Laporan Kasus

Pembimbing:
dr. George Mogi, Sp.A
Shannia Tritama
(2013-061-093)
Fidelis Jacklyn Adella
(2014-061-108)

Identitas Pasien

Nama : An. V
Usia : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Jl. Tanah Pasir No. 17 RT
Jakarta Utara
Agama : Kristen
BB : 20 kg (BB ideal : 22 kg)
TB : 110 cm (TB ideal : 115 cm)
Tanggal masuk: 25 Juli 2015

08/09,

Keluhan Utama
Demam sejak 7 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Sakit kepala, mual dan muntah sejak 4 hari
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Rash (-)
Diare (-)

Mual dan muntah

Muntah 2x berisi
makanan, darah
(-), tidak
menyemprot
Badan terasa sakit
dan pegal pada
sendi dan tulang
ekstremitas; sakit
sendi kecil (-)
Pasien merasa
lemas

Pasien datang ke
puskesmas, dilakukan
pemeriksaan darah,
dan diberi obat:

2 hari SMRS :

muncul tiba-tiba
terus menerus
sepanjang hari
diukur dengan
perabaan
disertai dengan
sakit kepala

Demam masih
sama dengan hari
sebelumnya

4 hari SMRS :

7 hari SMRS :

Demam

Paracetamol tab
250mg (~12,5
mg/kgBB/dosis)
Chloramphenicol tab
250mg (~12,5
mg/kgBB/dosis)

Riwayat Penyakit Sekarang (2)

25 Juli 2015 (MRS) :
Pasien kembali ke puskesmas
karena gejala tidak menghilang,
dilakukan pemeriksaan darah
ulang. Lalu pasien dirujuk ke RS
Atma Jaya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa
disangkal
Riwayat dirawat dirumah sakit
sebelumnya disangkal

Riwayat Keluarga
Anak ke-1 dari 3 bersaudara
Pasien tinggal bersama ayah kandung, ibu
kandung dan kedua saudara kandungnya
Pasien merupakan anak yang
direncanakan
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami
keluhan serupa

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Lahir dari ibu P1A0

Riwayat Antenatal Care: 9 kali di Puskesmas
Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus
Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA
Ibu rutin mengonsumsi vitamin dan zat besi dari Puskesmas
Faktor risiko sepsis (-)
Usia
Cara lahir
BB lahir
PB lahir
gestasi
9 bulan
PSP
2900 gram
51 cm
9 bulan
PSP
3100 gram
50 cm
9 bulan
PSP
3000 gram
50 cm
Lahir di rumah sakit ditolong oleh dokter
Pasien langsung menangis sesaat setelah lahir, tidak sianosis, kelahiran normal tanpa
penyulit

RIWAYAT MAKANAN
0-6 bulan
ASI eksklusif
6 bulan-1 tahun
ASI + bubur saring+ buah-buahan
>1 tahun
Makanan padat

Riwayat Imunisasi

Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI

Riwayat Perkembangan
1.

2.
3.
4.

5.

Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :

Tunjukkan segi empat merah
Tunjukkan segi empat kuning
Tunjukkan segi empat biru
Tunjukkan segi empat hijau
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua
kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: "Buatlah gambar
orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang
belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk
bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu
bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?
Pada gambar orang yang dibuat pads nomor 7, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian
tubuh?

6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali
mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus
"Jika api panas maka es
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?
7.Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan kedua
tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai).
8.Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak ands
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 11 detik atau
lebih?
9.Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, Suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia- Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

10. lsi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan

membantu kecuali mengulangi pertanyaan sampai 3 kali bila
anak menanyakannya.
"Sendok dibuat dari apa?"
"Sepatu dibuat dari apa?"
"Pintu dibuat dari apa?"
Apakah anak dapat menjawab ke 3 pertanyaan di atas
dengan benar? Sendok dibuat dari besi, baja, plastik, kayu.
Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu.
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.

 Jawaban Ya : 10
Jawaban Tidak : 0
Kesimpulan:
Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP

Lingkungan dan Sosial

Pasien tinggal di wilayah padat penduduk
Area sekitar rumah bersih
Pasien terkadang jajan di luar rumah. Jajanan
yang sering dikonsumsi adalah makanan di
sekitar rumah dan sekolah
Di sekitar rumah pasien tidak ada yang memiliki
gejala serupa namun beberapa teman di
sekolah ada yang sakit serupa

STATUS GIZI pasien

BB = 21 kg
TB = 110 cm
WFA: 87%
HFA : 90%
WFH: 111%

Kesimpulan:

Status gizi baik menurut CDC

PEMERIKSAAN FISIK
25 Juli 2015
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
o TD: 100/70 mmHg
(p5 : 78/42, p50 : 97/58, p95 : 116/75)
o Nadi: 100 kali/menit (teratur, kuat dan penuh)
Normal = 60- 100 kali/ menit
o RR: 22 kali/menit (teratur)
Normal = 14- 22 kali / menit
o Suhu : 37oC

PEMERIKSAAN FISIK (2)

Kepala
Mata

: Normosefali, deformitas (-)

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-), air mata (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/Telinga : Meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-,
serumen +/+, membran timpani intak +/+
Mulut
: Mukosa oral basah
Leher
: Trakea di tengah, pembesaran KGB (-),
massa(-)
Tenggorokan : Faring hiperemis -/-, tonsil T1/T1

PEMERIKSAAN FISIK (3)

Thorax
Paru:
I : gerak napas tampak simetris
P : gerak napas teraba simetris , stem fremitus
simetris
P : sonor pada kedua lapang paru
A : bunyi napas bronkovesikuler +/+, ronkhi -/- ,
wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK (4)

Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS IV linea
midclavicularis sinistra
P : batas jantung dalam batas normal
A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK (5)

Abdomen
I : tampak cembung
P : supel, hepar teraba 2 cm dibawah arkus costae
P : timpani, shifting dullnes (-)
A : bising usus (+) 5-6 kali/menit
Punggung
Ekstremitas
Kulit
Genitalia

: alignment vertebra baik

: akral hangat, CRT <2 detik, petekiae (+)
: turgor kulit baik, sianosis (-), jaundice (-)
: phimosis (+), testis +/+

Pemeriksaan Rumple leed : (+)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis
Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Tes kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)
Saraf-saraf Kranial :
NI
: penghiduan (+)
N II dan III : pupil isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+
N III, IV, VI : gerak bola mata baik
N VII : wajah tampak simetris
N VIII : Respon suara (+), Keseimbangan sulit dinilai
N IX,X
: Saliva (+) refleks menelan (+)
N XI : pasien dapat mengangkat bahu dan menggerakan leher
N XII : lidah simetris, deviasi (-)
Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Patela ++/++
Refleks patologis : Babinsky -/-, Chaddock -/- , Oppenheim -/Gordon -/- , Schaeffer -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Motorik
55555555
5555 5555
Klonus
normotonus

Sensorik
Respon terhadap nyeri dan perabaan +

Otonom
BAK +
Keringat +

Hasil pemeriksaan lab 25 Juli 2015

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Keterangan

Hemoglobin

15,9 g/dl

11.5-14.5g/dL

Meningkat

Hematokrit

46%

33-43%

Meningkat

Jumlah leukosit

1.900/ul

4000-12.000/uL

Menurun

Jumlah trombosit

67.000/ul

150-400ribu/uL

Menurun

APTT

52,8 detik

24- 36 detik

Memanjang

SGOT/ AGT

76 U/l

15-50 U/l

Meningkat

SGPT/ ALT

20 U/l

<40 U/l

Normal

IgM

negatif

IgG

negatif

IgM anti Salmonella/

tubex

negatif

Dengue Blot

Resume
An V, laki- laki, usia 7 tahun, demam tiba-tiba, terus
menerus, malam > siang sejak 7 hari SMRS disertai
dengan sakit kepala. 4 hari SMRS, pasien masih
demam, terdapat mual dan muntah 2x berisi
makanan, darah (-), tidak menyemprot.
Lemas (+), diare (-), konstipasi (-), small joint
arthralgia (-), sesak (-) Intake oral baik
PF:
Kesadaran: compos mentis
Nadi
: 100 kali/menit (N)
RR
: 22 kali/menit (N)
Tekanan darah : 100/70 mmHg (N)
Suhu
: 37oC (N)
Mulut : mukosa oral basah, coated tongue (-)
Paru: gerak napas simetris, sonor, bunyi napas
vesikuler +/+, wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen: timpani, shifting dullness (-), hepatomegali
(+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, petekie (+)
pada lengan > tungkai
Kulit : maculopapular rash (-)
Pemeriksaan neurologis: dalam batas normal
Rumple leed (+)

Assesment
Anak laki laki usia 7 tahun dengan
BB : 20 kg, TB 110 cm hari sakit
ke-8, dengan diagnosa :
Dengue hemorrhagic fever
grade 1
Status gizi baik menurut CDC
Status imunisasi tidak lengkap
sesuai IDAI
Status perkembangan sesuai
usia menurut KPSP

Tatalaksana
Tatalaksana IGD
rawat dalam bangsal SOKA
IVFD RL 200cc (loading
secepatnya)
Omeprazole 1 x 20 mg IV
Ondansetron 4 mg IV

Usulan Tatalaksana
rawat dalam bangsal SOKA
IVFD RL 2.500 cc/48 jam
Omeprazole 1 x 20 mg PO
(~0,1mg/kg/dosis)
Ondansetron 1 x 4 mg PO
(~0,2mg/kg/dosis)
Periksa ulang darah lengkap
Pantau TTV/2 jam dan urine
output/4 jam
Pantau tanda-tanda syok

Follow Up

Hari sakit ke-9, hari rawat-2 (26 Juli 2015)

S
demam (-), mual
muntah (-), lemas (+),
nafsu makan baik
BAB 2x, konsistensi
lembek, ampas > cairan,
warna cokelat

O
Keadaan umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran : compos mentis
TD

: 90/70 mmHg

HR

: 90x/menit (lemah)

RR

: 30x/menit

Suhu : 37,2 o C
Balance :

Mata cekung -/-

(+) 1207 cc/15jam

Hidung : epistaksis (+)

Urine output :
1 cc/kg/jam
selama 15 jam

Paru : penurunan suara napas

bagian basal paru kanan
Abdomen : supel, hepar teraba 2
cm di bawah arcus costae,
shifting dullness (+), lingkar perut
55cm
Ekstremitas : petekiae (+)

diagnosa :

-Rawat dalam bangsal soka

-Dengue hemorhagic fever

grade III

-Diet bebas 1180 kkal/hari, terdiri

dari:

-Status gizi baik menurut

CDC

protein 20 g (~ 0,95 g/ kg/ hari)

-Status imunisasi tidak

lengkap menurut IDAI

lemak 45 g (~ 2,25 g/ kg/ hari)

-Status perkembangan
sesuai usia menurut KPSP

karbohidrat 175 g(~ 8,85 g/ kg/ hari)

-IVF: loading RL 200 cc, dilanjutkan
RL 2.000 cc/24 jam saran: loading
RL 200 cc dalam 1-2 jam jika
perbaikan: turunkan 7, 5, 3, 1,5
ml/kg/jam perbaikan: stop IVF 2448 jam
-Paracetamol 250 mg tab PO (~12,5
mg/kg/dosis) jika S 38 oC
-Ondansetron 3 x 4 mg IV (~0,2
mg/kg/dosis) jika mual
-Omeprazole 1 x 20 mg IV (~ 1mg/
kg/ dosis)
-Pantau TTV/2 jam dan UO/4 jam
-Pantau tanda syok

Hasil pemeriksaan 26 Juli 2015 pukul

06.00
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Keterangan

Hemoglobin

15,6 g/dl

11.5-14.5g/dL

Meningkat

Hematokrit

45%

33-43%

Meningkat

Jumlah leukosit

3.500/ul

4000-12.000/uL

Menurun

Jumlah trombosit

63.000/ul

150-400ribu/uL

Menurun

Hasil pemeriksaan 26 Juli 2015 08.00

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Keterangan

Urine lengkap
Glukose

Negatif

Negatif

Normal

Protein B

Negatif

Negatif

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

Normal

Uroobilinogen

Normal

Normal

Normal

Ph

6.0

Asam

Normal

Berat jenis

1020

1003- 10030

Normal

Darah samar

Negatif

Negatif

Normal

Keton

Negatif

Negatif

Normal

Nitrit

Negatif

Negatif

Normal

Pemeriksaan
Lekosit

Hasil

Nilai normal

Keterangan

Negatif

Negatif

Normal

Lekosit

0-1 / LPB

0- 5

Normal

Eritrosit

01

Normal

Epitel

Positif

Normal

Silinder

Negatif

Normal

Kristal

Negatif

Normal

Bakteri

Negatif

Normal

Lai- lain

Negatif

Normal

Sedimen

Hasil pemeriksaan 26 Juli 2015 pukul

18.00
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Keterangan

Hemoglobin

15, 3 g/dl

11.5-14.5g/dL

Meningkat

Hematokrit

43%

33-43%

Normal

Jumlah leukosit

4.400/ul

4000-12.000/uL

Normal

Jumlah trombosit

65.000/ul

150-400ribu/uL

Menurun

Hari sakit ke-10, hari rawat-3 (27 Juli 2015)

S

demam (-), mual

muntah (-), lemas
(+), nafsu makan
menurun

Keadaan umum : tampak

sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
HR : 89x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5oC

diagnosa :
-Dengue hemorhagic
fever grade III dengan
perbaikan
-Status gizi baik
menurut CDC
-Status imunisasi
tidak lengkap
menurut IDAI
-Status
perkembangan
sesuai usia menurut
KPSP

-Rawat dalam bangsal soka

-Diet bebas 1180 kkal/hari,
terdiri dari :
protein 20 g (~ 0,95 g/ kg/
hari)
karbohidrat 175 g(~ 8,85 g/
kg/ hari)
lemak 45 g (~ 2,25 g/ kg/
hari)
-IVF RL 2000 cc/24 jam
-Paracetamol 250 mg tab PO
(~12,5 mg/kg/dosis) jika S
38 oC
-Ondansetron 3 x 4 mg IV
(~0,2 mg/kg/dosis) jika mual
-Omeprazole 1 x 20 mg IV (~
1mg/ kg/ dosis)
-Pantau TTV/2 jam dan UO/4
jam
-Pantau tanda syok

BAB (+)
konsistensi
lembek, berwarna
kehitaman
Balance :
(+) 1461/24jam
Urine output :
4,6 cc/kg/jam

Mata cekung -/Hidung : epistaksis (-)

Paru : penurunan suara
napas bagian basal paru
kanan
Abdomen : distensi hepar
teraba 2 cm di bawah arcus
costae, shifting dullness (+),
lingkar perut 57cm
Ekstremitas : petekiae (+)

Hasil pemeriksaan 27 Juli 2015 pukul

06.00
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Keterangan

Hemoglobin

16, 5 g/dl

11.5-14.5g/dL

Meningkat

Hematokrit

47 %

33-43%

Meningkat

Jumlah leukosit

10.700

4000-12.000/uL

Normal

Jumlah trombosit

61.000/ul

150-400ribu/uL

Menurun

Hari sakit ke-11, hari rawat-4 ( 28Juli 2015)

S
demam (-), mual
muntah (-), lemas
(+), nafsu makan
menurun
BAB (-)

Balance :
(+) 914,5cc/24jam
Urine output :
2,5cc/kg/jam

O
Keadaan umum : tampak
sakit sedang
Kesadaran : compos
mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 34x/menit
Suhu : 37,0oC
Mata cekung -/Hidung : epistaksis (-)
Paru : penurunan suara
napas bagian basal paru
kanan
Abdomen : distensi, hepar
teraba 2 cm di bawah
arcus costae, shifting
dullness (+), lingkar perut
60cm
Ekstremitas : petekiae (+)

diagnosa :
-Dengue hemorhagic
fever grade III dengan
perbaikan
-Status gizi baik
menurut CDC
-Status imunisasi tidak
lengkap menurut IDAI
-Status perkembangan
sesuai usia menurut
KPSP

-Rawat dalam bangsal soka

-Diet bebas 1180 kkal/hari,
terdiri dari :
protein 20 g (~ 0,95 g/ kg/
hari)
karbohidrat 175 g(~ 8,85 g/
kg/ hari)
lemak 45 g (~ 2,25 g/ kg/
hari)
-IVF RL 2000 cc/24 jam
-Paracetamol 250 mg tab PO
(~12,5 mg/kg/dosis) jika S
38 oC
-Ondansetron 3 x 4 mg IV
(~0,2 mg/kg/dosis) jika mual
-Omeprazole 1 x 20 mg IV (~
1mg/ kg/ dosis)
-Pantau TTV/2 jam dan UO/4
jam
-Pantau tanda syok

Differential Diagnosis
Demam tifoid

Demam tinggi, mialgia, nyeri perut, anoreksia,

diare, atau konstipasi
PF : hepatosplenomegali
Dx : kultur darah, feses, atau urin (+)
Tes widal dan tubex (+)

Influenza

Demam 2-4 hari, mialgia, menggigil, sakit kepala,

malaise, dan anoreksia, faringitis, batuk tidak berdahak
Lab : bisa terdapat leukopenia

Cikunguya

Demam tinggi, nyeri sendi bersifat simetris, nyeri otot,

sakit kepala, nausea, rash
Lab: IgM (+) 3-5 minggu setelah onset

WORKING DIAGNOSIS (2)

Dengue Hemorhagic Fever Grade I (saat admittance)
Dasar diagnosis :
Demam tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari selama 7 hari disertai dengan nyeri
kepala, mual, muntah
Rumple leed (+), perdarahan spontan (-)
Leukopenia, trombositopenia, peningkatan Ht
Tes serologi dengue blot positif

Dengue Hemorhagic Fever Grade III (hari rawat-2)

Dasar diagnosis :
Demam tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari selama 7 hari disertai dengan nyeri
kepala, mual, muntah
Rumple leed (+), perdarahan spontan (+)
Narrow pulse pressure (+), nadi lemah (+)
Leukopenia, trombositopenia, peningkatan Ht
Tes serologi dengue blot positif

Hasil laboratorium 22 Juli 2015

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Keterangan

Hemoglobin

14,0 g/dl

12.5-16.1

Normal

Hematokrit

46%

36-47

Normal

Jumlah leukosit

3.000/ul

4000-10.500

Menurun

Jumlah trombosit

254.000/ul

150-400ribu/ul

Menurun

Salmonella typhi O

1/60

Negatif

Salmonella typhi H

1/60

Negatif

Hasil lab 25 Juli 2015

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Keterangan

Hemoglobin

16,1 g/dl

12.5-16.1

Normal

Hematokrit

48%

36-47

Normal

Jumlah leukosit

1.600/ul

4000-10.500

Menurun

Jumlah trombosit

105.000/ul

150-400ribu/ul

Menurun

Kriteria Diagnosis

Kriteria Diagnosis

PATHOPHYSIOLOGY

Dengue Fever
Fase inkubasi 4-6 hari (range 3-14 hari)
Demam akut, bifasik, disertai facial flushing,nyeri seluruh badan, nyeri
kepala dan malaise 2-7 hari
pergerakan mata nyeri retro-orbital, fotofobia
Rash makulopapular, eritema, myalgia, arthralgia, anoreksia, nausea dan
muntah, sakit tenggorokan, injeksi faring, injeksi konjuntiva, konstipasi,
nyeri kolik pada abdomen, abdominal tenderness
Tes tourniquet (+)
Manifestasi hemoragik: petechiae and perdarahan membran mucosa
Jarang: perdarahan GIT, hipermenorrhea, epistaxis, hematuri, pedarahan
gusi.
Lab: trombositopenia ringan, sedikit peningkatan hematokrit