Manajemen Kasus

Migrain
Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Stase Saraf RSUD Wonosari

Disusun Oleh :
Izzul Fata Khalilul Haq (16711157)

Pembimbing :
dr. Sili Putri Adisti, Sp.N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSUD WONOSARI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2022
 UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Izzul Fata Khalilul Haq Tanda Tangan

NIM 16711157
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode
IDENTITAS

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Alamat : Sawahan 004/009
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan pabrik
Masuk Poli : 4 Juni 2022
No. RM : 004854XX

ANAMNESIS TANGGAL: 4 Juni 2022

Anamnesis awal dilakukan di poli saraf RSUD Wonosari pada pukul 10.30 WIB
KELUHAN UTAMA :
Nyeri kepala berdenyut sisi kanan yang diikuti dengan nyeri leher sisi kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut sisi kanan area frontal
hingga parietal. Nyeri kepala mulai dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, namun memberat
sejak 3 hari SMRS. Dalam sehari keluhan nyeri kepala dapat muncul 3-5 kali, dengan
durasi tiap serangan sekitar 1-2 jam. Nyeri kepala bertambah apabila melakukan
aktivitas berat. Nyeri kepala timbul secara tiba-tiba dan membaik ketika pasien tertidur.
Gejala lain yang dirasakan pasien antara lain : mual (+) terutama saat sore hari, nyeri
leher (+) sisi kanan, dan terkadang kesemutan (+) di telapak tangan kanan saat muncul
keluhan nyeri kepala. Keluhan lain seperti nyeri saat BAK dan BAB disangkal, nyeri
punggung disangkal, kelemahan anggota gerak disangkal, penurunan kesadaran juga
disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
 ● Riwayat keluhan serupa (-)
● Rwayat trauma (-)
● Riwayat jatuh (-)
● Riwayat batu ginjal (-)
● Riwayat DM (-)
● Riwayat Hipertensi (-)
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

● Riwayat Keluhan serupa (-)

● Riwayat Nyeri punggung (-)
● Riwayat DM (-)
● Riwayat Hipertensi (-)

RIWAYAT GIZI :

Pasien memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 75 Kg Tekanan darah : 135/88 mmHg

T.B 176 cm Denyut nadi : 82 kpm
Suhu 37,0 °C Pernafasan : 20 kpm

Keadaan Umum : sedang

KGB : Tidak ada benjolan (-)
Status Gizi : IMT = 24,2 (Normal)
Paru-paru : sdv +/+, rh -/-
Jantung : S1S2 reguler
Hati : Hepatomegal (-)
Limpa : Splenomegali (-)

Numerican Pain Rating Scale :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Composmentis
Kwantitatif : GCS = E4M6V5
Kwalitatif : Composmentis
Orientasi : Tempat baik, waktu baik, suasana baik
Jalan pikiran : Halusinasi (-), sesuai dengan usia, pembicaraan sesuai
Kecerdasan : Baik
Daya ingat kejadian
Baru : Baik, dapat mengingat kejadian tadi pagi
Lama : Baik, dapat mengingat nama teman sekolah
Kemampuan bicara : logorrhea (-), sesuai dengan jalan pikiran dan nyambung (+)
Sikap tubuh : Normal, lordosis (-), scoliosis (-)
Cara berjalan : Tidak ada keluhan
Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala :

● Bentuk : Normocephal
● Simetri : simetris
● Ukuran : Normal
● Pulsasi : Teraba pada a. carotis reguler
● Nyeri tekan : Tidak ada
● Bising : Tidak ada
Leher :

● Sikap : Normal, Lordosis (-), Kifosis (-)

● Gerakan
● Kaku kuduk
● Bentuk vertebra
● Nyeri tekan vertebra
● Pulsasi
● Bising karotis
● Bising subklavia
● Tes spurling
● Tes lhermitte
● Tes naffziger
● Tes brudzinski
● Tes valsava
: Tidak menyebabkan nyeri radikuler
: Tidak ada kaku kuduk
: Skoliosis (-), Lordosis (-)
: Tidak ada
: Tidak dilakukan
:(kanan) : Tidak ada (kiri) : Tidak ada
:(kanan) : Tidak ada (kiri) : Tidak ada
: nyeri leher sisi kanan (+), tidak menjalar
: Tidak ada nyeri radikuler
: Tidak menimbulkan nyeri
: Tidak dilakukan
: Tidak ada nyeri radikuler

Saraf Otak :

N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: Dapat menghidu / Dapat menghidu

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : 5/5, 5/5
 Pengenalan warna : Dapat mengenal warna primer pada kedua mata
Medan penglihatan : Normal, tidak ada penyempitan lapang pandang
Fundus okuli : Tidak dilakukan
Papil : Tidak dilakukan
Retina : Tidak dilakukan
Arteri/vena : Tidak dilakukan
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : Tidak ada ptosis pada kedua mata

Grk. Mata ke (medial) : Dapat melakukan, tidak ada nistagmus
(atas) : Dapat melakukan, tidak ada nistagmus
(bawah) : Dapat melakukan, tidak ada nistagmus
Ukuran pupil : 3mm 3mm (isokor)
Bentuk pupil : bulat sentris Bulat sentris
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : Normal Normal
Reflek cahaya konsensuil : Normal Normal
Strabismus divergen : Tidak ada Tidak ada
Diplopia : Tidak ada Tidak ada

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak mata ke medial bawah : Normal Normal

Strabismus konvergen : Tidak ada Tidak ada
Diplopia : Tidak ada Tidak ada

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : Baik, kontraksi m. masteter dan temporalis

Membuka mulut : Baik, tidak ada ketinggalan gerak, simetris
Sensibilitas (atas) : Baik pada kedua sisi
(tengah) : Baik, pada kedua sisi
(bawah) : Baik, pada kedua sisi
Reflek kornea : Baik, dapat menutup mata segera
Trismus : Tidak ada pada kedua sisi

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

 Gerakan mata ke lateral : Baik pada kedua mata
Strabismus konvergen : Tidak ada pada kedua mata
Diplopia : Tidak ada pada kedua mata

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi : Ada kerutan pada kedua bagian

Kedipan mata : Dapat mengedipkan mata simetris
Lipatan naso – labial : normal
Sudut mulut : Normal
Mengerutkan dahi : Dapat melakukan kerutan dahi kedua sisi
Menutup mata : Dapat melakukan, simetris
Meringis : Dapat melakukan, simetris
Mengembangkan pipi : Dapat melakukan simetris
Kanan kiri
Tiks fasial : Tidak ada pada kedua bagian
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
Bersiul : Dapat bersiul
N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : Dapat mendengar

Mendengar detik arloji : Dapat mendengar
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : TIdak dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dilakukan
N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : Simetris

Daya kecap lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan
Sengau : Tidak ada
Tersedak : Tidak ada

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit : 82 kpm

Arkus farings : Simetri
Bersuara : Normal
Menelan : Normal
N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : normal pada kedua sisi

Sikap bahu : Normal
Mengangkat bahu : Normal pada kedua sisi
Trofi otot bahu :-

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : resting deviation (-)

Artikulasi : Normal, artikulasi baik
Tremor lidah : Tidak ada
Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi
Kekuatan lidah : Normal
Trofi otot bahu : (-)
Fasikulasi lidah : (-)

BADAN

Trofi otot punggung : Normal

Trofi otot dada : Normal
Nyeri membungkuk badan : Normal, nyeri (-)
Palpasi dinding perut : Normal
Kolumna vertabralis; bentuk : Normal
Gerakan : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Reflek dinding perut : Tidak dilakukan
Reflek kremaster : Tidak dilakukan
Alat kelamin : Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : Tidak ada Tidak ada

Claw hand : Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand : Tidak ada Tidak ada
Kontraktur : Tidak ada Tidak ada
Warna kulit : Coklat Coklat
Palpasi (sebut kelainannya) : Normal, Benjolan (-), Nyeri (-)
 Lengan atas Lengan bawah Tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : + + + + + +
Trofi : + + + + + +
Sensibilitas : + + + + + +
Nyeri : + + + + + +
Taktil : + + + + + +
Diskriminasi : + + + + + +
Posisi : + + + + + +

Biseps Triseps radius Ulna

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik :+ + + + + + + +
Perluasan reflek :- - - - - - - -

Reflek silang :- - - - - - - -

Reflek patologik :- - - - - - - -

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : Tidak ada pada kedua kaki

Palpasi; udema : Tidak ada pada kedua kaki

Kontraktur : Tidak ada pada kedua kaki

Warna : Coklat tua pada kedua kaki

 Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : + + + + + +
Trofi : + + + + + +
Sensibilitas : + + + + + +
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri : + + + + + +
Termis : + + + + + +
Taktil : + + + + + +
Diskriminasi : + + + + + +
Posisi : + + + + + +
Vibrasi : + + + + + +

Patela Akhiles

Kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik : + + + +

Perluasan reflek : - - - -

Reflek silang : - - - -

Reflek patologik : - - - -

Kanan kiri
Babinski : - -
Chaddock : - -
Oppenheim : - -
Gardon : - -
Schaeffer : - -
Gonda : - -
Bing : - -
Rossolimo : - -
Mendel bechterew : - -
 Kanan kiri
Tes Lasegue : - -
Tes O’Connel : - -
Tes Patrik : - -

Kontra Patrik : - -
Tes Gaenslen : - -
Tes Homan : - -
Tes Brudzinski II : - -
Tes Guillain : - -
Tes Kernig : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : Normal
Tes Romberg : Tidak jatuh
Ataksia : Tidak ada ataksia
Disdiadokhokinesis : Tidak ada
Rebound fenomen : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Dismetri : TIdak ada
Tes telunjuk hidung : Dapat melakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : Dapat melakukan

Gerakan abnormal
Tremor : Tidak ada
Khorea : Tidak ada
Mioklanik : Tidak ada
Atetose : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Fungsi vegetatip
Miksi : Tidak ada hambatan
Inkontinensia urine : Tidak ada
Retensio urine : Tidak ada
Anuria : Tidak ada
Poliuria : Tidak ada
Defekasi : Bisa dengan normal
Inkontinensia alvi : Tidak ada
Retensio alvi : Tidak ada
Ereksi : Normal
RINGKASAN ANAMNESIS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut sisi kanan area frontal
hingga parietal. Nyeri kepala mulai dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, namun memberat
sejak 3 hari SMRS. Dalam sehari keluhan nyeri kepala dapat muncul 3-5 kali, dengan
durasi tiap serangan sekitar 1-2 jam. Nyeri kepala bertambah apabila melakukan
aktivitas berat. Nyeri kepala timbul secara tiba-tiba dan membaik ketika pasien tertidur.
Gejala lain yang dirasakan pasien antara lain : mual (+) terutama saat sore hari, nyeri
leher (+) sisi kanan, dan terkadang kesemutan (+) di telapak tangan kanan saat muncul
keluhan nyeri kepala.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Tekanan darah : 135/88 mmHg
Denyut nadi : 82 x/menit, reguler
Suhu : 37 °C
Pernapasan : 21 x/menit
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

Generalis
Kepala : normal
Leher : nyeri leher (+) sisi kanan tidak menjalar, kaku kuduk (-)
Thorax : normal
Abdomen : normal, BU (+)
Ekstremitas : kuat, edem (-), hangat (+), kejang (-), nyeri
saat digerakkan (-)

Gerakan
+ +
+ +
 Kekuatan Otot

5 5
5 5

Refleks Fisiologis

+ +
+ +

Refleks Patologis
Nb: atas: hoffman tromner
Bawah: babinski cadoks

- -
- -

N. Cranialis

NI : normal, dapat membau

N II : normal, Visus (5/5)

N III : pergerakan bola mata normal, strabismus divergen (-)

N IV : normal, pergerakan bola mata normal, strabismus divergen (-)

NV : normal, sensorik wajah (+/+), motorik wajah (+/+)

N VI : normal, pergerakan bola mata normal

N VII : normal, ekspresi wajah normal

N VIII : normal, dapat mendengarkan suara berbisik

N IX : normal, tidak ada nyeri telan

NX : normal
N XI : normal
N XII : normal, tidak ada deviasi lidah

GAMBAR :
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA:
- Nyeri kepala sisi kanan
 - Nyeri leher kanan
- Nausea
Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:
- Cephalgia kronis eksaserbasi akut cum neuropatic pain
Diagnosis/Diagnosis banding Topik :
- Aktivasi Trigeminovaskular
Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :
1. Migrain tanpa aura
2. Cervical syndrome ec facet joint arthritis
Diagnosis Lain :
-

Usulan Terapi :
1. Terapi anti emetik
 Domperidon 1x10 mg
2. Terapi analgetik non selektif
 Aspirin 900-1000 mg per oral, bila perlu diulang dengan dosis yang sama
setelah 1-2 jam.
 Ibuprofen 400-1200 mg per serangan, dosis maksimal 3200 mg/ hari.
 Tramadol 100mg / 6 jam, dosis maksimal 400 mg/ hari
3. Terapi analgetik spesifik
 Sumatriptan : Dosis 50–100 mg, dapat diulang dalam interval 2 jam bila
migrain kambuh kembali. Dosis maksimal 300 mg / hari
4. Pengobatan profilaksis
 Propanolol (lini pertama) 80-240 mg
 Timolol 2x10-15 mg
 Metoprolol 45-200 mg/hari
 Asam valproat 400-1000 mg/hari
5. Muscle relaxant : diazepam 2-10 mg, 2-4 kali sehari
6. Neuropatic pain : mecobalamin 500 mcg, 3 kali sehari
Usulan Pemeriksaan Penunjang :
- Rontgen cervical spine AP lateral oblique (sentrasi facet joint dextra)

Prognosis :
1. Quo ad Vitam : Bonam
2. Quo ad Functionam : Bonam
3. Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam