BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Pardamean Lubis
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 66 tahun
Status Kawin : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Alamat : Jl. Seriti IV No. 285 P Mandala Medan
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 17 – 05 – 2022 20:36
No. RM : 228436

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Kebas-kebas ditangan dan kaki
Telaah : Pasien datang ke Poli Neurologi RSU Haji Medan dengan keluhan kebas-
kebas ditangan dan kaki sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Kebas-
kebas semakin memberat 1 minggu yang lalu sebelum pasien ke poli
Neurologi. Pasien juga mengeluhkan kaki kiri yang kurang bisa
bergerak leluasa. Pasien mengeluhkan sering buang air kecil dan
terkadang mengganggu saat tidur dimalam hari dengan frekuensi kuran
lebih 10 kali per hari, kuning jernih, tuntas. BAB normal tidak ada
kelainan dengan frekuensi kurang lebih 2-3 kali per hari, berwarna
kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tuntas. Keluhan lain yakni mual
dan muntah disangkal, kejang disangkal, demam disangkal, batuk
disangkal, sesak disangkal, nyeri dada juga disangkal, nyeri perut
disangkal. Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok dan begadang.
RPT : DM
RPK : Tidak Ada
RPO : Glimepiride
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Nyeri dada (-), Hipertensi (-)
Traktus Respiratorius
Traktus Digestivus
Traktus Urogenitalis
Penyakit Terdahulu & Kecelakaan
Intoksikasi & Obat-obatan
: Sesak (-), Batuk (-), Pilek (-)
: Tidak ada kelainan, Mual (-) Muntah (-)
: BAB (+) Normal, BAK (+) Normal
: Diabetes Melitus (+), Trauma (-)
: Glimepiride

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak Ada
Faktor Familier : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada

ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran & Pertumbuhan : Normal
Imunisasi : Tidak Jelas
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan & anak : Kawin dan punya anak 2

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 101/60 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Kulit dan selaput lender : Ruam (-), konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Kelenjar getah bening : Dalam Batas Normal
Persendian : Dalam Batas Normal
Kepala dan Leher
Bentuk dan posisi : Normochepali
Pergerakan : Dalam Batas Normal
Kelainan Panca Indera : Mata sebelah kanan kabur
Rongga Mulut dan Gigi : Dalam Batas Normal
Kelenjar Parotis : Sulit Di Nilai
 Desah : Tidak Ada
Dan Lain – Lain : Tidak Ada

Rongga Dada dan Abdomen

Rongga Dada
Inspeksi : Normochest, Simetris kanan =kiri
Palpasi : Massa (-), Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi Jantung 1&2 Reguler, Vesikuler dikedua lapang paru, Ronkhi
(-), Wheezing (-)
Rongga Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
Genitalia
Tidak Dilakukan Pemeriksaan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : Composmentis. (GCS E4, V5, M6)
Kranium
- Bentuk : Normocephali
- Fontanella : Tertutup, Keras
- Palpasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
- Perkusi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
- Auskultasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
- Transluminasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah : Tidak
Mual : Tidak
Nyeri kepala : Tidak
Kejang : Tidak
Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Kernig : (-)
Laseque : (-)
Brudzinksi I : (-)
Brudzinksi II : (-)
Brudzinksi III : (-)
Brudzinksi IV : (-)
Saraf Otak / Nervus Kranialis
Nervus I (Olfaktorius)
Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia : Ya Ya

Anosmia : Tidak Tidak

Parosmia : Tidak Tidak

Hiposmia : Tidak Tidak

Nervus II (Opticus)
Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

Lapangan Pandang

- Normal : Sulit Dinilai Sulit Dinilai

- Menyempit : Sulit Dinilai Sulit Dinilai

- Hemianopsia : Sulit Dinilai Sulit Dinilai

- Skotoma : Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Refleks Ancam : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducent)

Oculi Dextra Oculi Sinistra

Gerakan Bola mata : Segala Arah (+) Segala Arah (+)

 Nistagmus : Tidak Tidak

Pupil : Isokor Isokor

- Lebar : ± 3 mm ± 3 mm

- Bentuk : Bulat Bulat

- Refleks Cahaya Langsung (+) (+)

- Refleks Cahaya Tidak (+) (+)

Langsung

Strabismus Tidak Tidak

Nervus V (Trigeminal)
Kanan Kiri

Membuka dan menutup mulut : Ya Ya

Palpasi otot masseter & temporalis : Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Kekuatan gigitan : Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Sensorik

Kulit : DBN DBN

Selaput Lendir : Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Refleks Maseter : Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Refleks Bersin : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

Nervus VII (Facialis)

Kanan Kiri

Motorik

Mimik Simetris Simetris

Kerut Kening : Ya Ya

Kedipan mata : Ya Ya
 Menutup Mata : Ya Ya

Menggembungkan Pipi : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

Meniup Sekuatnya : DBN DBN

Memperlihatkan gigi : DBN DBN

Tertawa : DBN DBN

Bersiul : DBN DBN

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : DBN

Produksi kelenjar ludah : DBN

Hiperakusis : DBN

Refleks Stapeidal : DBN

Nervus VIII (Vestibulocochclearis)

Kanan Kiri

Auditorius

- Pendengaran : DBN DBN

- Tes Rinne : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

- Tes Weber : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

- Tes Swabach : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

Vestibularis

Nistagmus : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

Reaksi kalori : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

Vertigo : Tidak Tidak

Tinitus : Tidak Tidak

Nervus IX, X (Glosopharyngeus, Vagus)
Pallatum mole : Dalam Batas Normal
Uvula : Medial
Disfagia : Tidak
Disatria : Tidak
Disfonia : Tidak
Refleks muntah : Tidak Diperiksa
Pengecapan 1/3 belakanglidah : Tidak Diperiksa
Nervus XI (Accessorius)

Kanan Kiri
Mengangkat Bahu :+ -
Otot sternokledomastoideus :+ -

Nervus XII (Hypoglossus)

Lidah
- Tremor : Tidak
- Atrofi : Tidak
- Fasikulasi : Tidak
Ujung Lidah Saat Istirahat : Dalam Batas Normal
Ujung Lidah saat Dijulurkan : Dalam Batas Normal
SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri

Trofi : Normotrofi Normotrofi

Tonus Otot : Normotonus Hipotonus

Kekuatan Otot 5555 5555

ESD ESS
5555 5555

5555 5555
EID EIS
5555 5555

Sikap (duduk-berdiri-berbaring) Duduk-Berdiri-Berbaring

Gerakan Spontan Abnormal

 Kanan Kiri

Tremor : Tidak Tidak

Chorea : Tidak Tidak

Ballismus : Tidak Tidak

Mioklonus : Tidak Tidak

Atetosis : Tidak Tidak

Distonia : Tidak Tidak

Spasme : Tidak Tidak

Tic : Tidak Tidak

Test Sensibilitas
Eksteroseptif Kanan Kiri

Nyeri Superfisial : DBN DBN

Raba : DBN DBN

Suhu : Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

Proprioseptif

Posisi Ya Ya

Gerak Ya Ya

Tekanan Ya Ya

Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas

Steorognosis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Pengenalan 2 titik : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Grafestesia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
 Bisep (++) (++)

Trisep (++) (++)

APR (++) (++)

KPR (++) (++)

Strumple (++) (++)

Refleks Patologis

Babinski (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaefer (-) (-)

Hoffman-tromner (-) (-)

Klonus lutut (-) (-)

Klonus kaki (-) (-)

Refleks Primitif (-) (-)

Koordinasi
Lenggang : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Bicara : Dalam Batas Normal
Menulis : Dalam Batas Normal
Percobaan apraksia : Dalam Batas Normal
Tes telunjuk-telunjuk : Dalam Batas Normal
Tes telunjuk-hidung : Dalam Batas Normal
Diadokinesia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Test tumit–lutut : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Test Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Vegetatif
Vasomotorik : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Sudomotorik : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Piloerektor : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Miksi : (+) Normal
Defekasi : (+) Normal
Porensi dan Libido : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Vertebra
Bentuk
- Normal : Dalam Batas Normal
- Scoliosis : Tidak
- Hiperlordosis : Tidak
Pergerakan
- Leher : Dalam Batas Normal
- Pinggang : Dalam Batas Normal
Tanda Perangsangan Radikuler
Laseque :-
Cros Laseque : -
Test Lhermitte: -
Test Nafziger : -
Gejala-Gejala Serebelar
Ataksia : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Disartria : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Tremor : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Nistagmus : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Fenomena rebound : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Vertigo : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Gejala-Gejala Ekstrapiramidal
Tremor :-
Rigiditas :-
Bradikinesia : -
Dan lain-lain : -

Fungsi Luhur
Kesadaran kualitatif : Composmentis
Ingatan baru : Baik
Ingatan lama : Baik
Orientasi
- Diri : Baik
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
- Situasi : Baik
Intelegensia : Tidak Diperiksa
Daya pertimbangan : Tidak Diperiksa
Reaksi Emosi : Baik
Afasia
- Ekspresif : Dalam Batas Normal
- Represif : Dalam Batas Normal
- Apraksia : Dalam Batas Normal
Agnosia
- Agnosia Visual : Dalam Batas Normal
- Agnosia jari-jari : Dalam Batas Normal
- Akalkulia : Dalam Batas Normal
- Disorientasi Kanan-Kiri : Dalam Batas Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Glukosa Darah Adrandom (163 mh/dL)
Urin : -

Tinja : -

Dll :-

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Anamnesis
Keluhan Utama : Kebas-kebas ditangan dan kaki
Telaah : Pasien datang ke Poli Neurologi RSU Haji Medan dengan keluhan
kebas-kebas ditangan dan kaki sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu.
Kebas-kebas semakin memberat 1 minggu yang lalu sebelum pasien ke
 poli Neurologi. Pasien juga mengeluhkan kaki kiri yang kurang bisa
bergerak leluasa.
RPT : DM
RPO : Glimepiride
RPK : Tidak ada

STATUS PRESENT
Tekanan Darah : 101/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 36,5 C

PEMERIKSAAN FISIK GENERALISATA

Kepala Dan Leher : Normocephali, Pembesaran KGB (-)
Rongga Dada : Simetris, stem fremitus kanan = kiri, sonor (+/+) Bunyi
Jantung 1&2 Reguler, Vesikuler (+/+)
Rongga Abdomen : Soepel, Timpani, Peristaltik (+) Normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : Composmentis (GCS E4, V5, M6)
Kranium : Normocephali, Fontanella Tertutup, Keras

Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Nyeri Kepala (-), Muntah (-), Mual (-), Kejang (-).

Nervus Cranialis
Nervus I : Dalam Batas Normal
Nervus II : Dalam Batas Normal

Nervus III,IV,VI : Dalam Batas Normal

Nervus V : Dalam Batas Normal
Nervus VII : Dalam Batas Normal
Nervus VIII : Dalam Batas Normal
Nervus IX,X : Dalam Batas Normal
Nervus XI : Dalam Batas Normal
Nervus XII : Dalam Batas Normal
Sistem Motorik
Kanan Kiri

Trofi : Normotrofi Normotrofi

Tonus Otot : Normotonus Hipotonus

Kekuatan Otot 5555 5555

ESD ESS
5555 5555

5555 5555
EID EIS
5555 5555

Sikap (duduk-berdiri-berbaring) Duduk-Berdiri-

Berbaring

Refleks
Refleks Fisiologis : Bisep (++), Trisep (++), APR (++), KPR (++) Strumple (++)
Refleks Patologis : Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Glukosa Darah Adrandom (163 mh/dL)
Urin : -

Tinja : -

Dll :-

DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional : Hemiparesis ekstremitas Inferior Dextra/sinistra
Diagnosa Anatomi :
Diagnosa Etiologi : Hemodinamik (DM)
Diagnosa Banding : Neuropati Diabetik, Mononeuropati, Neuropati Proksimal
Diagnosa Kerja : Stroke Iskemik + Hipertensi + DM + Dislipidemia

TERAPI
- IVFD RL 20 gtt/i
- Pasang NGT
- Pasang Kateter
- CT-Scan Kepala
- Konsul ke dokter Spesialis Saraf
- O2 NRM 2-4 liter/menit
- Inj. Furosemide 1 amp / 8 jam
- Inj. Omeprazole 1 amp / 24 jam
- Inj. Citicoline 1 amp / 12 jam
- Inj. Manitol 20 % 125 cc / 6 jam
- Candesartan 1 x 16 mg ( malam )
- Amlodipine 1 x 10 mg ( pagi )
- Inj. Lantus 1 x 10 IU ( malam )
- Inj. Apidra 3 x 6 IU

BAB IV
 KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, pasien laki-laki berusia 66

tahun di diagnosis dengan Neuropati Diabetik. Pada kasus ini, pasien mengalami Kebas-
kebas pada tangan dan kaki sejak kurang 3 bulan ini.
Terapi pada kasus ini adalah pengobatan umum (suportif) untuk stabilisasi sistem jalan
napas dan kardiovaskuler, nyeri, profilaksis gastrointestinal, tekanan darah, glukosa darah,
suhu inti tubuh, cairan dan nutrisi. Perawatan jangka panjang seperti rehabilatatif, evaluasi
neuropsikologis, depresi, dan nyeri kepala.
DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA