Laporan Kasus

Dokter Muda:
I Wayan Gede Mahardika Putra (2171121015)

Pembimbing :
dr. Wayan Sulistiawan Sp.THT-KL
KSM Ilmu Kesehatan THT-KL/RSUD Sanjiwani Gianyar
 I. Identitas Pasien
•Nama : NWW
•Nomor RM : 713810
•Umur : 50 th
•Jenis Kelamin : Perempuan
•Alamat : Gianyar
•Agama : Hindu
•Ruangan : Poli THT
•Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2022
II. Anamnesis
• Keluhan Utama : keluar cairan dari telinga pada kedua telinga

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan 50 th datang ke poliklinik THT-KL RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan keluar cairan di kedua
telinga. Keluhan dirasakan kurang lebih 6 bulan yang lalu. Cairan dikatakan berwarna kekuningan dan tidak berbau.
Keluhan dikatakan timbul terus menurus, namun frekuensi dan jumlah cairan yang keluarkan dikatakan bervariasi.
Awalnya keluhan dikatakan nyeri di telinga sampai mengganggu aktivitas pasien, lalu mulai muncul cairan di telinga
dan sedikit penurunan pendengaran, kadang mendengung, pasien merasakan telinga penuh dan gatal. Keluhan
dirasakan terus menerus, agak mereda setelah di berikan obat oleh dokter spesialis THT-KL pada praktik pribadi.
Pasien mengatakan telah diberitahu oleh dokter bahwa gendang telinga pasien robek, sehingga pasien disarankan
memeriksakan diri ke poliklinik THT-KL RSUD Sanjiwani Gianyar.

Keluhan penyerta lain : demam (-), batuk(-), pilek(-) dan bersin-bersin (-). Keluhan pada hidung dan tenggorok
disangkal oleh pasien.
.
II. Anamnesis
• Riwayat Penyakit Terdahulu:

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini, riwayat infeksi saluran nafas berulang (-), riwayat
menyelam (-). Pasien mengatakan bahwa pernah mengalami keluhan yang serupa pada usia remaja tapi
dikatakan sembuh sendiri tanpa pengobatan.

• Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama.

• Riwayat Pribadi dan Sosial:

Pasien tinggal bersama keluarga dan keseharian pasien beraktivitas seperti biasa. Pasien sering mengeluhkan telinga
gatal sehingga pasien mengorek telingannya dengan cuttonbud.

.
III. Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital:
Frekuensi nadi : 85 per menit
Tekanan darah :120/100
Frekuensi nafas : 15 kali per menit
Suhu : TDE
III. Pemeriksaan Fisik
STATUS THT (Telinga)
III. Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKASIS THT

Telinga
Dekstra Sinistra
Aurikula Bentuk (N), nyeri Tarik (-), benjolan Bentuk (N), nyeri Tarik (-), benjolan (-), lesi
(-), lesi kulit (-) kulit (-)
Preaurikula Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-),
(-), hiperemi (-) hiperemi (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-),
hiperemi (-) hiperemi (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-),
hiperemi (-) hiperemi (-)
MAE Discharge (+), udem (-), serumen (-), Discharge (+), udem (-), serumen (-),
micotik plug (+) micotik plug (+)
Membran Perforasi sentral Perforasi sentral
Timpani
III. Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKASIS THT

Tes Penala

Dextra Sinistra

Rinne Negatif Negatif

Swabach Memanjang Sama dengan pemeriksa

Weber TDE

Kesan telinga kanan tuli konduktif

III. Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKALIS THT

Hidung
Dekstra Sinistra
Inspeksi Luar Tampak normal Tampak normal
Palpasi Nyeri (-), massa (-), krepitasi (-) Nyeri (-), massa (-), krepitasi (-)
Vestibulum Massa (-), hiperemis (-) Massa (-), hiperemis (-)
Kavum nasi Lapang, sekret (-) Lapang, sekret (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka inferior Dekongesti, hiperemis (-) Dekongesti, hiperemis (-)
Meatus media Sekret (-) polip (-) Sekret (-) polip (-)
III. Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKALIS THT
Tenggorok
Uvula Simetris, hiperemis (-), udem (-)
Tonsil T1 T1
Palatum Simetris, merah muda
Mole
Mukosa halus, hiperemi (-), refleks muntah (+/+), post nasal
Dinding
drip (-)
Faring
Arkus faring Simetris Simetris

• Regio Fasialis:
Inspeksi : pembengkakan pipi (-), deformitas wajah (-)
Palpasi : nyeri tekan pada area sinus paranasalis (-)
• Pemeriksaan Gigi : caries gigi (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
IV. Pemeriksaan Penunjang

Usulan :

• Foto X-Ray proyeksi Axiolateral (Schuller)/ CT Scan Mastoid

• Kultur Sekret

• Audiometri
IV. Diagnosis

DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Aman Fase Aktif Dekstra et Sinistra
Otomikosis Dekstra et Sinistra

DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Bahaya
Otitis Media Akut stadium Perforasi
V. Penatalaksanaan

Terapi :
Ear Toilet Povidon iodine 5% setiap 2-3 hari
Tetes Blecidex (Framycetin sulfate 5 mg, Gramicidin 0.05 mg, Dexamethasone 0.5 mg ) 3x2 tetes.
Metilpresnisolon 3x4mg
Siprofloksasin 2x500mg
Tremenza (Pseudoephedrine HCl 60 mg, Triprolidine HCl 2.5 mg) 3x1 tablet
Diberikan Selama 7 hari

KIE :
- Menjaga kebersihan telinga
- Menghindari telinga kemasukan air
- Berobat segera jika batuk pilek
- Mengkonsumsi obat sesuai resep dokter
 MATUR
SUKSMA