MANAJEMEN KASUS

RELAPS INTERMITTENT CEPHALGIA CUM

PSYCHOGENIC NON EPILEPTIC SEIZURES
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan
Stase Saraf RSUD Wonosari

Disusun Oleh:

Izzul Fata Khalilul Haq

16711157

Pembimbing:

dr. Agustinus Purwanto, Sp. N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

RSUD WONOSARI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2021
 UNIVERSITAS ISLAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Izzul Fata Khalilul Haq Tanda Tangan
NIM 16711157
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama : An. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 Tahun
Alamat : Karanganom II 001/005
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Masuk Rumah Sakit : 08 Juni 2022
Nomor RM : 006856**

ANAMNESIS TANGGAL: 8 Juni 2022

Anamnesis dilakukan dengan pasien sendiri dan keluarga di bangsal Wijayakusuma

KELUHAN UTAMA :
Nyeri kepala yang diikuti kejang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien mengeluhkan nyeri kepala di area oksipital yang diikuti pandangan gelap,
kedua kaki tidak bisa digerakkan, dan kejang pada malam hari (tanggal 7 Juni 2022, 1
hari SMRS). Bangkitan kejang terjadi tiba-tiba dengan durasi kejang 1-2 menit. Bentuk
kejang yang dialami pasien yaitu gerakan hentakan tangan kanan dan kiri, tungkai kanan
dan kiri kaku, tidak sadar saat kejang, dan bicara meracau. Setelah kejang pasien merasa
lemas dan terlihat seperti orang kebingungan. Kejang pertama kali muncul pada bulan
September 2021 saat pasien berada di pondok pesantren. Pada awalnya frekuensi
munculnya kejang sekitar 2-3 kali dalam 1 bulan, namun semakin lama semakin sering,
bahkan hingga 1x per hari. Pasien mengaku sebelum kejang merasa capek dan banyak
tekanan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat trauma kapitis : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetus Melitus : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

 Riwayat keluhan serupa : disangkal

 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetus Melitus : disangkal

RIWAYAT GIZI :
Pasien mengaku memiliki pola makan yang tidak teratur, makan malam hanya setengah
porsi, saat pagi dan siang sering tidak makan.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Pasien merupakan seorang pelajar yang sekolah di pondok pesantren. Pasien mengatakan
bahwa dia sering dibully oleh teman-temannya. Pada awalnya pasien enggan untuk
bercerita, namun setelah dirawat inap beberapa hari akhirnya pasien mau untuk
menceritakan semua hal yang ia alami kepada ayahnya.

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 55 Kg Tekanan darah : 105/77 Mmhg

T.B 164 cm Denyut nadi : 77 x/menit, reguler
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 37,2’C
SpO2 : 99% Room air
Keadaan Umum : sedang
KGB : dalam batas normal, massa (-), perbesaran KGB (-)
Status Gizi : BMI 20,4 kg/m2 (normal)
Paru-paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : S1S2 Reguler (+), bunyi jantung tambahan (-), ictus cordis
tidak teraba
Hati : Teraba (+), ukuran dbn
Limpa : Teraba (+), ukuran dbn

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Kualitatif : Compos Mentis
Orientasi : Orang, waktu, tempat, sekitar baik
Jalan pikiran : baik
Kecerdasan : baik
Daya ingat kejadian
Baru : baik
Lama : baik
Kemampuan bicara : baik
Sikap tubuh : tenang, kooperatif
Cara berjalan : lemas
Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala
 Bentuk : Normocephal
 Simetri : Simetris
 Ukuran : dalam batas normal
 Pulsasi : dalam batas normal
 Nyeri tekan : (-) dalam batas normal
 Wajah : Simetris, wajah perot (-)

Leher : Sikap : dalam batas

normal Kaku kuduk : Kaku kuduk (-)
 Bentuk vertebra : dalam batas normal
Nyeri tekan vertebra : (-)
Pulsasi : teraba (+/+), dalam batas normal
Bising karotis : (-)

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) kanan kiri
Daya pembau : normal normal

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : normal normal
Melihat warna : normal normal
Fundus okuli : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan : (-) (-)
Visus : 5/5 5/5
Kelainan mata : (-) (-)

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : (-) (-)
Gerak mata (medial): normal normal
(atas) : normal normal
(bawah): normal normal
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Bentuk pupil : bulat, sentral bulat, sentral
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya konsensual : (+) (+)
Reflek akomodatif : (+) (+)
Strabismus divergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak mata ke lateral bawah : Normal Normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri
Menggigit : normal normal
Membuka mulut : normal normal
Sensibilitas : normal normal
Reflek kornea : normal normal
Reflek maseter : normal normal
Trimus : (-) (-)

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Gerakan mata ke lateral : normal normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi : normal normal
Kedipan mata : normal normal
Lipatan naso – labial : normal normal
Sudut mulut : normal normal
Mengerutkan dahi : normal normal
Menutup mata : normal normal
Meringis : normal normal
Mengembangkan pipi : normal normal
Reflek fisio-palpebral : normal normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dinilai

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : normal normal
Mendengar detik arloji : normal normal

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : normal normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang : Tidak dinilai
Reflek muntah : Tidak dinilai
Sengau : (-)
 Tersedak : (-)
Posisi uvula : normal
Tonsil : T1 T1
Menelan : normal

N. X (VAGUS)
Denyut nadi/menit : 77 x /menit
Arkus farings : normal, simetris
Bersuara : jelas
Menelan : normal

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : normal normal
Sikap bahu : baik, simetris baik, simetris
Mengangkat bahu : (+) (+)
Trofi otot bahu : eutrofi eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS)
Artikulasi : jelas
Tremor lidah : (-)
Menjulurkan lidah : normal
Kekuatan lidah : normal

BADAN
Trofi otot punggung : eutrofi
Trofi otot dada : eutrofi
Nyeri membungkuk badan : (-)
Palpasi dinding perut : supel, nyeri tekan
(-) Sensibilitas : normal

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : (-) (-)
Claw hand : (-) (-)
Pitcher’s hand : (-) (-)
 Warna kulit : sawo matang sawo matang
Palpasi (sebut kelainannya) : normal normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : N N N N N N
Trofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas : N N N N N N
Nyeri : N N N N N N
Termis : N N N N N N
Taktil : N N N N N N
Posisi : N N N N N N
Vibrasi : Tidak dilakukan

Biseps Triseps Radius Ulna

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek : (+2) (+2) (+2) (+2) (+2) (+2) (+2) (+2)
Fisiologik
Perluasan : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek
Reflek : Kanan Kiri
Patologik
Hoffman : (-) (-)
Tromner : (-) (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : (-) (-)
Palpasi; udema : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna kulit : sawo matang sawo matang
 Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : N N N N N N
Trofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas : N N N N N N
Nyeri : N N N N N N
Termis : N N N N N N
Taktil : N N N N N N
Posisi : N N N N N N
Vibrasi : Tidak dilakukan

Patella Achilles
Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek Fisiologik : (+2) (+2) (+2) (+2)
Perluasan Reflek : (-) (-) (-) (-)
Reflek Patologik : Kanan Kiri

Babinski : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gardon : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Mendel bechterew : (-) (-)
Kanan kiri
Tes Lasegue : (-) (-)
Tes O’Connel : (-) (-)
Tes Patrik : (-) (-)
Kontra Patrik : (-) (-)
Tes Hofman : (-) (-)
Tes Kernig : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Koordinasi langkah dan keseimbangan
Cara berjalan : Lemas
Nistagmus : (-)
Tes telunjuk hidung : normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : normal

Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)

Fungsi vegetatif
Miksi : Normal, nyeri saat miksi
(-) Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : normal
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)

Meningeal sign
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Bridzinski IV : (-)
Kernig test : (-)
RESUME ANAMNESIS :
Pasien mengeluhkan nyeri kepala di area oksipital yang diikuti pandangan gelap,
kedua kaki tidak bisa digerakkan, dan kejang pada malam hari 1 hari SMRS. Bangkitan
kejang terjadi tiba-tiba dengan durasi kejang 1-2 menit. Bentuk kejang yang dialami
pasien yaitu gerakan hentakan tangan kanan dan kiri, tungkai kanan dan kiri kaku, tidak
sadar saat kejang, dan bicara meracau. Setelah kejang pasien merasa lemas dan terlihat
seperti orang kebingungan. Kejang pertama kali muncul pada bulan September 2021 saat
pasien berada di pondok pesantren. Pada awalnya frekuensi munculnya kejang sekitar 2-3
kali dalam 1 bulan, namun semakin lama semakin sering, bahkan hingga 1x per hari.
Pasien mengaku sebelum kejang merasa capek dan banyak tekanan.

RESUME PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

1. Vital sign
a) Tekanan darah : 105/77 mmHg
b) Denyut Nadi : 77 bpm
c) Pernapasan : 20 kpm
d) Suhu : 37,2 ‘C
e) SpO2 : 99%
2.Kesadaran
a) Kuantitatif : GCS E4V5M6
b) Kualitatif : Compos Mentis
3.Pemeriksaan Neurologis
a) Pupil isokor dengan refleks cahaya positif
b) Nervus cranialis normal
Gerak Kekuatan Otot Reflek Fisiologis Reflek Patologis
+ + 5 5 +2 +2 - -
+ + 5 5 +2 +2 - -

SEMIOLOGI EPILEPSI :

GEJALA KETERANGAN LOKASI/LATERALISASI

Awal Kejang

Prodormal nyeri kepala

sering terjadi saat ada

Lingkungan saat kejadian
saksi/orang di sekitarnya

Lokalisasi kejang
Frequent/daily (frontal),
Frekuensi 1x/hari
less frequent (temporal)
Abrupt, explosive (frontal),
Onset kejang eksplosif
slower (temporal)
Speech meracau Frontal : loud vocalization
 (grunting, screaming,
moaning)
Temporal : verbalization
speech in non-dominant
seizures
<1 menit (frontal), 1-5 menit
Durasi kejang 1-2 menit
(temporal)
Selama kejang
Simple vs complex
Awareness & consciousness tidak sadar
partial/generalized
Setelah kejang
Suggest complex partial or
Confusion tampak kebingungan
generalized

EEG :

a. Impresi : EEG dalam batas normal dengan beta excessive amplitudo rendah

b. Korelasi klinis : EEG mendukung PNES dan cephalgia dikarenakan gangguan kecemasan

HCTS non kontras :

Kesan : tak tampak lesi massa/ infark/ perdarahan intracerebral/ cerebelli.
Permasalahan Yang Terdapat Pada Penderita:
Pseudoseizure
Cephalgia

Diagnosis Klinik :
Relaps intermittent cephalgia cum psychogenic non epileptic seizures

Diagnosis Topis :
-

Diagnosis Etiologi :
Anxiety disorder
Depresi sedang

Diagnosis Banding :
Neoplasma cerebral
Epilepsi

Terapi :
 Asam folat 1 x 1 mg
 Amitriptilin 1 x 6,25 mg
 Clobazam 1 x 2,5 mg
 Fenitoin 2 x 100 mg
 Fluoxetin 1 x 10 mg
 Citicoline 2 x 500 mg
 Divalproex sodium 2 x 250 mg

Prognosis :
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia