Laporan Kasus

Congestive Heart Failure

Oleh:
Nafa Maulidina
Nurlaila

Pembimbing:
dr. M. Risnandar, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DUMAI
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU

2019
Latar Belakang

Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung

dan merupakan penyebab peningkatan morbiditas dan mortalitas

pasien jantung.1 Diperkirakan hampir lima persen dari pasien yang

dirawat di rumah sakit, 4,7% wanita dan 5,1% laki-laki. Insiden

gagal jantung dalam setahun diperkirakan 2,3-3,7 perseribu

penderita pertahun.2
 Status Pasien
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun
Alamat : Bukit Batu, Bengkalis
Tanggal dan Pukul: 08 Mei 2019, pukul 10.05 WIB

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis, 08 Mei 2019, pukul 10.05 WIB
Resume anamnesis :
Keluhan utama :
Badan lemas dan sesak sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan badan lemas sejak 2 hari yang lalu, pasien juga mengatakan

sesak sejak 2 hari yang lalu, sesak dirasakan pasien terus-menerus, sesak yang dirasakan pasien seperti

terhimpit benda berat, pasien mengatakan sesak terasa berat apabila beraktivitas dan terasa berkurang jika

dibawa duduk atau baring dengan 3 bantal, pasien juga mengatakan sesak juga terasa pada malam hari.

Pasien juga mengatakan jika kekamar mandi harus di bantu oleh orang lain. Pasien mengeluhkan batuk sejak

1 minggu yang lalu, batuk kering dan pasien batuk terus menerus,pasien menyatakan tidak ada nyeri

dada,dan pasien juga tidak merasakan jantung yang berdebar-debar. pasien mengatakan ada demam sejak 3

hari yang lalu dan demamnya hilang timbul, mual muntah (+). Muntah sudah 3 hari dan muntah hanya air

saja. Pasien juga mengatakan sulit tidur sejak sesak timbul. Pasien mengatakan tidak ada alergi dengan cuaca

dingin ataupun makanan, BAK dan BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat hipertensi

 Pasien memilki riwayat penyakit ginjal

 Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun dan tidak terkontrol

 Pasien tidak ada riwayat asma dan riwayat penyakit paru sebelumnya

Riwayat kebiasaan sosial, ekonomi, dan budaya

Pasien jarang berolahraga, pola makan pasien sebelum masuk rumah sakit teratur, pasien suka
makan makanan yang berlemak seperti makanan bersantan, pasien suka minum teh, pasien
tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol, pasien tidak mengkonsumsi obat tradisional
seperti jamu.
Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan dan penyakit serupa dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

 Keadaan Umum : Tampak sakit berat

 Kesadaran : Composmentis cooperative

 Tinggi badan : 150 cm

 Berat badan : 55 kg

 Status gizi : 22,2 kg/m2 (Normoweight)

IV. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)
Dilakukan pada tanggal : 08 Mei 2019 pukul 10.05 WIB
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Suhu tubuh : 36,4oC
 Frekuensi denyut nadi : 88x/menit
 Frekuensi nafas : 28x/menit

V. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

V.A. Pemeriksaan Kepala :
 Orbita : konjungtiva (anemis), sclera (tidak ikterik), ptosis (-)
 Nasal : simetris, tidak ada deviasi septum, tidak tampak trauma, tidak tampak secret,
tidak tampak massa
 Oris : bibir tidak sianosis, tidak tampak karies gigi, tidak tampak coated tongue
 Auricular : Tidak tampak secret dan massa
V.B. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi : simetris, tidak tampak kelainan kulit, tidak tampak
pembengkakan dan massa
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri, kaku kuduk (-)
 Pemeriksaan trakea : tidak ada deviasi trakea
 Pemeriksaan kelenjar tiroid : tidak ada nyeri menelan, tidak ada pembesaran
tiroid
 Auskultasi leher : tidak ada bruit
 Pemeriksaan tekanan vena sentral : 5 + 5 cmH2O
V.C.Pemeriksaan Thoraks Anterior
 Inspeksi : simetris, barrel chest (-), pigeon chest (-), keterlambatan
pernafasan (-), retraksi (-), ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ditemukan nyeri tekan, fremitus taktil
sama dextra et sinistra, ictus cordis tidak teraba
 Perkusi jantung : batas kanan atas SIC II linea parasternalis dextra, batas
kanan bawah SIC IV linea parasternalis Dextra, batas kiri atas SIC III Linea
parasternalis sinistra, batas kiri bawah SIC VI linea Midclavicularis sinistra
 Perkusi paru hepar : redup di SIC V linea Midclavicularis dextra
 Auskultasi jantung : bunyi jantung regular
 Auskultasi paru : bunyi paru terdapat ronkhi kasar (+/+), Wheezing (+/+)
V.D Pemeriksaan thorax posterior
 Inspeksi : simetris, tidak tampak kelainan kulit, skoliosis (-),
kifosis (-), lordosis (-), gibbus (-)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa,
pembengkakan, fremitus taktil sama dextra et sinistra
 Perkusi : batas peranjakan paru kiri = vertebrae torakal X, batas
peranjakan paru kanan = vertebrae torakal IX
 Auskultasi : vertebrae torakal IX & X Ronkhi
V.E. Pemeriksaan Abdomen (menekuk kaki)
 Inspeksi : perut tampak membuncit, tidak tampak tanda-tanda inflamasi,
striae (+), distensi, ascites(+), spider naevi(-)
 Auskultasi : bising usus (normal : 5-30x/menit)
 Perkusi : tympani, shifting dulness (+)
 Palpasi hepar : hepar teraba 5 jari dibawah arcus costarum, konsistensi keras,
tepi tumpul, tidak nyeri
 Palpasi lien : lien tidak teraba
 Palpasi kuadran abdomen: tidak teraba massa, tidak ditemukan nyeri tekan
 Palpasi ginjal : balottemen tidak teraba
 Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : nyeri ketok costovertebrae angel (CVA) (+)
V.F. Pemeriksaan ekstremitas : akral dingin, terdapat pitting edema pada ektremitas inferior dextra et
sinistra

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif : pasien mengeluhkan badan lemas dan sesak sejak 2 hari SMRS.

VI.B. Masalah pasif : pasien mengaku sulit untuk kekamar mandi atau beraktivitas karna harus dibantu
oleh orang lain, pasien juga mengatakan bahwa keluarga nya jarang menemani beliau, karna anaknya
diluar kota, dan suami pasien harus bekerja, rumah pasien juga jauh dari rumah sakit.
VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
 Diagnosis : Congestive Heart Failure
 Diagnosis banding : Pneumonia, Penyakit Paru Obstruksi Kronis

VIII. RENCANA
VIII.A. Tindakan Diagnostik /Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Hematologi tanggal 07-05-2019

Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 10,3 gr/dl

Leukosit 7800/mm3

Eritrosit 3.580.000/mm3

Trombosit 311.000/ mm3

Hematocrit 32%

MCV 81 fl

MCH 25 pg

MCHC 31%
Pemeriksaan Faal Ginjal tanggal 07- Pemeriksaan Faal Hati tanggal 08-05-
05-2019 2019
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil

Ureum 104 mg/dl Albumin 1,9 mg/dl

Kreatinin 2,2 mg/dl

Pemeriksaan EKG 07-05-2019 Pemeriksaan Rontgen 13-05-2019

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Gagal jantung didefinisikan sebagai kondisi dimana jantung tidak lagi dapat
memompakan cukup darah ke jaringan tubuh. Keadaan ini dapat timbul dengan atau
tanpa penyakit jantung. Gangguan fungsi jantung dapat berupa gangguan fungsi
diastolik atau sistolik, gangguan irama jantung, atau ketidaksesuaian preload dan
afterload. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian pada pasien. Gagal jantung
dapat dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan. Gagal jantung juga
dapat dibagi menjadi gagal jantung akut, gagal jantung kronis dekompensasi, serta
gagal jantung kronis.
Klasifikasi
Killip
Stevenson
Digunakan pada penderita infark miokard akut:
Penderita dibagi menjadi empat kelas, yaitu:
 Derajat I : tanpa gagal jantung
- Kelas I (A) : kering dan hangat (dry – warm)
 Derajat II : Gagal jantung dengan ronki basah halus di
- Kelas II (B) : basah dan hangat (wet – warm)
basal paru, S3 gallop dan peningkatan tekanan vena
pulmonalis - Kelas III (L) : kering dan dingin (dry – cold)

 Derajat III : Gagal jantung berat dengan edema paru - Kelas IV (C) : basah dan dingin (wet – cold)
seluruh lapangan paru.

 Derajat IV : Syok kardiogenik dengan hipotensi (tekanan

darah sistolik 90 mmHg) dan vasokonstriksi perifer
(oliguria, sianosis dan diaforesis) kongesti paru, dan
perbaikan oksigenasi jaringan.2
New York Heart Association ( NYHA )

Gagal jantung di klasifikasikan berdasarkan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari.

 Kelas I : sesak nafas ketika aktivitas berat

 Kelas II : sesak nafas ketika aktivitas sedang

 Kelas III : sesak nafas ketika aktivitas ringan

 Kelas IV : sesak nafas ketika istirahat

Etio-Patofisiologi dan Manifestasi Klinis
Diagnosis
Abnormalitas fotothoraks yang umum ditemukan pada gagal jantung menurut PERKI,
2015

Abnormalitas Penyebab Implikasi Klinis

Abnormalitas pemeriksaan laboratorium yang sering dijumpai pada gagal jantung
menurut PERKI,2015
Penatalaksanaan
Non farmakologis :
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.
2. Pengobatan serta pertolongan yang dapat dilakukan sendiri.
3. Perubahan gaya hidup seperti pengaturan nutrisi dan penurunan berat badan
pada penderita dengan kegemukan.
4. Pembatasan asupan garam, konsumsi alkohol, serta pembatasan asupan
cairan perlu dianjurkan pada penderita terutama pada kasus gagal jantung
kongestif berat.
5. Penderita juga dianjurkan untuk berolahraga
Farmakologi:
Obat-obatan pada penanganan gagal jantung kronis:

1.Diuretik 2. ACE-I
3. Beta-bloker
\ 4. Mineralokortokoid/aldosterone
reseptor antagonis t :Spironolactone dan eplerenone
5. Angiotensin receptor blocker
6. Ivabradine
7. Digoxin dan glikosida digitalis lainnya
Prognosis
Prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat terapi yaitu: 21

 Kelas NYHA I : mortalitas 5 tahun 10-20%

 Kelas NYHA II : mortalitas 5 tahun 10-20%

 Kelas NYHA III: mortalitas 5 tahun 50-70%

 Kelas NYHA IV: mortalitas 5 tahun 70-90%

 BAB III
ANALISIS DAN PEMBAHASAN
 Ny D, 52 tahun, didiagnosis sebagai gagal jantung kongestif didasarkan
kepada klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari klinis
didapatkan keluhan sesak nafas yang mulai dirasakan sejak 3 hari SMRS. Sesak
yang tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin, debu atau makanan menunjukkan gejala
sesak nafas tidak disebabkan oleh alergi. Selain itu sesak juga tidak diawali
dengan batuk produktif yang menunjukkan sesak tidak berasal dari infeksi di
saluran pernafasan. Keluhan pasien yang didapat yaitu Paroxysmal nocturnal
dyspnea merupakan manifestasi klinis yang termasuk ke dalam kriteria mayor
gagal jantung menurut Framingham. Selain itu beberapa kriteria mayor gagal
jantung menurut Framingham juga didapatkan dari pemeriksaan fisik berupa
edema pulmonal yaitu ditemukan nya suara ronkhi kasar, peningkatan tekanan
vena sentral.
 Sedangkan sesak saat aktivitas merupakan kriteria minor menurut Framingham,
sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan edema malleolus bilateral dan
hepatomegali yang merupakan kriteria minor menurut Framingham.

Berdasarkan temuan keluhan dan pemeriksaan fisik tersebut, didapatkan 3 kriteria

mayor dan 3 kriteria minor. Diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan apabila memenuhi
2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Berdasarkan hal tersebut,
pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis gagal jantung.

Pasien di klasifikasikan menurut NYHA berdasarkan pengaruhnya terhadap aktivitas

sehari-hari yaitu termasuk grade III dan IV yaitu keluhan pasien yang menyatakan sesak
ketika beraktivitas ringan seperti kekamar mandi dan sesak ketika beristirahat.
 Pada saat anamnesis didapatkan pasien sesak, batuk dengan atau tanpa dahak,
namun pasien tidak pernah merokok. Pada pemeriksaan fisik, saat inspeksi thoraks
bentuk dada pasien simetris tidak ditemukan barrel chest, dan tidak ditemukan
pelebaran sela iga. Saat palpasi fremitus taktil simetris tidak ditemukan fremitus
melemah, dan pada saat perkusi spatium intercostalis sonor, tidak ditemukan SIC
hipersonor. Saat auskultasi terdapat ronkhi kasar dan mengi, namun tidak
ditemukan ekspirasi yang memanjang.

Dari hasil anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, manifestasi klinis
PPOK (penyakit paru obstruksi kronis) tidak ditemukan, sehingga kemungkinan
diagnosis PPOK dapat disingkirkan.
 Pada saat anamnesis yang dilakukan didapatkan pasien sesak namun tidak disertai
dengan nyeri dada, pasien batuk dan juga demam namun tidak demam menggigil atau
tidak melebihi 40oC. Pada saat pemeriksaan fisik, inspeksi thoraks tidak ditemukan
keterlambatan gerakan pernafasan, saat palpasi fremitus taktil simetris tidak didapatkan
fremitus yang mengeras, saat perkusi tidak ditemukan suara redup di dinding toraks, dan
saat auskultasi didapatkan suara ronkhi kasar dan mengi, namun tidak ditemukan suara
nafas bronkovesikuler sampai bronkial.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik yang dilakukan, tidak ditemukan manifestasi
klinis yang mengarah ke diagnosis pneumonia, sehingga diagnosis pneumonia dapat
disingkirkan.
Diuretik merupakan obat utama untuk mengatasi gagal jantung akut yang disertai

dengan kelebihan cairan yang bermanifestasi sebagai kongesti paru atau edema

perifer. Diuretik mengurangi retensi air dan garam sehingga mengurangi volume

cairan ekstra sel, aliran balik vena, dan tekanan pengisisan ventrikel (preload).

Diuretik tidak boleh diberikan pada gagal jantung asimtomatik atau yang tidak ada

overload cairan. Elektrolit dan fungsi ginjal harus disering dimonitor pada

insufisiensi ginjal atau yang memerlukan diuresis yang cepat. Setelah euvolemia

tercapai, dosis diuretik harus diturunkan sampai dosis minimal yang diperlukan untuk

mempertahankan euvolemia.
Clopidogrel (CPG) merupakan obat untuk mencegah serangan jantung dan stroke pada
orang dengan penyakit jantung. CPG bekerja dengan menghalangi trombosit tidak saling
menempel dan mencegah pembentukan aterosklerosis. CPG membantu untuk melancarkan
aliran darah. Pemberian ISDN dan clopidogrel diindikasikan oleh karena pasien juga
didiagnosis dengan infark miokard. Hal ini diperkirakan menjadi alasan pemberian obat
tersebut pada pasien ini mengingat pasien pernah mengeluh nyeri dada yang menjalar
sampai bahu dan telah berobat ke klinik dokter, dengan asumsi telah mendapat obat-obatan
lini pertama.
Digoxin adalah obat yang masuk golongan cardiac glycoside. Obat ini bekerja
pada mineral tertentu (natrium dan kalium) di dalam sel jantung. Digoxin
menurunkan ketegangan jantung dan membantu agar denyut jantung tetap
normal, teratur, dan kuat.

KSR adalah obat ini bekerja untuk mengurangi retensi cairan/bengkak dan
menyebabkan efek diuresis (sering BAK). Efek dari sering BAK ini adalah
kalium ikut keluar melalui urine sehingga orang yang meminum golongan obat
ini rentan mengalami kekurangan kalium. Oleh sebab itu, dokter akan
menambahkan suplemen kalium seperti KSR untuk mencegah terjadinya
hipokalemia.
Simvastatin adalah obat golongan statin yang berfungsi untuk menurunkan kadar kolesterol
dalam darah. Kolesterol jahat (LDL) mudah menggumpal dan menempel pada dinding
pembuluh darah. Dalam kondisi ini, plak dapat terbentuk sehingga menyebabkan
penyumbatan pembuluh darah (aterosklerosis), yang dapat meningkatkan risiko terjadinya
serangan jantung atau stroke. Simvastatin bekerja dengan cara menghambat enzim
pembentuk kolesterol sehingga kadar kolesterol dalam darah berkurang. Obat ini akan
semakin efektif jika disertai dengan penerapan gaya hidup yang sehat, seperti berolahraga
secara teratur dan menghindari makan berminyak. Kadar LDL yang normal dalam darah
adalah di bawah 100 mg/dL.
 BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Gagal jantung didefinisikan sebagai kondisi dimana jantung tidak lagi dapat memompakan
cukup darah ke jaringan tubuh. Gagal jantung merupakan tahap akhir penyakit jantung yang dapat
menyebabkan meningkatnya mortalitas dan morbiditas penderita penyakit jantung. Sangat penting
untuk mengetahui gagal jantung secara klinis. Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan
anamnesis, gejala dan penilaian klinis, didukung oleh pemeriksaan penunjang seperti EKG, foto
toraks, biomarker, dan ekokardiografi Doppler. Kriteria diagnosis gagal jantung yang dipakai adalah
menurut Framingham Heart Study.

Penatalaksanaan meliputi penanganan gagal jantung kronik dan gagal jantung akut, dengan
penanganan non medikamentosa, dengan obat – obatan serta dengan menggunakan terapi invasif.
Saran
Congestive heart failure (CHF) merupakan salah satu kasus yang tidak sederhana.
Sebagai seorang dokter diperlukan pengetahuan serta pemahaman tentang CHF, sehingga
dapat mengarahkan diagnosis secara klinis dan melakukan tatalaksana awal yang
diperlukan secara tepat.