LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 4 Juni – 6 Juli 2018

Laringopharyngeal Reflux

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Avicennia Nandira Munandar
30101407148

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 Lembar Pengesahan

Laporan Kasus

Telah Didiskusikan Tanggal :

5 Juli 2018

Pembimbing:

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui,

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT – KL

RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI

KUDUS
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gondosari, Gebog, Kudus
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
No.CM : 631XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autonamnesis dilakukan pada hari Jum’at, 22 Juni 2018 pukul 10.30 WIB di
poliklinik THT RSUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

A. Keluhan Utama
Tenggorokan terasa perih dan nyeri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan tenggorokan
perih nyeri sejak ± 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul.
Pasien juga mengeluhkan suaranya serak dan lemah, tenggorokan terasa
mengganjal yang hilang timbul sehingga sering berdeham, nafas terkadang sesak dan
kadang batuk pada malam hari atau saat berbaring. Keluhan dirasakan paling sering
dan lebih berat saat malam hari. Saat keluhan muncul biasanya pasien ke meminum
air hangat dan terasa lebih nyaman. Saat ini pasien merasa terganggu karena keluhan
semakin sering muncul.
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam membuka mulut. Keluarga berkata
bahwa pasien tidak mendengkur dan membuka mulut saat tidur. Pasien tidak
merasakan keluhan pada telinga dan hidung. Sebelum keluhan muncul pasien tidak
demam. Riwayat vocal abuse dan rokok disangkal.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat maag : diakui
 Riwayat operasi : diakui
 Riwayat ISPA : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat ISPA : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellius : disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

 Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS (PBI)
 Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

A. Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Normal
Vital sign
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Laju pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 37,0 ⁰C
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris, allergic shiner (-), allergic crease (-)
 Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)

B. Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Abses (-) Abses (-)
2. Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Warna sama dengan kulit Warna sama dengan kulit
sekitar sekitar
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), Abses (-), Nyeri tekan (-), Abses (-),
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
4. Mastoid Nyeri Tekan (-), Edem (-), Nyeri Tekan (-), Edem (-),
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

5. CAE Discharge (-), Serumen (-) Discharge (-), Serumen (-)

Hiperemis (-), Granulasi (-) Hiperemis (-), Granulasi (-)
Oedem (-), Corpus Alienum Oedem (-), Corpus Alienum
(-) (-)
6. Membran Timpani
Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
Cone of light (+), cone of light arah jam 5 (+), cone of light arah jam 7
Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
Bentuk Cekung, Retraksi (-), Bulging Cekung, Retraksi (-),
(-) Bulging (-)

2. Hidung
Pemeriksaan Umum Hidung

Hidung Kanan Kiri

Bagian Hidung Luar
Bentuk Normal, Deformitas (-) Normal, Deformitas (-)
Rhinoskopi Anterior
Konka Media Hiperemis (-), Edem (-), Hiperemis (-), Edem (-),
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Konka Inferior Hiperemis (-), Edem (-), Hiperemis (-), Edem (-),
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus Media Sekret (-), Massa AbN (-) Sekret (-), Massa AbN (-)
Meatus Inferior Sekret (-), Massa AbN (-) Sekret (-), Massa AbN (-)
Massa (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
Septum Deviasi (-) (-)
Palatal Phenomen (+) (+)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus Paranasal Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Regio Frontal Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa Buccal merah muda
Ginggiva merah muda
Gigi-geligi caries pada gigi M1, M2, M3 (-)
Palatum Durum & Palatum Molle merah muda
Lidah 2/3 anterior merah muda, ulkus (-), stomatitis (-)

Pemeriksaan Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Merah Muda Merah Muda
Fixative (-) (-)
Pilar anterior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
 Pemeriksaan Faring

Arkus faring simetris, hiperemis (+)

Palatum merah muda

Mukosa dinding posterior hiperemis (+), granular (+), post nasal drip (-)
faring

Pemeriksaan Laring (Laringoskopi Indirek)

Kartilago Arytenoid Hiperemis (+)

Plika Vokalis Nodul (-), Paralisis (-)

Epiglotis hiperemis (-)

Scoring Reflux Symptom Index

Reflux Symptom Index Skor

Hoarseness or a problem with your voice 3

Clearing your throat 3

Excess throat mucus or postnasal drip 0

Diffiulty swallowing food, liquids, or pills 3

Coughing after you ate or after lying down 3

Breathing difficulties or choking episodes 3

Troublesome or annoying cough 3

Sensations of something sticking in your throat or a lump in your throat 3

Heartburn, chest pain, indigestion, or stomach acid coming up 5

Total 26
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laringoskopi direk
- Ambulatory 24-hour double-probe pH metry

V. RESUME
1. Pemeriksaan Subyektif
a. Keluhan Utama : Tenggorokan perih dan nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Tenggorokan perih dan nyeri ± 1 bulan, hilang timbul
- Tenggorokan terasa mengganjal hilang timbul, sering berdeham
- Suara serak dan lemah +
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat maag +
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
e. Riwayat Sosial-Ekonomi
 Pasien berobat dengan menggunakan BPJS (PBI)
 Kesan ekonomi cukup.

2. Pemeriksaan Obyektif
a. Status present
Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dbn
c. Pemeriksaan rutin umum telinga : dbn
d. Pemeriksaan rutin umum hidung : dbn
e. Pemeriksaan rutin sinus paranasal : dbn
f. Pemeriksaan rutin umum tenggorok :

Pemeriksaan umum tenggorok

Mukosa Buccal merah muda

Ginggiva merah muda

Gigi-geligi caries pada gigi M1, M2, M3 (-)

 Palatum Durum & Palatum Molle merah muda

Lidah 2/3 anterior merah muda, ulkus (-), stomatitis (-)

Pemeriksaan Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Melebar (-) Melebar (-)
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Merah Muda Merah Muda
Fixative (-) (-)
Pilar anterior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pemeriksaan Faring

Arkus faring simetris, hiperemis (+)

Palatum merah muda

Mukosa dinding posterior hiperemis (+), granular (+), post nasal drip (-)
faring

Pemeriksaan Laring (Laringoskopi Indirek)

Kartilago Arytenoid Hiperemis (+)

Plika Vokalis Nodul (-), Paralisis (-)

Epiglotis hiperemis (-)

Scoring Reflux Symptom Index = 26

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Laryngopharyngeal Reflux
2. Tonsilitis Akut
3. GERD
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Laryngopharyngeal Reflux
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa:
Antasida
PPI (Proton Pump Inhibitor)
Antiemetik

B. Suportif :
Modifikasi diet
1. Menghindari rokok, alcohol, minuman bersoda, makanan pedas dan
minuman mengandung kafein.
2. Menghindari makan atau minum 2 jam sebelum tidur

XI. KOMPLIKASI
a. Dada: Asma bronkial, Bronchitis kronis, Pneumonia
b. Laring: Laringitis kronis, Spasme laring, Granuloma