LAPORAN KASUS

2.1.1 IDENTITAS PASIEN

Nomor RM

: 128459

Nama

: Tn. Mujiono

Jenis Kelamin

: Pria

Umur

: 46 tahun

Tanggal Lahir

: 25 Februari 1969

Alamat

: Bantar Gebang RT02 RW01 Bekasi

Agama

: Islam

Status marital

: Menikah

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Tanggal Masuk RS

: 18 Maret 2015

Ruang

: Pulau Salawati

2.1.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Maret 2015
pada pukul 11.50 WIB
KELUHAN UTAMA
Jari-jari dan pergelangan tangan kiri tidak dapat digerakan, sejak 6 bulan
yang lalu.
KELUHAN TAMBAHAN
Jari telunjuk dan jari tengah menyatu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poliklinik RSAL Dr. Mintoharjo dengan keluhan jarijari tangan kiri tidak dapat digerakan. Berawal dari 2 tahun lalu pasien
mengalami kecelakaan yang mengakibatkan ledakan pada mobil yang
dikendarainya, pasien menderita luka bakar yang cukup parah dan dibawa

ke RS terdekat. Pasien mengatakan setelah 3 bulan sejak kejadian tersebut,

jari telunjuk dan jari tengahnya mulai mengalami perlengketan, pasien
kembali ke RS tersebut tetapi tidak dilakukan terapi tambahan apapun
selain perawatan luka bakar. Jari- jari pasien pada saat itu masih dapat
digerakan, namun setiap digerakan luka tersebut berdarah lagi dan tidak
kunjung sembuh, jadi pasien memutuskan untuk tidak menggerakan jarinya agar lekas kering. Setelah kering pasien merasakan jari-jari tangannya
menyatu dan semakin sulit digerakan, hingga akhirnya pasien datang ke
RSAL mintohardjo saat ini.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat luka bakar 2 tahun lalu, riwayat Diabetes Mellitus, hipertensi,
dan alergi obat disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat
Diabetes, hipertensi, dan alergi pada keluarga disangkal.
STATUS SOSIAL
Cukup
STATUS EKONOMI
Cukup

2.1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Gizi Baik

Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi

: 72 x/menit

- Suhu

: 36,5C

- Pernafasan

: 20x/menit

Status generalis
Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

o Wajah : dismorfik (-), tampak scar pada daerah pipi dan dahi.
o Mata : alis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna
hitam, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat
isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
o Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)
o Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
o Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah
merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring
tidak hiperemis, oral higine baik
Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)
Thorax :
Paru:
o Inspeksi

: Gerakan dada simetris kanan dan kiri

o Palpasi

: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

o Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:
o Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

o Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS IV 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra, thrill (-)

o Perkusi

: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea

parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea
midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm
medial linea midclavicularis kiri.
o Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
o Inspeksi

: datar

o Auskultasi

: bising usus (+)

o Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-),

ballottement (-)
o Perkusi

: timpani, shifting dullness (-)

Genitalia:
Tidak dilakukan

Status Lokalis
Regio manus sinistra :
Look : Tampak hypertrophic scar mulai daerah pergelangan tangan,
punggung tangan, dan jari-jari. Deformitas (+), kontraktur jari
I - IV ke arah dorsal. Jari II dan III tampak menyatu.
kontraktur pada Jari V ke arah ventral.
Feel : Scar teraba keras, nyeri tekan (-)
Move : Gerakan aktif (-), Gerakan pasif (-) tidak dapat digerakan
karena terdapat kontraktur.

2.1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Nama test

Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

Tanggal
Pemeriksaan
Satuan
23/3/15
Hasil
Hematologi
9.800
/ul
5,02
juta/ul
15,9
g/dl
45
%
265.000
ribu/ul
Kimia Darah

Gula Darah Sewaktu

110

mg/dl

Masa Pendarahan
Masa Pembekuan

200
1030

menit
menit

2. Foto Thorax :

Nilai normal

5.000-10.000
4,2-5,4
12-14
37-42
150.000-450.000
< 120

Jantung dan paru dalam batas normal

2.1.5 DIAGNOSIS KERJA

Kontraktur digiti I-V post combustio
2.1.6 PENATALAKSANAAN
Release kontraktur + Split Thickness skin graft
2.1.7 Laporan Operasi

Posisi pasien supine, dilakukan tindakan Anestesi umum

Tangan kiri pasien diletakan di meja operasi yang di lapisi duk steril

Persiapan Instrumen dan alat-alat operasi

Tindakan Asepsis dengan Antiseptik

Pemasangan torniquet pada proksimal daerah operasi

Release kontraktur di lakukan dengan tindakan insisi dan eksisi jaringan parut

Release kontraktur pada jari II dan III

Penghentian perdarahan menggunakan couter

Estimasi luas daerah resipien skin graft

Pasang drainase subkutan

Jahit luka

Operasi selesai
Dilakukan pemeriksaan PA pada jaringan yang di eksisi.

2.1.8 Follow Up
Pemeriksaan
S
O

Keluhan
Keadaan
umum
Kesadaran
Tanda vital

Tanggal
23 Maret 2015
26 Maret 2015
Benjolan pada payudara Benjolan di payudara
kanan masih terasa nyeri

kanan(-),

nyeri

Sakit sedang

benjolan (-)
Tidak tampak sakit

pada

Compos mentis
Compos mentis
TD 120/80 mmHg, Nadi TD 139/77 mmHg, Nadi
72 x/m, RR 20 x/m, Suhu 72x/m, RR 20x/m, Suhu

Kepala
Mata
THT
Paru

36,5 oC
Normocephali
CA -/-; SI -/-; oedem -/Tak ada keluhan
Suara nafas vesikuler +/+,

36 oC
Normocephali
CA -/-; SI -/- ; oedem -/Tidak ada keluhan
Suara nafas vesikuler +/+,

Jantung

wheezing -/-, rhonki -/wheezing -/-, rhonki -/S1 S2 reguler, murmur S1 S2 reguler, murmur (-),

Abdomen

(-), gallop (-)

gallop (-)
Datar, supel, nyeri tekan Datar, supel, nyeri tekan
(-),nyeri tekan lepas (-), (-),nyeri tekan lepas (-),
bising usus (+), shifting

Status lokalis

bising usus (+), shifting

dullness (-), timpani

dullness (-), timpani
Teraba
benjolan Tidak teraba benjolan,

payudara

konsistensi padat dengan terdapat

Diagnosis

Terapi

tepi tegas dan nyeri tekan

Tumor Mammae dekstra
Eksisi tumor

jahitan

dengan drainase.
Post op
Ceftriaxon 1x1
Ketorolak 3x1 amp

luka