LAPORAN KEGIATAN DOKTER INTERNSIP

PUSKESMAS BARINGENG KABUPATEN WATANSOPPENG

PERIODE NOVEMBER 2019 - NOVEMBER 2020

F6. UPAYA PENGOBATAN DASAR

“PENANGANAN PASIEN LOW BACK PAIN SERTA PENINGKATAN
KUALITUS HIDUPNYA”

A. LATAR BELAKANG

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguan

muskuloskeletal yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh

yang kurang baik. Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di

tempat praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah

mengalami nyeri punggung, paling kurang sekali semasa hidupnya.

Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh nyeri

punggung bawah. LBP terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20

juta USD atau setara dengan 200 milyar rupiah setiap tahunnya di Amerika.

Lebih dari 80 juta USD dihabiskan setiap tahunnya untuk mengatasi LBP di

Amerika Serikat. LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di

negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah

mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi pertahunnya bervariasi dari

15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. Di Indonesia, nyeri punggung

bawah merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit

nomor dua setelah influenza. Kira-kira 80% penduduk Indonesia pernah sekali
merasakan nyeri punggung bawah. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah

sakit pendidikan Indonesia yang dilakukan kelompok studi nyeri PERDOSSI

pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 (25%

dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri

kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita nyeri punggung bawah.

Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan salah satu gangguan

muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP

menyebabkan timbulnya rasa tidak nyaman pada daerah lumbal dan sacrum.

Walaupun LBP jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan pasien

mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari

dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga

merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan.Tulang punggung

menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga

posisi tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian

bawah dari tulang punggung tersebut.

Etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya

kelelahan otot) sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian

besar low back pain pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik hal

ini terjadi karena kekakuan dan spasme otot punggung akibat aktivitas tubuh

yang kurang baik serta tegangnya postur tubuh. Selain itu berbagai penyakit

juga dapat menyebabkan LBP seperti osteomielitis, osteoporosis, sclerosis,

rematik dan lain lain.

 Dari aspek rehabilitasi medik, LBP menyebabkan nyeri pada tulang

belakang (impairment), keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari

(disabilitas), dan keterbatasan dalam melakukan pekerjaan dan aktivitas sosial

(handicap). Sehingga diperlukan penanganan dari segi rehabilitasi medik

dengan tujuan yaitu agar penderita dapat kembali kepada kondisi semula atau

mendekati keadaan sebelum sakit, menghindari semaksimal mungkin timbulnya

cacat sekunder, mengusahakan sedapat mungkin penderita cepat kembali ke

pekerjaan semula atau pekerjaan baru, serta psikologi penderita menjadi lebih

baik.

B. PERMASALAHAN
Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Calio

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri punggung bagian bawah sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Puskesmas dengan
keluhan nyeri punggung bagian bawah sebelah kiri yang dialami sejak 3 tahun
yang lalu, dan terasa memberat sejak 2 minggu yang lalu saat pasien
mengangkat beban berat saat berkerja. Nyeri tajam seperti ditusuk, muncul
hilang timbul, dipengaruhi posisi tubuh, nyeri menjalar dari punggung ke lutut,
betis dan kaki. Di daerah penjalaran terasa panas dan kaki terasa berat bila
 diangkat. Dari punggung ke paha, lutut, betis lalu kaki. Terasa lebih pada sisi
bagian luar dari betis. Demam (-) sulit BAK (-) Sulit BAB (-) nyeri kencing (-)
gangguan siklus haid (-).Nyeri muncul hilang timbul. Setiap muncul durasi 5-
10 menit. Dapat muncul kapanpun (tidak dipengaruhi waktu) terutama saat
berubah posisi kaki dan saat mengangkat kaki kiri. Nyeri bertambah bila pasien
mengangkat benda berat dan membungkuk. Nyeri juga muncul pada saat pasien
berjalan jauh dan jalan menanjak. Duduk dalam jangka waktu lama juga
menambah nyeri. Bila batuk kadang terasa seperti ada yang menyetrum pada
bagian punggung bawah. Bila pasien istirahat (berbaring) nyeri berkurang.
Riwayat Pengobatan : Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :-
Riwayat trauma :-
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak diketahui

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang/composmentis
Tanda Vital :
Kesadaran : CM, GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36.5 C
BB : 60 kg
TB : 163 cm
Status gizi : BMI = 22,6 kg/m2 Kesan : Normoweight
VAS skor :5

Status Generalis :
Kepala / leher
 - Mesosefal (+) Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-) Pembengkakan KGB (-/-)
Trakea tepat di tengah (+)
Toraks
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri
• Perkusi : Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan
Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri
• Auskultasi : S1S2 reguler, bising jantung(-)
Paru
• Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kiri = kanan
• Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
• Perkusi : sonor kiri = kanan
• Auskultasi : suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
• Inspeksi : Flat (+) distended (-)
• Palpasi : Soefl (+) Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan (-)
• Perkusi : Timpani (+) Asites (-)
• Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Ekstremitas
• Akral hangat, sianosis (-), edema (-) pada kedua tungkai, CRT <2 detik

Status lokalis dan neurologis :

Nervus cranialis

N.I ( OLFAKTORIUS ) Kanan Kiri

Subjektif : (+) (+)

Objektif : tidak diperiksa

N.II ( OPTICUS ) Kanan Kiri

Tajam penglihatan : tidak diperiksa

Lapangan penglihatan : tidak diperiksa

Melihat warna : (+)/(+)

Fundus okuli : tidak diperiksa

N.III ( OKULOMOTORIUS )
Sela mata : 1.5cm/1.5cm
Pergerakan bulbu : dalam batas normal
Strabismus : (-)/(-)
 Nystagmus : (-) (-)
Eksofthalmus : (-) (-)

Pupil diameter Pupil : 2.5mm bulat 2.5mm bulat

bentuk : isokor isokor

Reflek terhadap sinar : (+) (+)

Reflek konvergensi : (+) (+)

Reflek konsensual : (+) (+)

Melihat kembar : (-) (-)

N.IV ( TROCHLEARIS ) Kanan Kiri

Pergerakan mata : (+) (+)

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : (-) (-)

N.V ( TRIGEMINUS ) Kanan Kiri

Membuka mulut : (+) (+)

Mengunyah : (+) (+)

Menggigit : (+) (+)

Reflek kornea : tidak diperiksa
N.VI ( ABDUSCENTS ) Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral : (+) (+)

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : (-) (-)

Sensibilitas muka :(+)/(+)

N.VII ( FASCIALIS ) Kanan Kiri

Menutup mata : (+) (+)

Memperlihatkan gigi : (+) (+)

Bersiul : (+) (+)

Mengerutkan dahi : (+) (+)

Perasa lidah 2/3 depan: tidak diperiksa

N.VIII ( VESTIBULOKOKLEARIS ) Kanan Kiri

Tes gesekan : (+) (+)

Detik arloji : (+) (+)

Suara berbisik : (+) (+)

Tes Rinne : tidak diperiksa

Tes Weber : tidak diperiksa

Tes Swabach : tidak diperiksa

N.IX ( GLOSOPHARINGEUS )  

Perasa lidah 1/3 belakang : tidak diperiksa

Sensibilitas pharinx : tidak diperiksa

N.X ( VAGUS )
Arcus pharynx : simetris
Bicara : jelas

N.XI ( ACCESORIUS ) Kanan Kiri Menelan :

(+)
Mengangkat bahu : (+) (+)
Okulokardiak :
Memalingkan kepala : (+) (+) tidak diperiksa

N.XII ( HYPOGLOSSUS )
Pergerakan lidah : dalam batas normal
Tremor lidah : (-)

Artikulasi : jelas

Deviasi : (-)

Anggota gerak atas Motorik

Kanan Kiri

Pergerakan : (+) (+)

Kekuatan : 5-5-5 5-5-5

Tonus : N N

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biceps : (+) (+)

Refleks triceps : (+) (+)

Refleks radius : (+) (+)

Refleks ulna : (+) (+)

Refleks Hoffmann : (-) (-)

Refleks Tromner : (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : (+) (+)

Perasaan nyeri : (+) (+)

Termal : (+) (+)

Diskriminasi dua titik : (+) (+)

Perasaan lokalis : (+) (+)

Posisi : (+) (+)

Perasaan getar : tidak diperiksa

Perasaan posisi : tidak diperiksa

Parestesi : (-)

Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : (+) (+)

Kekuatan : 5-5-5 5-5-5

Tonus : N N

Trofi : E E

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella : (+) (+)

Refleks Achilles : (+) (+)

Refleks Babinsky : (-) (-)

Refleks Chaddock : (-) (-)

Refleks Schaefer : (-) (-)

Refleks Oppenheim : (-) (-)

Refleks Gordon : (-) (-)

Refleks Gonda : (-) (-)

Refleks Bing : (-) (-)

Refleks Mendel-Bechterew : (-) (-)

Refleks Rosolimo : (-) (-)

Klonus paha : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : (+) (+)

Perasaan nyeri : (+) (+)

Termal : (+) (+)

Diskriminasi dua titik : (+) (+)

Perasaan lokalis : (+) (+)

Posisi : (+) (+)

Perasaan getar : tidak diperiksa

Perasaan posisi : tidak diperiksa

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan : normal gait
Test Romberg : tidak diperiksa
Ataxia : tidak diperiksa
Disdiadokinesia : tidak diperiksa

Rebound phenomenon : tidak diperiksa Dismetri : (-)

Gerakan  –   gerakan abnormal

Tremor : (-)
Athetose : (-)
Myocloni : (-)
Chorea : (-)

Alat Vegetatif
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

Tes Tambahan

Tes Laseque : (-)/ (+) nyeri pada kaki kiri

Tes Patrick : (-) / (-)

Tes Kontra Patrick : (-) / (-)

Pemeriksaan Penunjang :
-

Diagnosis : Low Back Pain

Diagnosis Klinis :Ischialgia sinistra e.c spondilosis lumbalis
Diagnosis Topis : Vertebra Lumbal
Diagnosis Etiologik : Spondilosis Lumbalis

C. PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI

 Intervensi yang diberikan yaitu pasien dirawat jalan dengan pemberian terapi
secara farmakologis dan non farmakologis.

D. PELAKSANAAN
Non Farmakologi :
Waktu beraktivitas:
- Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat
barang terlalu berat.
- Dianjurkan untuk sementara waktu tidak menaiki tangga terlalu
sering atau jalan mendaki serta aktivitas lain yang membebani
punggung.

Waktu berdiri:
- Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk
sebentar.

- Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi

jongkoklah pada lutut.

Waktu berjalan:
- Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.
Waktu duduk:
- Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari
paha.
 - Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan
punggung kursi.
Waktu tidur:
- Sebaiknya menggunakan alas yang padat.
- Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh
anda dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga
kaki menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan
kaki.

Farmakologi
- Natrium diclofenac 50 mg 2dd1
- Metil prednisolone 4 mg 3dd1
- Vit. B complex 1dd1

E. MONITORING DAN EVALUASI

Setelah mendapat diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
dokter memberikan terapi serta memberikan edukasi ke pasien terkait Low back
pain.