TUTORIAL KLINIK

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM PERFORASI

Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kelulusan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh:
Ira Zefanya Pattihahuan 42180255
Aquila Mega Ester Nelson 42180257

Dosen Pembimbing Klinik:

Kolonel Kes. dr. Swasono R., Sp. THT-KL, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

KEPALA DAN LEHER
PERIODE 3– 9 Februari 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA - RSPAU HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA
2020
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Bp. TS
Tanggal lahir : 06/07/1970
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Yogyakarta
Tanggal kunjungan : Selasa, 4 Februari 2020

II. ANAMNESIS
Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan di poliklinik THT RSPAU pada hari
Selasa, 4 Februari 2020

A. Keluhan Utama
Telinga kanan nyeri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan telinga kanan nyeri sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan disertai dengan keluarnya cairan bening dari liang telinga kanan
dan rasa penuh ditelinga. Pasien juga mengeluhkan sempat merasa
demam ringan (+) batuk berdahak (+), pilek (-), nyeri kepala (+).
2HSMRS pasien sempat periksa ke dokter keluarga dan mengonsumsi
obat amoksisilin, paracetamol, dan obat batuk, namun keluhan dirasa
tidak juga membaik. Akhirnya, pasien berobat ke poli THT RSPAU

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa: disangkal
Hipertensi (+), CKD (+) sejak 2017 rutin HD, DM (-)
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan hal
serupa

E. Riwayat Alergi
disangkal

F. Riwayat Pengobatan
Hipertensi  candesaratan

G. Lifestyle
Pasien tidak ada riwayat berenang dalam sepekan ini. Setiap mandi,
pasien selalu mamastikan agar air tidak masuk kedalam telinga. Aktivitas
pasien sehari-hari adalah guru. Dirumah pasien tinggal bersama dengan
istri dan anak bungsunya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
Tanda Vital

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : tidak dilakukan.
STATUS GENERALIS
A. Kepala
- Ukuran kepala : normocephal
- Mata : tidak dilakukan pemeriksaan
- Hidung : sesuai status lokalis
- Mulut : sesuai status lokalis
 - Telinga : sesuai status lokalis
- Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
pembesaran tiroid (-)
B. Thorax
- Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
C. Abdomen
- Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan\
- Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
D. Ekstremitas
- Superior : tidak dilakukan pemeriksaan
- Inferior : tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS LOKALIS
 Telinga
Pemeriksaan Dextra Sinistra

Auricula Dbn, deformitas (-) Dbn, deformitas (-)

Kelainan kongenital Tidak didapatkan Tidak didapatkan

Tumor Tidak didapatkan Tidak didapatkan

Nyeri tekan tragus Tidak didapatkan Tidak didapatkan

Glandula limfatik Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Canalis Auditory Externa Serumen (-) , udem (-), Serumen (-), udem (-),
hiperemis (-), Terdapat sekret hiperemis (-), discharge
berwarna mukopurulen (-)
Membran timpani Perforasi sentral, kolesteatoma Intak, Warna putih
(-), discharge (+), Cone of light keabuan, kolesteatoma (-
tidak terlihat ), Cone of light arah jam
7.

 Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Dextra Sinistra
HIDUNG
Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), perdarahan
Dorsum Nasi
(-)
Cavum Nasi Discharge (+) bening Discharge (+) bening
Rhinoskopi Anterior
Vestibulum Nasi Darah (-)
Septum Nasi Deviasi septum nasi sinistra posterior (-)
Meatus Nasi Inferior Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),
sekret (+) sekret (-)
Konka Inferior Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)
Meatus Nasi Media Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),
sekret (+) sekret (-)
Konka Media Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)
Rhinoskopi Posterior : tidak dilakukan.
Fossa Rossenmuller
Torus Tubarius
Muara Tuba Eustachius
Adenoid
Konka Superior
Choana
SINUS MAKSILARIS
Inspeksi Eritem (-), edema (-), Eritem (-), edema (-)
 hematom (-)
Perkusi Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Transluminasi Tidak dilakukan

 Oropharynx

CAVUM ORIS-TONSIL-FARING
Bibir Kontusio (-), bibir kering (-)
Mukosa Oral Warna merah muda, stomatitis (-) ekskoriasi (-)
Gusi dan Gigi Warna merah muda, karies dentis (-), ulkus (-)
Lingua Simetris, atrofi papil (-), lidah kotor (-), ulserasi (-)
Atap mulut Ulkus (-)
Dasar Mulut Ulkus (-)
Uvula Hiperemis (-)
Tonsila Palatina T1, hiperemis (-), detritus (- T1, hiperemis (-), detritus (-
) )

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Faring Hiperemis (-), discharge (-), granulae (-), post nasal drip
(-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Endoskopi
Telinga
Dextra : Perforasi sentral membran timpani, discharge (+)
mukopurulen, cone of light tidak terlihat
Sinistra : Normal cone of light jam 7, MT tampak intak
 Tenggorok
Tonsil T2/T2, kripte (-) detritus (-), uvula dbn, faring dbn, laring dbn

Hidung
Sekret (+), septum deviasi (-), adenoid hipertrofi (-)

V. DIAGNOSA BANDING
- Otitis Media Akut Stadium Perforasi
- Otitis Media Akut Stadium Supurasi
- Otitis Media Serosa
VI. DIAGNOSIS KERJA
Otitis Media Akut Stadium Perforasi

VII. PENATALAKSANAAN
Obat pencuci telinga H2O2 3 % selama 3-5 hari ditetes selama 10 detik lalu
dikeluarkan.

R/ Amoksisilin tab mg 500 no XXI

S.O 8h tab I

R/ Levocetirizine tab mg 5 no X
S.1.d.d tab I (malam)

R/ Otopain eardrop Lag I

S.2.d.d gtt II

VIII. EDUKASI
 Penjelasan mengenai penyakit dan penyebab penyakit tersebut.
 Menjelaskan untuk minum obat teratur.
 Edukasi untuk telinga dijaga agar tidak kemasukan air, tidak berenang,
dan menutup telinga setiap mandi.
 Konsul ke spesialis THT.
IX. PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad fungtionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam