Laporan Kasus Besar

Granuloma Kontak Larynx

Pembimbing :

dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL

dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL

Penulis:
Daphine Satria
112016205

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 24 APRIL- 27 MEI 2017

1
LAPORAN KASUS BESAR

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. INDENTITAS
Nama lengkap : Ny. S Agama : Islam

Usia : 37 tahun Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai swasta Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Gribig, Gebog, Kudus Nomor RM : 056xxx

I. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa pada hari Senin, 15 Mei 2017 pukul 17.30 WIB di
Poliklinik THT-KL Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.

Keluhan utama : Suara serak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan suara serak sudah 2 tahun SMRS. Serak muncul
setelah os selesai menjalani operasi. Os pernah dioperasi pengangkatan kelenjar getah
bening di bagian leher sebelah kanan bawah pada bulan Agustus tahun 2014. Enam
bulan kemudian, keluhan serak mulai muncul. Sejak saat itu, serak tidak pernah
menghilang walaupun os istirahat. Keluhan tidak disertai batuk, sulit menelan,
keringat malam, nyeri tenggorok maupun dahak di tenggorok. Os merasa keluhan
semakin lama semakin memberat sejak 1 bulan ini dan kerap mengganggu aktivitas.
Os sudah 3 kali berobat ke dokter umum, tapi tidak sembuh juga.
Riwayat demam, batuk pilek, nyeri menelan, sakit magh, penggunaan suara
yang berlebihan disangkal os. Os juga menyangkal keluhan nyeri telinga, telinga
berdengung atau berdenging dan penurunan pendengaran. Keluhan sesak nafas
maupun nyeri dada disangkal os.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- ISPA disangkal
- Asma disangkal
- Alergi disangkal
- Kencing manis disangkal
- Darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

2
 - ISPA disangkal
- Asma disangkal
- Alergi disangkal
- Kencing manis disangkal
- Darah tinggi disangkal
- Penyakit yang serupa pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Os seorang pegawai swasta dan biaya pengobatan menggunakan BPJS.

Kesan : Ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2017 jam : 17.30 WIB
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Frekuensi Napas : 20 x / menit
Suhu : 36,4 C

Status Lokalis
a. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher :
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher : 1. Anterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar
2. Posterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar
b. Telinga
1. Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal Bentuk normal

benjolan (-) benjolan (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-) Tragus pain (-)

fistel (-) fistel (-)
abses (-) abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

3
 oedem (-) oedem (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

oedem (-) oedem (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)

Canalis auditorius Discharge (-) Discharge (-)

externus serumen (-) serumen (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)
oedem (-) oedem (-)
corpus alienum (-) corpus alienum (-)

Membran timpani
- - Perforasi (-) (-)
- - Reflek cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
- - Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan
mengkilap seperti mutiara mengkilap seperti mutiara
- - Bentuk Cekung Cekung

2. Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan karena tidak ada

indikasi
c. Hidung
1. Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret mukoserous mukoserous

Konka media Merah muda Merah muda

Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Konka inferior Merah muda Merah muda

Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Meatus media Merah muda Merah muda

Massa (-) Massa (-)

Meatus inferior Merah muda Merah muda

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Corpus Alienum (-) (-)

4
 2. Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

d. Tenggorok
1. Pemeriksaan rutin umum tenggorok
a. Mulut
Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa bukal : Merah muda
Ginggiva : Merah muda
Gigi geligi : Lengkap, Caries (-)
Lidah 2/3 anterior : Merah muda seluruh permukaan lidah
Arkus faring : Simetris, merah muda
Palatum durum : Merah muda
Palatum molle : Merah muda
Tonsil
Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Dendritus (-) (-)

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar Anterior Merah muda Merah muda

b. Dinding posterior orofaring : hiperemis (-), granulasi (-), Post

nasal drip (-).

2. Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

a. Laringoskopi indirect
Basal Lidah
Mukosa : Sulit dinilai
Penebalan : Sulit dinilai
Tumor : Sulit dinilai
Corpus Alienum : Sulit dinilai
Laringofaring
Mukosa : Sulit dinilai
Massa : Sulit dinilai

5
 Laring
Epiglotis : Sulit dinilai
Aritenoid : Sulit dinilai
Plica Vocalis : Sulit dinilai
Plica ventricularis : Sulit dinilai
Proximasi : Sulit dinilai
aproximasi : Sulit dinilai
Posisi : Sulit dinilai
Massa : Sulit dinilai

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Endoskopi : laringoskopi direk
Ditemukan granulasi pada vocal cord dextra et sinistra dan di anterior
arytenoid. Untuk lebih jelasnya bisa lihat pada gambar 1 di bawah ini.

Gambar 1.
2. Biopsi

IV. RESUME
a. Pemeriksaan Subjektif
Keluhan utama : hoarseness
Riwayat Penyakit Sekarang
o Episode akut (1bulan) : hoarseness (+)
o Residivitas (2 tahun) : hoarseness (+)
o Eliminasi DD :
Cough (-), night hidrosis (-), odinofagia (-), dysfagia (-),
sputum (-), fever (-), rhinore (-), trauma leher (-), epigastric
pain (-), angina pain (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

6
 o Operasi KGB regio cervicalis lateralis (+)
o ISPA (-)
o Asma (-)
o Alergi (-)
o Diabetes melitus (-)
o Hipertensi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
o ISPA (-)
o Asma (-)
o Alergi (-)
o Diabetes melitus (-)
o Hipertensi (-)
o Penyakit yang serupa pada keluarga (-)
Riwayat Sosial Ekonomi : Ekonomi cukup

b. Pemeriksaan Objektif
Status presens : dalam batas normal
Kepala dan leher : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan
Pemeriksaan rutin umum hidung : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus hidung : tidak dilakukan
Pemeriksaan rutin umum tenggorok : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
a. Laringoskopi indirek sulit dinilai

V. DIAGNOSIS BANDING
Granuloma kontak laring
Karsinoma laring
Laringitis TBC

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Granunola kontak laring

VII. DIAGNOSIS PASTI

(-)

VIII. PROGNOSA
1. Ad vitam
Ad Bonam
2. Ad functionam
Dubia ad bonam
3. Ad sanationam

7
 Dubia ad bonam

IX. PENATALAKSANAAN
1. Operatif/Bedah :
a. Eksisi
b. Laser CO2
2. Medikamentosa (post operasi) :
a. Antibiotik adekuat
b. Antiinflamasi (Kortikosteroid bila perlu)
c. Simptomatik (Analgetik, Antipiretik)
3. Non Medikamentosa :
a. Rawat inap
b. Tirah baring untuk perbaikan KU
c. Diet cair, lunak, padat, secara bertahap

X. KOMPLIKASI

Migrasi (terutama setelah terapi bedah)

Obstruksi jalan napas
Pendarahan (biasanya kecil)
Fiksasi sela vokal (diproduksi oleh ankilosis sendi krikoarytoid sekunder
akibat proses inflamasi)