LAPORAN KASUS

“OTITIS EKSTERNA DIFUS”

Untuk memenuhi syarat tugas formatif kepaniteraan

klinik

Bagian Ilmu Kesehatan THT

Rumah Sakit Tentara

Dr.Soedjono Magelang

oleh :

Vicky Ali Rausyan Fikri

1120221199

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ‘VETERAN’ JAKARTA

2012

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Sdr.E

 Umur : 25 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Agama : Islam

 Status : Belum Menikah

 Alamat : Asrama Yonarmed 11

 No. RM : 03-26-90

 Tgl Periksa : 21 September 2012

B. ANAMNESIS

 Keluhan utama : telinga kanan bergaung

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Penderita datang mengeluh telinga sebelah kanan bergaung sejak ± 1 hari yang
lalu. Ketika pasien berbicara, seperti terdengar suara yang dipantulkan pada
telinga sebelah kanan. Rasa gatal pada telinga.(-). Rasa tidak nyaman pada
telinga (+). Nyeri pada telinga (+). Keluarnya cairan dari telinga (-).
Pendengaran yang berkurang (-). Telinga berdengung/berdenging (-). Pasien
mengaku sebelumnya tidak kemasukan air maupun benda asing lainnya ke
dalam telinganya. Tidak ada riwayat berenang sebelumnya. Pasien mengaku
sering bersin saat pagi hari.
  Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)

Riwayat sakit yang berkaitan dengan telinga (-), hidung (-), tenggorok (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit hepar (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Anggota keluarga tidak pernah mengalami keluhan seperti penderita.

 Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang Pratu. Kesan ekonomi : cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Baik

 Kepala dan leher : Mesocephale, pembesaran kelenjar limfe (-)

 Status Lokalis (THT)

Telinga

Dextra Sinistra

 Auricula Bentuk normal, Bentuk normal,

nyeri tarik (-), nyeri tarik (-),
nyeri tragus (-) nyeri tragus (-)

 Pre auricular Bengkak (-), nyeri Bengkak (-), nyeri

tekan (-), fistula (-) tekan (-), fistula (-)

 Retro Bengkak (-), nyeri Bengkak (-), nyeri

auricular tekan (-) tekan (-)

 Mastoid Bengkak (-), nyeri Bengkak (-), nyeri

tekan (-) tekan (-)

 CAE Serumen (+), Serumen (-),

hiperemis (+), hiperemis (-),
udem (+), tampak secret (-)
sekret encer
berwarna putih.

 Membran Intak, hiperemis (-), Intak, putih mengkilat,

refleks cahaya (+) refleks cahaya (+)
timpani :
 Hidung dan sinus paranasal :

Dextra Sinistra

 Bentuk N N

 Inflamasi/tumor - -

 Nyeri tekan sinus - -

 Deformitas/septum
- -
deviasi

 Rhinoskopi anterior:

 Vestibulum nasi N N

 Dasar cavum nasi N

 Septum deviasi -

 Benda asing - -

 Perdarahan - -

 Mukosa hiperemis (+) hiperemis (+)

 Sekret serous serous

 Konka nasi medial. Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

 Konka nasi inferior. Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

 Transluminasi Tidak dilakukan

Tenggorokan

 Lidah Ulcus (-), stomatitis (-)

 Uvula Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

 Tonsil Dextra Sinistra

 Ukuran  T1  T1

Permukaan  Rata  Rata

Warna  Hiperemis (-)  Hiperemis (-)

Kripte  Melebar (-)  Melebar (-)

Detritus  (-)  (-)

 Faring  Mukosa hiperemis (-), dinding tidak rata, granula

(-)

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Pemeriksaan Garpu Tala

o Pemeriksaan Audiometri

o Pemeriksaan bakteriologi

o Pemeriksaan laboratorium

E. RESUME

 Anamnesa :

 Otophonia (+)

 Rasa gatal pada telinga (-)

 Aural fullness (+)
 Otalgia (-)
 Keluarnya cairan dari telinga (-)
 Pendengaran yang berkurang (-)
 Tinitus (-)
  Pemeriksaan fisik
Otoscopi:
Auris dektra
 Serumen (+)
 Hiperemis (+)
 Tampak sekret encer berwarna putih (+)

F. DIAGNOSIS BANDING

 Otitis Eksterna Difus Auris Dekstra

 Otitis Media Akut (OMA) Auris Dextra

 Otitis Media Efusi (OME) Auris Dekstra

Diagnosis Tambahan :

 Rhinitis Alergi

G. DIAGNOSIS KERJA

Otitis Eksterna Difus Auris Dekstra

H. TERAPI

 Terapi Medikamentosa
o Tampon yang mengandung antibiotic
o Antibiotic sistemik
 Edukasi

o Tidak mengorek telinga dengan cutton bud.

o Menjaga hygienis telinga

I. KOMPLIKASI
  Perikondritis dan kondritis.
 Selulitis.
 Erisipelas.

J. PROGNOSIS

o Qou ad vitam : dubia ad bonam

o Qou ad sanam : dubia ad bonam
o Quo ad functionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

OTITIS EKSTERNA DIFUSA

1. DEFINISI
Otitis eksterna difusa adalah infeksi bakteri pada liang telinga yang disebabkan
oleh rusaknya kulit pada liang telinga/berkurangnya produksi serumen sebagai
pelindung liang telinga dari kelembaban dan temperatur yang tinggi, biasanya
dikenal sebagai “Swimmer’s ear”. Trauma ketika membersihkan liang telinga
dengan kuku jari atau kapas pengorek telinga diketahui sebagai faktor lokal
penyebab otitis eksterna difusa yang paling sering terjadi.
2. STADIUM
Stadium otitis eksterna difusa terdiri dari 2 stadium :
1. Stadium akut.
Rasa tidak nyaman hingga nyeri didalam dan sekitar liang telinga yang
sesuai dengan pergerakan dari rahang. Dalam kasus berat terdapat
pembengkakan di sekitar jaringan lunak dan bagian luar dari aurikula.
Pada pemeriksaan, kulit dari liang telinga berwarna merah, edema dan
sangat sensitif. Dijumpai nanah pada liang telinga dan sebagai
perkembangan penyakit dari deskuamasi epitel pada liang telinga yang
terbentuk dari massa debris seperti keju didalam liang telinga serta
membran timpani sering tidak jelas terlihat.
2. Stadium kronis.
Gejala stadium kronis adalah iritasi dan keluarnya cairan dari telinga.
Dapat terjadi tuli sebagai hasil dari akumulasi debris pada liang telinga.
Tidak ada rasa sensitif pada liang telinga tetapi terjadi penebalan pada
kulit liang telinga serta lumen liang telinga yang menyempit.

3. EPIDEMIOLOGI
Insidensi otitis eksterna difusa tinggi pada daerah tropis dan sub tropis
dengan kelembaban yang tinggi dan pada daerah ini keluhannya sering lebih berat
dengan angka kekambuhan yang lebih sering. Banyak faktor yang melibatkan
serangan dari otitis eksterna difusa tetapi infeksi diduga menjadi faktor sekunder
dari trauma kulit liang telinga luar. Jika stratum corneum dari kulit liang telinga
luar mengalami trauma, infeksi dapat masuk.

4. ETIOLOGI
1. Idiopatik.

Dalam banyak kasus, tidak ada alasan yang jelas mengapa otitis eksterna
difusa terjadi karena itu kemungkinan menjadi faktor idiopatik. Otitis
eksterna difusa disebabkan oleh kombinasi dari beberapa faktor-faktor
 yang saling berkaitan hingga menimbulkan kerusakan, pada beberapa
penyebab yang tidak diketahui, mekanisme pertahanan kulit secara alami
dan pada keadaan tertentu kelenjar sebasea dan kelenjar serumen
mensekresi lipid menutupi epitel skuamous dari meatus.
2. Trauma.

Trauma merupakan penyebab umum disebabkan oleh garukan karena gatal

pada telinga dengan apapun yang dapat digunakan ( kuku jari, batang
korek api, kertas, kep rambut dan pengorek telinga ). Meskipun
memberikan kepuasan pada penderita, yang dapat melukai kulit, misalnya
terjadi infeksi sekunder. Pada keadaan lain juga menyebabkan iritasi atau
reaksi alergi.

3. Iritasi.
Bahan kimia saat dipakai ke kulit menyebabkan iritasi yang kemudian
menimbulkan reaksi alergi. Perbedaan antara kedua reaksi ialah terjadi jika
pemakaian dari bahan iritan secara lama dan pada konsentrasi yang cukup
tinggi. Reaksi iritasi lebih berat pada permukaan kulit yang lembab dan
mekanisme pertahanan secara alami terganggu. Reaksi alergi hanya terjadi
pada beberapa individu dengan munculnya reaksi hipersensitivitas tipe 4
setelah periode sensitisasi terhadap alergen. Zat iritan sering kali masuk ke
dalam telinga setelah periode sensitisasi terhadap alergen.

4. Alergi.
Pada kebanyakan alergi antibiotik (misalnya: neomisin, framisetin,
gentamisin, polimiksin), antibakterial (misalnya: clioquinol) dan anti
histamin. Bahan sensitif lainnya yang sering dipakai untuk menggaruk
telinga seperti bahan-bahan dari logam, kertas dan kep rambut. Sebagai
tambahan, reaksi alergi dapat disebabkan oleh kuku jari, kosmetik dan
ramuan obat-obatan rambut.
5. Bakteri
Bakteri yang umumnya menyebabkan otitis eksterna akut difusa adalah
Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococci, Streptococci
 dan Bacillus gram negatif.4,14 Untuk infeksi yang ringan atau tidak
mengalami komplikasi, kultur mikroorganisme pada liang telinga tidak
dilakukan, karena biasanya menunjukkan pertumbuhan pola kuman yang
beragam. Untuk infeksi yang berat, kultur diperlukan untuk
mengidentifikasi mikroorganisme yang dominan dan membantu dalam
pemilihan terapi antibiotik.
6. Faktor iklim/lingkungan.
Faktor resiko yang paling sering menyebabkan terjadinya otitis eksterna
adalah yang bekerja pada daerah dengan iklim panas dan lembab
dibandingkan yang bekerja pada iklim yang dingin. Terdapat beberapa hal
yang berpotensi menyebabkan terjadinya otitis eksterna, seseorang yang
berenang pada cuaca yang panas, menyebabkan mekanisme pertahanan
kulit liang telinga terganggu, telinga menjadi basah yang dapat
menimbulkan iritasi dan erupsi disebabkan oleh adanya zat kimia didalam
kolam renang.

5. PATOLOGI
Secara dasar patologi dari otitis eksterna difusa adalah dermatitis (eksema)
pada kulit, dan otitis eksterna difusa dibedakan secara histologi antara tipe klinis
atau etiologi.
Ada beberapa stadium selama lesi dijumpai. Pertama, stadium akut dengan
hiperemia dan edema interseluler (spongiosis). Edema meningkatkan
pembentukan vesikel-vesikel kecil yang berisi cairan serosa didalam beberapa sel-
sel inflamasi. Pada stadium lanjut, vesikel-vesikel ruptur dan cairan serosa keluar
ke permukaan kulit. Perbedaan antara stratum granulosum dan corneum adalah
hilangnya produksi sel-sel keratotic nucleated (parakeratosis) yang berguguran.
Walaupun kondisi ini biasanya reversible tetapi dapat menjadi fibrotik kronis fase
indurasi.
Perlindungan liang telinga dari infeksi dengan membuat lapisan pelindung
berupa serumen, yang menghasilkan suasana asam dan kaya akan lisosim. Ketika
produksi serumen berkurang menghasilkan pertumbuhan bakteri, yang dapat
menyebabkan retensi cairan dan debris yang berlebihan, menjadikan lingkungan
yang ideal untuk tumbuhnya bakteri. Hal ini dapat terjadi bila liang telinga sering
terpapar oleh air seperti pada perenang dan penyelam. Trauma lokal oleh benda
asing pada telinga dapat menyebabkan infeksi di dalam liang telinga. Infeksi
menjadi nyata, terjadi maserasi dan inflamasi lokal, yang menyebabkan timbulnya
gejala penyakit.
Gejala dan tanda penyakit muncul setelah 3 bulan atau lebih yang
mengindikasikan terjadinya otitis eksterna kronik. Meskipun otitis eksterna kronik
merupakan hasil dari otitis eksterna akut yang pengobatannya tidak adekuat,
biasanya otitis eksterna kronik berasal dari infeksi non bakteri. Penyebab umum
otitis eksterna kronik adalah dermatitis kontak dari benda-benda seperti : anting-
anting logam, zat kimia didalam kosmetik dan sampo, alat bantu dengar atau alat
pelindung telinga yang terbuat dari plastik. Kondisi-kondisi kulit pada umumnya
seperti dermatitis atopik (misal : eksema) atau psoriasis menjadi sulit untuk
diobati karena berdekatan dengan liang telinga.

6. GEJALA DAN TANDA KLINIS

Rasa gatal dijumpai pada infeksi yang disebabkan oleh bakteri, pada infeksi
jamur dan semua bentuk otitis eksterna kronis. Rasa nyeri adalah gejala umum
yang berhubungan dengan infeksi bakteri. Rasa nyeri yang hebat bila daun telinga
atau tragus dilakukan manipulasi. Rasa penuh pada telinga dan berkurangnya
pendengaran dapat dijumpai pada beberapa kasus otitis eksterna difusa dengan
akumulasi debris pada liang telinga. Otorrhea adalah gejala umum dari infeksi
bakteri.

Gejala klinis penderita otitis eksterna difusa adalah :

1. Rasa gatal pada telinga.
2. Rasa tidak nyaman pada telinga (aural fullness).
3. Otalgia.
4. Keluarnya cairan dari telinga (pada awalnya cairan jernih dan tidak berbau,
tetapi secara cepat berubah menjadi purulen serta cairan yang berbau).
5. Pendengaran yang berkurang.
6. Tinitus.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai :
a. Rasa nyeri pada tragus bila dilakukan manipulasi.
b. Eritema dan edema pada liang telinga luar.
c. Cairan purulen.
d. Eksema pada daun telinga.
e. Pada kasus berat, infeksi dapat meluas ke sekitar jaringan lunak, termasuk
glandula parotis.

7. DIAGNOSIS
1. Inspeksi.
Dijumpai adanya pembengkakan difusa kulit liang telinga luar disertai
adanya akumulasi debris dan sekresi pada liang telinga. Sekresi pada liang telinga
awalnya keruh kemudian menjadi kuning kehijau-hijauan. Rasa nyeri yang hebat
bila daun telinga ditarik ke belakang dan ke atas. Kulit pada sebagian tulang liang
telinga dan membran timpani tidak mengalami inflamasi, tetapi terdapat kesulitan
untuk menilai rasa nyeri secara umum dan mengurangi pembengkakan pada liang
telinga.

2. Mikroskop telinga.
Dilakukan anestesi lokal dengan kapas yang direndam lidokain 4% ditambah
dengan adrenalin 1:1000 yang diletakkan pada liang telinga, inspeksi dengan
spekulum telinga dibawah mikroskop telinga dan bersihkan liang telinga dengan
alat penghisap memakai kanul.

3. Pemeriksaan bakteriologi.
Mengidentifikasi mikroorganisme patogen.

4. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan kadar gula darah untuk menyingkirkan diabetes.

Untuk menegakkan diagnosis yang tepat dari infeksi liang telinga luar,
menilai respon klinis terhadap pengobatan dan membersihkan liang telinga.
Pemeriksaan dengan otoskop dilakukan untuk pemeriksaan yang cepat tetapi
pemeriksaan yang baik untuk telinga dengan memakai mikroskop telinga.
Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sekret telinga dilakukan untuk
menentukan jenis kuman yang biasa berperan pada otitis eksterna akut difusa
adalah Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan kadang-kadang
Staphylococcus albus, Escherichia coli dan Enterobacter aerogenes dan kultur
juga diperlukan untuk pemilihan antibiotik yang sesuai terhadap kuman tersebut.

8. DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding untuk otitis eksterna difusa antara lain adalah :
1. Otitis eksterna sirkumskripta (Furunculosis)
Otitis eksterna sirkumskripta merupakan infeksi folikel rambut,
bermula sebagai folikulitis kemudian meluas menjadi furunkel.
Organisme penyebab biasanya Staphylococcus. Umumnya kasus ini
disebabkan oleh trauma garukan pada liang telinga. Kadang–kadang
furunkel disebabkan oleh tersumbat serta terinfeksinya kelenjar
sebasea di liang telinga, sehingga frekuensi penyakit ini meningkat
dalam musim panas.
2. Otomikosis
Infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang
tinggi, yang tersering ialah Pityrosporum, Aspergillus. Kadang-kadang
juga ditemukan kandida albikan atau jamur lain. Gejala biasanya
berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi sering pula
tanpa keluhan.

3. Otitis eksterna maligna.

Necrotizing atau otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang meluas
sampai ke dalam liang telinga luar hingga ke jaringan lunak
disekitarnya. Otitis eksterna maligna melibatkan mastoid atau tulang
temporal, kartilago, pembuluh saraf dan darah. Mikroorganisme yang
 paling sering terdapat pada otitis eksterna maligna adalah
Pseudomonas aeruginosa. Otitis eksterna maligna harus dicurigai
ketika nyeri tidak sesuai dengan keluhan, dijumpai adanya nekrosis
kulit liang telinga atau granulasi, fasial paralisis, vertigo, atau tanda-
tanda meningeal.20

9. PENATALAKSANAAN
Setelah liang telinga dibersihkan, kain kassa atau cotton bud dengan
pemberian larutan alkohol 70% dan steroid (seperti : larutan Volon atau Kenacort-
A tincture atau betametason plus natrium sulfasetamid) dimasukkan ke dalam
liang telinga. Kain kassa diletakkan di liang telinga selama 2 – 3 hari dan dipakai
tetes telinga hingga beberapa kali sehari. Setelah inflamasi pada liang telinga
berkurang, kain kassa yang diolesi krem antibiotik atau antimikotik dengan
steroid dimasukkan ke dalam liang telinga dan dibiarkan selama 1 - 2 hari.
Kepada penderita diberitahukan agar tidak mengorek telinga selama masa
pengobatan. Tetes telinga antibiotik dengan steroid dapat digunakan tetapi
kelemahan dari penggunaan dari antibiotik dengan steroid menyebabkan
pertumbuhan dari jamur (otomikosis). Setelah edema liang telinga berkurang,
pemberian zat pengering topikal seperti larutan Castellani, gentian violet atau
iodopovidone dapat digunakan. Pemberian antibiotik oral diindikasikan hanya
pada kasus otitis eksterna berat dengan selulitis atau limfadenitis, dan pada
penderita diabetes. Pemberian analgetik oral juga diperlukan.
Pengasaman liang telinga bersifat toksik untuk berbagai jenis bakteri
(termasuk Pseudomonas) dan jamur, dan efektif untuk pengobatan berbagai
infeksi dini. Larutan asam asetat (Vosol) atau asam asetat dengan aluminium
asetat (Domeboro) juga dapat digunakan. Larutan bersifat asam juga dapat dipakai
sebagai profilaksis untuk penderita yang beresiko, seperti sesudah berenang. Alat
pengering telinga yang diatur pada suhu rendah dapat dipakai untuk
mengeringkan liang telinga secara hati-hati.
Tetes telinga antibiotik untuk pengobatan utama otitis eksterna, idealnya tetes
telinga memiliki hal-hal berikut ini :
1. Spektrum luas untuk bakteri patogen.
 2. Bersifat asam.
3. Tidak bersifat ototoksik, yang mana penting untuk kasus-kasus membran
timpani perforasi.
4. Tidak menimbulkan reaksi alergi.
5. Tidak menyebabkan terjadinya pengendapan bila diteteskan.
6. Harga yang murah.
7. Mengurangi edema dan rasa nyeri lebih cepat dengan steroid.

Tidak ada obat-obatan tetes telinga yang memiliki semua kriteria seperti yang
tersebut diatas. Dalam beberapa tahun, pengobatan utama adalah kombinasi
larutan polimiksin, neomisin, dan hidrokortison (PNH) (Cortisporin). Kombinasi
ini tersedia dalam bentuk larutan dan suspensi. Polimiksin efektif untuk
Pseudomonas, polimiksin dan neomisin juga efektif untuk S.aureus dan
mikroorganisme gram negatif lainnya.
Antibiotik kuinolon juga tersedia untuk tetes telinga dan mata. Tetes telinga
dan mata berisi zat tunggal yang efektif untuk bakteri patogen, dengan tanpa
resiko terjadinya dermatitis kontak atau ototoksik. Ofloksasin (Floksin) tersedia
untuk pengobatan penyakit telinga luar dan tengah dan sama efektif dengan
pemakaian PNH. Kelemahan utama dari ofloksasin adalah bekerja pada pH netral
(6,2 - 6,8), tidak dijumpai pada steroid dan mahal. Siprofloksasin juga tersedia
dalam bentuk tetes telinga yang dikombinasikan dengan hidrokortison dan sebagai
formulasi kombinasi baru yang lebih poten dari deksametason (Cipro HC dan
Ciprodex). Larutan ini bersifat asam dan berisi steroid. Hidrokortison dalam Cipro
HC meninggalkan endapan dalam liang telinga, kedua obat tetes tersebut mahal.

10. KOMPLIKASI
Komplikasi otitis eksterna difusa :
1. Perikondritis dan kondritis.
Perikondritis, inflamasi dari perikondrium, dan kondritis , inflamasi
dari kartilago, merupakan komplikasi dari infeksi pada liang telinga
luar atau hasil dari trauma yang tidak disengaja atau trauma akibat
pembedahan pada daun telinga. Gambaran klinis rasa nyeri, dan
penderita sering mengeluhkan rasa gatal yang hebat di dalam liang
telinga. Seiring berjalannya waktu, kulit pada daerah yang terinfeksi
 menjadi krusta dengan debris, dan melibatkan kartilago. Dapat
dijumpai pembengkakan dan kemerahan pada telinga, sering dijumpai
pembengkakan pada liang telinga.

2. Selulitis.
Selulitis dari telinga secara khas merupakan hasil dari perluasan otitis
eksterna atau luka tusuk. Selulitis berbeda dengan perikondritis oleh
pembengkakan yang minimal. Manifestasi selulitis sebagai eritema
pada telinga. Pengobatan selulitis dengan antibiotik
antistaphylococcal sistemik.

3. Erisipelas.
Erisipelas adalah infeksi yang disebabkan oleh Streptococcus pada
kulit yang menyebabkan kemerahan, edema dan erupsi dengan batas
tepi yang jelas. Daun telinga menjadi merah dan bengkak dan
penyebaran infeksi ke dalam kulit dari wajah yang biasanya ditandai
oleh gejala sistemik dengan temperatur yang tinggi dan nadi yang
cepat.
11. PROGNOSIS
Pada banyak pasien otitis eksterna difusa memberikan hasil yang baik
dalam 48 - 72 jam setelah pemberian antibiotik. Bila pengobatan tidak
memperlihatkan perbaikan dalam 2 - 3 hari harus dilakukan evaluasi kembali
dengan cepat tentang diagnosa penyakit penderita oleh dokter. Penyembuhan otitis
eksterna difusa pada eksema terjadi dengan mengontrol kondisi kulit yang sehat.

DAFTAR PUSTAKA
.Djaafar, ZA. 2006. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Telinga Hidung
Tenggorokan, cetakan ke-5. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
Moses, Scott. 2008. Otitis Media. Accessed: www.fpnotebook.com.
Soepardi, EA. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala dan Leher, ed:6. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.