

Tes Valsava                     : +/+

Tes Naffziger                  : +/+

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

Rencana Diagnosis

Pemeriksaan Radiologi
1.MRI vertebrae lumbal
2. foto polos Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral

PEMERIKSAAN PENUNJANG

7
8
Kesan :
● Spondilosis lumbalis, kurva hiperlordosis

● Bulging diskus L2-L3 disertai stenosis moderate foramen neuralis L3-4

bilateral
● HNP diskus L3-4 ke posterocentral disertai stenosis moderate foramen
neuralis L3-4 bilateral
● HNP diskus L4-5 ke posterolateral kiri, disertai stenosis berat foramen
neuralis L4-5 bilateral
● Penebalan ligamentum flanum dan hipertrofi facet joint L2-3 sampai L5-
S1
● Facet joint effusion L3-4 dan L4-5

DIAGNOSIS AWAL
Diagnosis Klinik : Low Back Pain, Ischialgia sinistra.
Diagnosis Topik : radix nervus vertebralis L3-L5

9
 Diagnosis Etiologik : HNP Lumbal

Rencana Terapi
PO :
• Vit B1 100mg / 24 jam
• Etoricoxibe (NSAID) 60mg 12jam
• Diazepam 4mg / 24 jam
• Gabapentin 100mg / 24 jam
• Fenofibrat 300mg / 24 jam
• Acetylsistein 200mg / 12 jam
• Eperison 50mg / 12 jam
• Tizanidine 2 mg / 24 jam
IV :
• Farbion 1A/ 24 jam
• Dexketoprofen 1A / 12jam
• Omeprazole 1A / 12 jam
Terapi lain : Fisioterapi

Modifikasi aktifitas:
1. Kurangi aktivitas mengangkat beban berat
2. Mengangkat beban berat harus dengan cara yang benar
3. Program rehab medik (fisioterapi):

● Positioning

● Alih baring

● TENS

10
 ● Mobilisasi bertahap

● Pemasangan korset

● Edukasi pasien dan keluarga

Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien
2. Minum obat dan kontrol teratur
3. Beri dukungan kepada pasien agar pasien menghindari stress
4. Menghindari pasien untuk mengangkat barang atau beban berat

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

11