LAPORAN MINI CEX

Hematochezia e.c suspek kolitis

Pembimbing :
dr. Bondan Prasetyo, Msi,Med, Sp.B
Oleh :
Harits Hammam Adhadi H2A011023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016

Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur

: 74 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama : Islam
Pekerjaan : Alamat : Jati Sari, Mijen, Semarang
No. CM: 507129
Ruang : Bangsal Amarilis 1
Tanggal masuk RS : 21 Juni 2016

Anamnesis
Ananmnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Jumat , 24 Juni 2016 pukul 13.00 di bangsal
amarilis 1 kamar 12b.
Keluhan Utama

: Keluar darah dari anus

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien mengatakan perutnya mules seperti mau BAB. Saat ke kamar mandi yang
keluar dari anus bukan feses melainkan darah bewarna merah segar dan mengocor seperti keran.
Darah yang keluar dirasa banyak, pasien sampai mengganti pampers 3 kali. Pasien juga mengeluh
susah BAB, saat BAB feses susah keluar, harus dibantu dengan memasukkan tangan ke dalam anus
terlebih dahulu baru feses keluar. Feses berwarna kuning biasa, tidak bercampur dengan darah. Saat
BAB anus tidak dirasakan sakit dan tidak nyeri. Tidak ada daging atau benjolan yang keluar dari anus.
Pasien mengeluh sakit perut bagian kiri bawah, terutama saat ingin BAB. Pasien pernah mengalami
keluhan yang sama 2 tahun lalu, sudah berobat ke dokter, kemudian dikatakan hemoroid.

 Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama : 2

tahun lalu

Riwayat Hipertensi

Riwayat DM : disangkal

Di

keluarga

tidak

hari
ada

Riwayat Hipertensi

Riwayat DM : disangkal

tidak

pasien

hanya

membantu bersih bersih

yang

mengalami keluhan serupa

sudah

berkerja, kegiatan sehari

: diakui

Riwayat penyakit keluarga

Pasien

: disangkal

dirumah.

Biaya

pengobatan menggunakan
BPJS.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Jumat , 24 Juni 2016 pukul 13.30 di
bangsal amarilis 1 kamar 12b.
1.Kesadaran : Compos mentis
2.Keadaan umum : Tampak sakit ringan.
3.Vital sign
-

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi : 86x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)

Respiratory rate

Suhu : 36,7oC (aksiler)

: 20x/menit, irama reguler

4.Status generalis : dalam batas normal

Status lokalis :
Inspeksi : tidak terdapat benjolan
Palpasi : tidak ada masa, tidak nyeri.
Pemeriksaan Rectal Toucher : Tonus sfingter ani kurang, mukosa rectum
licin, ampula recti tidak kolaps, masa (-), nyeri (-) pada sarung tangan tidak
terdapat darah, feses, dan lendir

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Darah rutin

Hasil

Nilai Normal

Leukosit

5,41

3,6-11 ribu/ul

Eritrosit

3,37 L

3,8 -5,2 juta/uL

Hemoglobin

9,80 L

11,7-15,5 g/dL

Hematokrit

28,90 L

35-47 %

MCV

85,80

80-100 fL

MCH

29,10

26-34 pg

MCHC

33,90

32-36 g/dL

Trombosit

422,0

150-400 ribu/ul

RDW

12,90

11,5-14,5 %

Eosinofil absolute

0,22

0,045-0,44 ribu/ul

Basofil absolute

0,01

0-0,2 ribu/ul

Neutrofil absolute

5,22

1,8-8 ribu/ul

Limfosit absolute

1,59

0,9-5,2 ribu/ul

Monosit absolute

0,38

0,16-1 ribu/ul

Eosinofil

3,00

2-4 %

Basofil

0,10

0-1 %

Neutrofil

56,80

50-70 %

Limfosit

30,70

25-40 %

Monosit

8,10

2-8 %

Chlorida

100,4

95-105 mmol/L

Kalium

4,0

3.5-5.0 mmol/L

Natrium

137,6

135-145 mmol/L

 USG Abdomen

Kesan : Struktur hepar, kandung empedu, pankreas, limpa, ginjal dan VU baik

 Kolonoskopi

 Anus : Normal Sigmoid

: Normal

Rectum : Normal Descending : Normal

Plenic : Normal Transverse : Normal
Hepatic : Normal Ascending : Normal
Caecum: Normal Ileo-cecal valve : Normal
Ileum

: Normal

Info tambahan : Haustra sangat kurang

Kesimpulan : Suspek kolitis
Saran

: Konfirmasi hasil biopsi

Diagnosis
Hematochezia e.c suspek kolitis

Initial Plan
o Ip Terapi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi novellmycin 2 x 1g
- Injeksi asam traneksamat 3 x 500mg
- Inj. Vit K 3 x1
- Rujuk spesialis penyakit dalam
o Ip Monitoring
- Keadaan Umum
- Tanda Vital
o Ip Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dialami pasien
- Menjelaskan rencana terapi yang akan dilakukan

Prognosis
- Quo ad vitam
- Quo ad sanam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

- Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

Definisi
o Perdarahan saluran cerna bagian bawah perdarahan yang berasal dari
usus di sebelah bawah ligamentum Treitz.
o Hematochezia darah segar atau berwarna merah maroon yang keluar
melalui anus, merupakan manifestasi
saluran cerna bagian bawah.

Namun, perdarahan dari saluran

pencernaan bagian atas yang masif

hematochezia.

tersering dari perdarahan

juga dapat menimbulkan

Etiologi
Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah :
Perdarahan divertikel kolon kantong lapisan mukosa

Klasifikasi
o Perdarahan akut
o Outlet-type bleeding ada darah selama atau sesudah
defekasi tanpa ada gejala dan faktor resiko ca colorecti
o Perdarahan kronik-intermitten tes guaiac(+), anemi,
atau keduanya

Manifestasi klinis
Perdarahan akut :
a. Sinkop

takikardia,

kepala

pusing,melayang

Perdarahan Kronik Akibat

kehilangan darah kronik:

b. Syok

a. anemia def.Fe

c. Muka (kulit, mukosa) pucat

b. palpitasi

d. Akral dingin

c. lemas

e. Berkurangnya pembentukan air

kemih.
f. Berkurangnya aliran darah ke otak
(bingung,

disorientasi,

mengantuk dan syok)

rasa

d. sesak napas
e. anoreksia
f. insomnia.

 Angiodisplasia distensi / dilatasi pembuluh darah

Arteriovenous

Malformation koneksi abnormal antara

arteri dan vena

Kolitis radang kolon
Penyakit perianal hemoroid
Neoplasia kolon
Divertikulum Meckel kelainan kongenital

Diagnosis
Anamnesis :

Tanyakan volume perdarahan, frekuensi.

Riwayat penyakit sekarang :

Feses terbungkus darah, biasanya menandakan perdarahan akibat hemoroid.

Darah bercampur dengan feses, menandakan sumber perdarahan yang lebih proksimal.

Diare berdarah, terdapat tenesmus ani, biasanya merupakan gejala Irritable Bowel Disease (IBD).

Diare berdarah, demam dan nyeri abdomen ,biasanya adalah pasien dengan kolitis

Jika terdapat nyeri saat defekasi biasanya adalah hemoroid atau fissura anal.

Jika feses berubah ukurannya menjadi bentuk panjang seperti pensil disertai penurunan berat badan
biasanya adalah pasien kanker kolon.

Perdarahan yang terjadi tanpa disertai nyeri biasanya terjadi pada pasien penyakit divertikular , AVM, atau
proctitis

Riwayat penyakit terdahulu, apakah pasien menderita tukak peptik,penyakit hati kronik, kelainan saluran
cerna bawah (hemorroid, kolitis, ca).

Tanyakan pula apakah terdapat sesak, nyeri dada, dan kelemahan.

Pemeriksaan fisik
o Keadaan umum
o Kesadaran
o Cek tanda vital :
o Status generalis :
o Mata : ada tidaknya anemis
o Turgor kulit menurun
o Ekstremitas : akral dingin, ujung-ujung jari sianotik
o Auskultasi Jantung : irama cepat atau lambat
o Abdomen

teraba

massa

atau

tidak,

ukuran

hepar,

splenomegali.

auskultasi : peristaltik usus menurun atau tidak

o Colok dubur : darah (+/-), palpasi massa (+/-), identifikasi feses, dan lakukan tes
Guaiac.

Pemeriksaan penunjang
o Laboratorium
o Kolonoskopi
o Urgent Colonoscopy
o Flexible Sigmiodoskopi
o Anoskopi
o Barium Enema
o Angiography

Penatalaksanaan
Tujuan
-

Stabilisasi hemodinamik

Stop perdarahan aktif

Cegah perdarahan ulang

1. Resusitasi A-B-C
2. Periksa Laboratorium
3. Medikamentosa
Perdarahan akut :
o Asam traneksamat 3x1 kaps
o Vit K 3x1 tab
4.

Observasi dan monitoring tanda vital

5.

Terapi bedah keganasan, divertikulum meckel, tumor,

Terima kasih