LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. I
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 35 Tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kawali, Kab. Ciamis
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Tgl masuk : 16 Februari 2014

1.2 ANAMNESIS

Secara autoanamnesa oleh istrinya

Keluhan utama :
Penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS.
Riwayat penyakit sekarang :
Seorang pasien datang dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Banjar dengan
penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu SMRS. Penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba,
terjadi pertama kali pada hari sabtu pagi sewaktu pasien bangun tidur, pasien terlihat
lemas dan ingin tidur terus-menerus, pasien di panggil oleh keluarganya tidak ada
berespon untuk menjawab, tetapi pada malam minggu pasien mulai ada respon jika
dipanggil, makan atau minum pasien masih bisa jika di suapi oleh istri pasien. Minggu
pagi pasien terlihat masih sama dengan sebelumnya, ketika ditanya nama anak dan
keluarga pasien masih ingat. Senin pagi pasien menggigil dan tiba-tiba kesadarannya
mulai turun kembali. Pasien juga disertai dengan demam sejak ± 3 hari, demam terjadi
pada malam hari dan menghilang jika pada pagi hari. Riwayat Kejang (-).
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, sakit dirasakan
hilang timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk/kepala bagian belakang. Sakit
kepala terasa tertusuk-tusuk dan berat pada leher, pasien juga mengeluhkan adanya batuk-
batuk sejak > 3 minggu, batuk berdahak. Dahak berwarna keputihan, pada akhir bulan
januari pasien pernah batuk berdarah, darah berwarna merah segar. Keluhan sesak

1
disangkal oleh keluarga. Batuk-batuk juga disertai dengan napsu makan yang munurun
dan berat badan yang menurun juga.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, riwayat demam tifoid
(+), riwayat tuberkulosis (-), darah tinggi (-), kencing manis (-).

Riwayat penyakit keluarga :

Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, riwayat
tuberkulosis, darah tinggi, kencing manis disangkal.

Riwayat pengobatan :

Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat alergi:
Alergi obat-obatan, makanan, debu disangkal.
Riwayat psikososial :
Sehari-hari pasien merokok 1 ½ bungkus rokok kretek/hari. Riwayat konsumsi alkohol
disangkal.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Sopor, GCS = 6 ( E=2 V=1 M=3)
Tanda vital :
 Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 88 x/m
 Frekuensi Nafas : 28 x/m
 Temperatur : 37,6˚c

Status generalis
Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 4 mm
Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-
Telinga : normotia, otore -/-, serumen -/-

2
Mulut : caries (+), lidah kotor (+), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Thorak:
Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)
Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani pada keempat kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas atas : akar hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik

1.4 Status Neurologis

Keadaaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : sopor
Rangsang meniengal

Kaku Kuduk : (+)

Tanda Kerniq : (+)
Tanda Laseque : (-)
Tanda brudzinski I : (-)
Tanda brudzinski II : (-)

3
Peningkatan tekanan intrakranial
Muntah : (-)
Sakit kepala : (+)
Kejang : (-)
Pemeriksaan Nervus Cranialis
N. Olfactorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Anosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Parosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Hiposmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
N. Opticus (II) Okuli Dextra (OD) Okuli Sinstra (OS)
Visus : Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapangan Pandang
 Normal : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Menyempit : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Hemianopsia : Sulit dinilai Sulit dinilai

Fundus Okuli

 Warna : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

 Batas : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
 Ekskavasio : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
 Arteri : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
 Vena : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)

Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)

Gerakan bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilai

Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai

Pupil

 Lebar : 3 mm 3 mm
 Bentuk : Bulat Bulat

4
  Reflex cahaya langsung : (+) (+)
 Reflex cahaya tdk lsg : (+) (+)
 Doll’s eye : (+) (+)

N. Trigeminus (V) Kanan Kiri

Motorik

 Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Sulit dinilai

 Palpasi otot masseter dan temporalis : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Kekuatan gigitan : Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik

 Kulit : Sulit dinilai Sulit dinilai

 Selaput lendir : Mukosa basah Mukosa Basah

Reflex Kornea

 Langsung : (+) (+)

 Tidak langsung : (+) (+)

N. Fasialis (VII) Kanan Kiri

Motorik

 Mimik : Sulit dinilai Sulit

dinilai
 Kerut kening : Sulit dinilai Sulit
dinilai
 Menutup mata : Sulit dinilai Sulit
dinilai
 Meniup sekuatnya : Sulit dinilai Sulit
dinilai
 Memperlihatkan gigi : Sulit dinilai Sulit
dinilai
 Tertawa : Sulit dinilai Sulit
dinilai

5
 Sensorik

 Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilai

 Produksi kelenjar ludah : (+)

N.Vestibulocochlearis (VIII)

Auditorius Kanan Kiri

 Pendengaran : Sulit dinilai Sulit dinilai

 Test Rinne : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Test Weber : Sulit dinilai Sulit dinilai

Vestibularis

 Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai

 Vertigo : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Tinnitus : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)

Pallatum Mole : Sulit dinilai

Uvula : Sulit dinilai
Disfagia : Sulit dinilai
Disartria : Sulit dinilai
Disfonia : Sulit dinilai
Reflex muntah : Sulit dinilai
Pengecapan 1/3 belakang lidah : Sulit dinilai
N. Asesorius (XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilai

Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Hypoglossus (XII)

Lidah

6
 Tremor : (-)
 Atropi : (-)
 Fasikulasi : (-)
Ujung lidah sewaktu istirahat : Sulit dinilai
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK

Tropi : Eutrofi
Tonus Otot : Normotonus
Kekuatan otot : Sulit dinilai
Sikap : Berbaring

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : Sulit dinilai

Propioseptif : Sulit dinilai

REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

 Biceps : (+) (+)

 Triceps : (+) (+)
 Radioperiost : (+) (+)
 APR : (+) (+)
 KPR : (+) (+)

Reflex Patologis

 Babinski : (-) (-)

 Oppenheim : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaefer : (-) (-)
 Hoffman-Tromner : (-) (-)

7
 Klonus lutut : (-) (-)
 Klonus kaki : (-) (-)

Refleks Primitif : (-)

KOORDINASI

Lenggang : sulit dinilai

Bicara : sulit dinilai
Menulis : sulit dinilai
Percobaan apraksia : sulit dinilai
Mimic : sulit dinilai
Tes Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai
Tes Telunjuk-Hidung : sulit dinilai
Tes Tumit-lutut : sulit dinilai
Tes Romberg : sulit dinilai
VEGETATIF

Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : sulit dinilai

Cross Laseque : sulit dinilai

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Sulit Dinilai

8
Ingatan Baru : Sulit Dinilai
Ingatan Lama : Sulit Dinilai
Orientasi
 Diri : Sulit Dinilai
 Tempat : Sulit Dinilai
 Waktu : Sulit Dinilai

1.5 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke RSUD Banjar dengan keluhan penurunan
kesadaran yang dialami secara perlahan-lahan lebih kurang dalam 3 hari ini, disertai dengan
rasa lemas. Demam tinggi dujumpai lebih kurang 3 hari ini. Riwayat nyeri kepala dan muntah
(+) sejak 1 bulan yang lalu. Sejak > 3 minggu pasien juga terdapat batuk-batuk, berdahak,
pernah batuk berdahak disertai dengan darah.

Pemeriksaan fisik Status Neurologis

Keadaan umum: tampak sakit berat kesadaran : sopor

TD : 140/80 mmHg Pe↑ TIK : (+)

N : 88x/m Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(+)

RR : 28x/m Kerniq (+)

S : 37,6˚C

N.Cranialis

N.I : Sulit Dinilai

N.II.III : Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 4mm

N.III.IV.VI : Sulit dinilai

N.V : Refleks kornea (+)

N.VII : sulit dinilai

N.VIII : sulit dinilai

9
N.IX.X : Gag reflex (+)

N.XI : Sulit dinilai

N.XII : sulit dinilai

Refleks Fisiologis Ka Ki Refleks Patologis Ka Ki

Biseps/Triseps +/+ +/+ Hofman/Tromner -/- -/-

KPR/APR +/+ +/+ Babinski -/- -/-

Kekuatan Motorik : Sulit dinilai

I.VI DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Sopor

Diagnosa Etiologik : Infeksi

Diagnosa Anatomi : Meningens

Diagnosa Kerja : DD/ - Meningitis Tuberculosa

- Meningitis Purulenta

1.6 PENATALAKSANAAN :

- rencana diagnostik :

 Pemeriksaan darah rutin ( H2TL) - lumbal pungsi

 LED - tes mantoux
 Fungsi hati
 Fungsi ginjal
 Elektrolit
 Profil lipid

10
  Asam urat
 Foto thoraks
 CT- Scan kepala
- Terapi nonformakologi:
 Diit tinggi KH, Protein, rendah lemak
- Terapi farmakologi:
 O2 2-3L/m
 IVFD Assering/8 jam
 Citicholin 2x250mg
 Ranitidin 2x1
 Ceftriaxone 1x2gr
 Dexamentasone 3x1amp
 NGT-kateter

R/ konsul dokter spesialis paru

1.7 HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 15 g/dL 11,7-15,5

Leukosit 16,9 /µL 3,6-11,0

Hematokrit 40.7 % 35-47

Trombosit 327 ribu/µL 130-440

Eritrosit 6.27 106/µL 4.76-6.95

LED 22 mm/jam <10

Kolesterol LDL 128 mg/dl <130

Kolesterol HDL 37 mg/dl 30-70

Kolesterol total 185 mg/dl < 200

Trigliserida 98 mg/dl 60-165

Asam urat 1.8 mg/dl 3.5-7.2

SGOT 30 U/L 10-31

SGPT 41 U/L 9-36

11
Ureum darah 18.2 mg/dL 10-50

Kreatinin darah 0.82 mg/dL <1,4

Natrium 118.5 mEq/L 135-147

Kalium 3.84 mEq/L 3,5-5,0

Klorida 84.8 mEq/L 94-111

Widal

S. typhi H 1/320

S. paratyphi AH 1/40

S. paratyphi AO -

S. typhi O -

Foto thoraks PA

 Skeletal dan jaringan lunak thoracal

dalam batas normal
 Trachea di tengah
 Sinus dan diagphragma normal
 Pulmo : corakan bronkovaskular
bertambah dan infiltrat halus di ke dua
paru.

Kesan :

Susp. KP aktif

ST- Scan kepala tanpa kontras

 Sela tursika, Junkta sela dan Cva normal

 Sulci cortikalis dan fissure sylvii masih
normal
 Tidak Nampak mid line shift
 Tidak tampak perubahan densitas daerah
cerebrum, cerebellum dan batang otak
 Tulang calvaria normal
 Ventrikel lateral kiri-kanan, ventrikel 3
dan 4 melebar
Kesan : hydrosefalus, ec?

12
 Hasil konsul dr. Dilla, Sp.P

D/ - TB paru dengan hemoptisis

- Meningitis TB

Th/ - OAT RHZE Rimstar 1x3 tab

- Dexametasone 3x1amp
- Ceftriaxone 1x2gr

Tanggal
S O A P
/jam

17/2/14 Pasien tidak sadar KU: sakit berat - Meningitis  O2 2-3L/ menit
Kesadaraan : sopor TB  IVFD Assering/8
Pukul.
- Hiponatremia jam
08.00 wib TD : 138/78 mmHg
 Citicholin
N : 80x/m
2x250mg
S : 37,3°c
 Ranitidin 2x1
RR: 26x/m
 Ceftriaxone
Kaku kuduk (+)
1x2gr
Kerniq (+)  Dexamentasone
Ronki +/+ 3x1amp

18/2/14 Pasien belum sadar KU: sakit berat - Meningitis  O2 2-3L/menit

Kesadaraan : sopor TB  IVFD Assering/8
Pukul.
- Hiponatremia jam
08.00 wib TD : 120/60 mmHg
 Citicholin
N : 80x/m
2x250mg
S : 36,3°c
 Ranitidin 2x1
RR: 28x/m
 Ceftriaxone
Kaku kuduk (+) 1x2gr
 Dexamentasone
Kerniq (+)
3x1amp

13
 Ronki +/+  OAT RHZE
Rimstar 1x3 tab

19/2/14 Pasien belum sadar KU: sakit berat - Meningitis  O2 2-3L/m

Kesadaraan : sopor TB  IVFD Assering/8
Pukul.
- Hiponatremia jam
08.00 wib TD : 144/76 mmHg
 Citicholin
N : 100x/m
2x250mg
S : 37,8°c
 Ranitidin 2x1
RR: 28x/m
 Ceftriaxone
Kaku kuduk (+) 1x2gr
 Dexamentasone
Pasien meninggal Kerniq (+)
3x1amp
pada pukul 23.00
Ronki +/+  OAT RHZE
WIB
Rimstar 1x3 tab

14