Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit

Saraf
RSUD dr Loekmonohadi Kudus
2023

CASE BASED DISCUSSION

STROKE
HEMORAGIK
Oleh : Peni Illiyas
Pembimbing: dr. Fathul Yazid Izza, Sp.S
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. N
• Tanggal lahir : 5/4/1964
• Umur : 59 Tahun
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Alamat : Kalirejo rt 03/02 Undaan, Kudus
• Agama : Islam
• No. CM : 788.xxx
• Bangsal : Bungeville 2
• Tanggal Masuk : 09 April 2023
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
KELUHAN UTAMA : Pusing berputar-putar
• Lokasi : Kepala
• Onset : Mendadak, 3 jam SMRS (pada saat keluhan muncul, langsung dibawa
ke rumah sakit pada saat itu juga)
• Kronologi : Pasien datang ke IGD RS dr.Loekmono Hadi pada tanggal 9 April
2023 pukul 19.00 WIB bersama anaknya dengan keluhan kepala pusing
berputar, mual, muntah, bicara pelo dan didahului dengan nyeri kepala. Pasien
sulit buang air kecil tetapi BAB normal. Tidak ada kelemahan anggota
gerak. Keluarga pasien mengatakan bahwa keluhan tersebut terjadi tiba-tiba
pada saat sore hari dan langsung dibawa ke IGD.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat keluhan serupa : (+), 5 tahun lalu

• Riwayat hipertensi : (+)
• Riwayat kolesterol tinggi : (-)
• Riwayat diabetes mellitus : (-)
• Riwayat penyakit paru-paru : (+)
• Riwayat merokok : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Kualitas : Pasien mengalami nyeri serta pusing kepala yang hebat sehingga perlu bantuan
untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
• Kuantitas : Terus-menerus, sampai mengganggu aktivitas. pasien sedikit sulit diajak
berkomunikasi sehingga kata-kata yang diucapkan pasien terdengar tidak jelas. Skala nyeri 8
• Faktor memperberat :  -
• Faktor memperingan :  -
• Keluhan penyerta :  Mual (+), pusing (+), lemas (+), bak (-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat sakit serupa : (-)

• Riwayat kolesterol tinggi : Disangkal
• Riwayat hipertensi : Disangkal
• Riwayat diabetes melitus : Disangkal
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

Pasien bekerja sebagai petani
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 12 April 2023 pukul 14.00 WIB di bangsal
Bougenville 2 .

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis (GCS E4M6V4)
Vital Sign :
• Tekanan darah : 143/87 mmHg ( IGD : 240/143 mmHg )
• HR : 57x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36,4 0C
• SpO2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesosefal, nyeri tekan (+), alopesia (-)
Wajah : Simetris, edema (-)
Mata : Nistagmus (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), reflek cahaya direk (+/+) indirek (+/+), pupil
isokor 3 mm/3 mm.
Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)
Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-), nafas cuping (-)
Mulut : Tidak simetris, mulut mencong (+)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
 PEMERIKSAAN FISIK (THORAX)
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-)
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-), tidak teraba massa
2) Vokal fremitus tidak dapat dilakukan
c. Perkusi : sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-), suara jantung I, II normal,
murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMEN)
a. Inspeksi : Warna seperti kulit sekitar
b. Palpasi
1) Nyeri tekan : (-)
2) Hepar : Tidak teraba pembesaran
3) Lien : Tidak teraba
4) Ballotement : (-/-)
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus (+) Normal
 STATUS NEUROLOGIS
● Kesadaran : Composmentis
● Kuantitatif (GCS) : E4M6V4
● Mata : Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3mm reflek
cahaya (+/+)
 STATUS NEUROLOGIS

N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri

Daya penghidu DBN DBN

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri

Daya penglihatan
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Medan
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
penglihatan
 STATUS NEUROLOGIS
N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)

Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya tidak langsung (+) (+)
Gerak mata ke atas (+) (+)
Gerak mata ke bawah (+) (+)
Gerak mata medial (+) (+)
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflek akomodatif dbn dbn
Strabismus divergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
 STATUS NEUROLOGIS
N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri
Gerak mata lateral bawah (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit (+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
reflek masseter Tidak diperiksa Tidak diperiksa
sensibilitas dbn dbn
reflek kornea Tidak diperiksa Tidak diperiksa
STATUS NEUROLOGIS
N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri
Gerak mata ke lateral (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi (+) (+)
Kedipan mata (+) (+)
Lipatan nasolabial dbn dbn
Sudut mulut Normal Normal
Mengerutkan dahi (+) (+)
Mengerutkan alis (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Daya kecap 2/3 anterior Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 STATUS NEUROLOGIS
N VIII. (VESTIBULARIS) Kanan Kiri

Tes pendengaran dbn dbn

Pemeriksaan fungsi vestibuler Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus faring Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Sengau (-) (-)
Tersedak Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Reflek muntah Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Daya kecap lidah 1/3 posterior Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 STATUS NEUROLOGIS
N X. (VAGUS) Kanan Kiri
Arcus faring Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Bersuara dbn dbn
Menelan + +

N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri
Sikap lidah DBN
Memalingkan kepala Tidak diperiksa Tidak diperiksa Artikulasi Jelas
Mengangkat bahu Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tremor lidah (-)
Sikap bahu Tidak diperiksa Tidak diperiksa Menjulurkan lidah (+)
Trofi otot bahu Tidak diperiksa Tidak diperiksa Trofi otot lidah (-)
Fasikulasi lidah (-)
PEMERIKSAAN
MOTORIK
PEMERIKSAAN
MOTORIK
PEMERIKSAAN
SENSORIK
 PEMERIKSAAN LAIN
FUNGSI VEGETATIF

• Miksi : abnormal
• Defekasi : DBN
 DIAGNOSIS
GAJAH MADA SCORE SIRIRAJ SCORE

• Penurunan Kesadaran: (-)

• Nyeri Kepala (+)
• Refleks babinsky (+)
STROKE PERDARAHAN

Pasien mengalami Stroke Hemoragik karena

didapatkan skor 6.3
PEMERIKSAAN
LABORATORIU
M
PEMERIKSAAN
LABORATORIU
M
PEMERIKSAAN FOTO THORAX
Interpretasi:

Cor : Membesar
Batas kiri ke laterocaudal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal
Tak tampak bercak infiltrate di kedua paru
Diafragma sinus normal

Kesan : Cardiomegaly, Pulmo Normal

PEMERIKSAAN CT scan Kepala (tanpa kontras)

Interpretasi:
- Tampak lesi hiperdens di occipital kiri vol 12,3 cc
- Tak tampak deviasi midline
- Sulcus, gyrus, fisura normal
- Sistem ventrikel lateralis 3 dan 4 normal
- Pons dan cerebellum normal

Kesan: ICH di ociipital kiri vol 12,3 cc

EKG

Interpretasi:

-LVH di VI, V5, V6

-QT prolongation
-ST abnormal di lead I,II, AVL, V4, V5, V6
DAFTAR MASALAH
 DIAGNOSIS
Diagnosis I
 Diagnosis Klinik :
o Hemiparesis dextra
o Disatria
 Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri sinistra (Ocipital sinistra)
 Diagnosis Etiologik: Stroke Hemorargik (ICH)

Diagnosis II : Hipertensi
 TATALAKSANA
Medikamentosa:
● Inj. Mecobalamin 3x500 mg
● Inj. Citicholin 2x1 gr
● Inj. Asam Traneksamat 3x500 mg
● Sp. Nicardipin 5-15 mcg / kgBB / menit
● Inj. Manitol loading 250 mg lanjut 4x125mg
Non medikamentosa:
● Fisioterapi
● Terapi bicara
 PROGNOSIS

● Ad vitam : Dubia ad bonam

● Ad fungsionam : Dubia ad bonam
● Ad sanationam : Dubia ad bonam
 EDUKASI
■ Menjelaskan perkembangan penyakit pasien kepada pasien dan keluarga

■ Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis dari penyakit.

■ Modifikasi gaya hidup.

■ Menjelaskan fisioterapi dan bicara

TINJAUAN
PUSTAKA
 DEFINISI

• Stroke merupakan sindroma klinis yang ditandai oleh disfungsi serebral fokal
atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih, yang dapat menyebabkan
disabilitas atau kematian yang disebabkan oleh perdarahan spontan atau suplai
darah yang tidak adekuat pada jaringan otak
• Berdasarkan patologinya, stroke dibedakan menjadi stroke iskemik (sumbatan)
dan stroke hemoragik (perdarahan). Stroke hemoragik, atau yang dikenal juga
sebagai perdarahan intraserebral (PIS)
 FAKTOR RISIKO

Faktor Risiko tidak dapat dimodifikasi Faktor risiko dapat dimodifikasi

1. Usia tua 1. Hipertensi
2. Jenis kelamin 2. Rokok
3. Ras/etnis 3. Konsumsi alkohol berlebihan
4. Cerebral Amyloid Angiopathy 4. Obat-obatan simpatomimetik
5. Cerebral microbleeds (MBs)  (misal kokain, heroin,
amfetamin,
phenylpropanolamine, efedrin)
5. Terapi antikoagulasi
6. Terapi trombolitik
 PATOFISIOLOGI

• Patofisiologi stroke hemoragik umumnya didahului oleh kerusakan dinding pembuluh darah kecil di
otak akibat hipertensi. Hipertensi kronik dapat menyebabkan terbentuknya aneurisma pada
pembuluh darah kecil di otak. Proses turbulensi aliran darah mengakibatkan terbentuknya nekrosis
fibrinoid, yaitu nekrosis sel/ jaringan dengan akumulasi matriks fibrin. Terjadi pula herniasi dinding
arteriol dan ruptur tunika intima, sehingga terbentuk mikroaneurisma yang disebut Charcot-
Bouchard.
• Darah yang keluar akan terakumulasi dan membentuk bekuan darah (hematom) di parenkim otak.
Volume hematom tersebut akan bertambah, sehingga memberikan efek desak ruang, menekan
parenkim otak, serta menyebabkan peningkatan TIK. Hal ini akan memperburuk kondisi klinis
pasien, yang umumnya berlangsung dalam 24-48 jam onset
 TANDA DAN GEJALA
• Tanda khas: mendadak dan  perkembangan cepat dari deficit neurologi
• Sifat deficit neurologis ditentukan oleh
• Lokasi lesi
• Ukuran lesi
• Gejala umum(berkembang dalam 30-90 menit pada stroke hemoragik, tetapi
gejalanya bisa maksimal saat onset)
• Sakit kepala (50%pasien)
• Kejang epilepsy (10% pasien)
• Perubahan status mental(penurunan kesadaran, lebih parah dibandingkan
stroke iskemik)
• Mual dan muntah(peningkatan TIK)
• hipertensi
• Defisit neurologi terjadi akibat efek massa perdarahan pada struktur saraf, efek
toksik atau peningkatan TIK
DIAGNOSIS
 TATALAKSANA

Tatalaksana Umum
• Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
• Stabilisasi Hemodinamik
Tatalaksana Peningkatan TIK
• Meninggikan posisi kepala 30°
• Menghindari penekanan vena jugularis
• Menghindari hipertermia
• Pemberian osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25- 0,50g/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap
4-6 jam atau furosemid (atas indikasi) dengan dosis inisial 1mg/kgBB IV.
• Pengendalian Suhu Tubuh
• Oleh karena itu, setiap pasien stroke yang disertai febris harus diberikan antipiretik, yakni
parasetamol 1000mg 3x baik peroral atau IV, kemudian dicari dan diatasi penyebabnya.
 TATALAKSANA

Tatalaksana Cairan
• Pada umumnya kebutuhan cairan 30mL/kgBB/hari (parenteral maupun enteral).
• Pemberian cairan isotonik seperti NaCI 0,9% untuk menjaga euvolemia. Tekanan vena sentral di
pertahankan antara 5- 12mmHg.
• Perhatikan keseimbangan cairan dengan melakukan pengukuran cairan masuk dan keluar secara
ketat.
• Elektrolit (sodium, kalium, kalsium, magnesium) harus selalu diperiksa dan diatasi bila terjadi
kekurangan.
• Gangguan keseimbangan asam basa harus segera dikoreksi dengan monitor analisis gas darah.
 TATALAKSANA
Tatalaksana Khusus
KOREKSI TEKANAN DARAH

• Pasien dengan TD sistolik 150-220mmHg tanpa kontraindikasi antihipertensi, penurunan tekanan

darah sistolik hingga 140 mmHg dinyatakan aman
• Pasien TD sistolik >220 mmHg dilakukan penurunan tekanan darah agresif dengan antihipertensi
dan pengawasan ketat.
• Tekanan darah sebaiknya diturunkan menggunakan obat antihipertensi short-acting sehingga dosis
dapat dititrasi dan disesuaikan dengan respon tekanan darah dan status neurologis pasien.
a) Nicardipine 5 mg/jam sebgai dosis awal, lalu dinaikkan 2,5mg/jam setiap 5-15menit sampai efek
yg diinginkan. Dosis maksimum 15mg/jam
b) Labetalol dosis intermitten 10-20mg Iv dalam 1-2menit, boleh diulang 1x
c) Hydralazine dosis 10-20mg IV setiap 4-6jam.
d) Enalaprilat dosis 0,625-1,2mg IV setiap 6 jam
e) Diltizem untuk hipertensi emergensi dan hipertensif enselopati
 TATALAKSANA
Tatalaksana Emergensi hipertensi arterial
a) TD sistolik >200 mmHg atau MAP >150 mmHg, turunkan TD dengan obat IV dan monitor TD
setiap 5 menit
b) TD sistolik >180mmHg atau MAP>130mmHg dan terdapat bukti peningkatan TIK, turunkan
secara berlanjut/intermitten, pertahankan CPP >80mmHg
c) TD sistolik > 180mmHg atau MAP >130mmHg dan tidak terbukti peningkatan TIK, turunkan TD
secara intermitten

Mempertahankan cerebral perfusion pressure (CPP)

Pasien dg perdarahan intraserebral, seharusnya mempunyai TD terkontrol tanpa menurunkan TD
berlebihan. Usahakan TD sistolik <160mmHg dan CPP diatas 60-70mmHg.
Bisa diberikan vasopressor:
d) Fenilefrin 2-10pikogr/kg/menit
e) Dopamin 2-10pikogram/kg/menit
f) Norepinefrin, 0,05-1,2pikogr/kg/menit dan dititrasi sampai efek yg diinginkan
 TATALAKSANA
Usahakan TD sistolik <160mmHg dan CPP dijaga >60-70mmHg. Hal ini
dapat dicapai dengan menurunkan TIK ke nilai normal dengan
pemberian mannitol atau operasi.

Indikasi pembedahan :
• Hematom serebelar dengan diameter >3cm yang disertai penekanan batang
otak dan atau hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel
• Pendarahan dengan kelainan struktur seperti aneurisma atau malformasi
arteriovena (MAV
• Perdarahan lobaris dengan ukuran sedang-besar yang terletak dekat dengan
korteks (<1cm) pada pasien berusia <45 tahun dengan SKG 9-12
• Evakuasi rutin hematom supratentorial dengan kraniotomi standar dalam 96
jam tidak direkomendasikan
TERIMA KASIH