Kasus

Low back
pain
Aldy Rahman (30101507365)
Pembimbing: dr. Durrotul Jannah, Sp.S
 Identitas pasien
Nama : Tn. Rus
Umur : 65 tahun
Agama : islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
Tanggal periksa RS : 28 Juni 2021
No. CM : 0138xxxx
 Anamnesis
• Keluhan Utama : nyeri pinggang hingga kaki

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Lokasi : pinggang sampai kaki kanan dan kiri
• Onset : 2 tahun
• Kualitas : terasa sakit dan kesemutan
• Kuantitas : hilang timbul dan menganggu aktivitas
• Faktor memperberat: ketika aktivitas berlebih
• Faktor memperingan : istirahat
 Kronologi
Pasien datang ke poli saraf Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang pada tanggal 28 Juni 2021 untuk kontrol dengan
keluhan nyeri pinggang hingga kedua kaki. Terasa kaku dan
ketarik disertai rasa kesemutan. Nyeri sudah dirasakan pasien
sejak +-2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa nyeri
dirasakan hampir terus-menerus dan memberat jika saat
aktivitas dan duduk. Keluhan datang secara tiba-tiba dan tidak
ada riwayat jatuh. Gejala tidak disertai demam, lemah anggota
gerak, BAK dan BAB dalam batas normal.
 Riwayat
penyakit
 Riwayat Penyakit Dahulu RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal

Riwayat stroke : ada Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : ada
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat merokok : disangkal Riwayat sosial ekonomi
Pembiayaan dengan BPJS non PBI,
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal kesan social ekonomi cukup.
Riwayat alergi : disangkal
Pemeriksaan
fisik

Tanda vital
● Tekanan darah :172/73mmHg
Nadi : 85x/ menit
Keadaan umum : sakit sedang ● Suhu : 36,3°C
● RR : 22x/ menit
Kesadaran : compos mentis
 Generalisata
Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), alopesia (-)
Mata : nistagmus -/-, ptosis - / -, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direk(+/+) indirek
(+/+), pupil isokor 3mm/3mm.
Telinga : lesi (-/-)
Hidung : lesi (-/-), warna sperti kulit sekitar, nafas
cuping hidung (-)
Mulut : simetris, lesi (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Leher : lesi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
 STATUS INTERNUS

Jantung : dbn

Thorax : dbn

Ekstremitas
Abdomen : dbn
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Capilary refill <2/<2 <2/<2
 Status neurologis
ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:    
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Normal Normal
Warna kulit    
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Palpasi (sebut kelainannya)
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan atas
   
+ +
lengan bawah tangan
555 222
Sistem motorik :
Normal Normal
Gerakan
eutrofi eutrofi
Normal Normal
Kekuatan
Tonus
Trofi
ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri
   
Reflek fisiologik :
 
Bisep +2 +2
Tricep +2 +2
 
Reflek Patologi :  
Hoffman (-) (-)
Tromer (-) (-)
 
 ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri

Inspeksi:    
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal  Normal
Sistem motorik  
Gerakan Normal Normal
222 444
Kekuatan Normal Normal
Tonus trofi eutrofi
Trofi (-) (-)
Klonus
Reflek fisiologik + +
 achilles + +
patella    
Reflek Patologis (-) (-)
Babinski (-) (-)

Chaddok Turun Normal

sensorik
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN

ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri

1. Laseque  >70  +60
2. Bragard - -
3. Siccard - -
4. Patrick - +
5. Kontrapatrick - +
6. Valsava - -
 Diagnosis
Diagnosis Klinik : Low back pain, ischialgia, hipestesi sesuai
dermatom L3-L5 Dextra
Diagnosis Topik : lesi radiks Nn. spinalis L4 bergeser ke
posterior
Diagnosis Etiologik: radiculopathy lumbal et causa
spondilolistesis
 Rencana terapi
1. Gabapentin 1x1 300mg
2. Diazepam 2x1
3. Amitriptilin 2ml
4. Eperison 2x1

Fisioterapi
korset lumbosacral
Berenang dan bersepeda
 Edukasi
● Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien
● Memotivasi pasien untuk rajin minum obat
● Memotivasi pasien untuk menjalankan pola hidup sehat dan kontrol secara teratur ke
dokter
● Menjelaskan kepada pasien untuk dapat menghindari kegiatan yang memicu rasa nyeri
 Prognosis
PROGNOSIS
1.Ad vitam : dubia ad bonam
2.Ad fungsionam : dubia ad bonam
3.Ad sanationam : dubia ad bonam
Thank
you