LAPORAN KASUS

Sinusitis Maksilaris Dupleks

Pembimbing: dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Disusun oleh :

Agung Haryanto

11.2015.021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 29 FEBRUARI 2016 – 2 APRIL 2016

 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Agung Haryanto Tanda Tangan :

NIM : 112015021

Pembimbing : dr. Tris, Sp. THT-KL

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. Dk

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 23 tahun

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Sukadono

Agama : Kristen

No. RM : 437xxx

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis pada hari Kamis, 24 Maret 2016 pukul 14.30 di
poliklinik THT RS Mardi Rahayu Kudus.
Keluhan Utama
Kedua hidung berbau busuk.

1
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan hidung berbau sudah 3 bulan ini, namun
dalam 1 bulan keluhan dirasa semakin mengganggu. Keluhan disertai dengan
pilek dan ingus yang kental berwarna kuning kehijauan namun tidak disertai
darah. Os mengeluh hidung sering tersumbat dan merasa ingus turun dari
belakang hidung ke tenggorokan pada saat pagi hari sehingga os juga mengeluh
mulutnya berbau terutama setelah bangun tidur. Os mengatakan tidak ada
gangguan penghidu. Os juga mengeluh hidung kiri dan kanan sering tersumbat
bergantian dan pilek. Pasien mengeluh kepala terasa cekot-cekot terutama di
bawah mata sebelah kiri pada saat pagi hingga siang hari dan saat beraktivitas.
Os memiliki riwayat gigi berlubang di kedua gigi geraham belakang atas dan
menghitam sejak 1 tahun. Os tidak memliki riwayat kemasukan benda asing
pada hidung, tidak ada riwayat trauma hidung, tidak riwayat keluar cairan dari
telinga, tidak ada nyeri telinga, tidak ada telinga berdengung dan pendengaran
tidak berkurang. Tidak ada keluhan nyeri menelan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA diakui

- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat sakit gigi diakui
- Riwayat penyakit yang sama diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat ISPA tidak jelas
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat penyakit yang sama disangkal

2
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Os adalah seorang karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung pribadi.
Kesan ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Present
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Cukup
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 36,4 ˚C

Status lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : normocephal
Wajah : simetris
Leher anterior : tidak teraba adanya pembesaran KGB
Leher posterior: tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis
1. Telinga
 Pemeriksaan rutin umum telinga
Dekstra Sinistra
Aurikula Bentuk (N), benjolan (-), Bentuk (N), benjolan (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

3
 Preaurikula Tragus pain (-),fistula (-), Tragus pain (-),fistula (-),
abses (-) abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), edem (-) Nyeri tekan (-), edem (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edem (-) Nyeri tekan (-), edem (-)
CAE Discharge(-),serumen (-), Discharge(-),serumen(-),
hiperemis (-), edem (-), hiperemis (-), edem (-),
corpus allienum (-) corpus allienum (-)
Membran Timpani
- Keutuhan Intak Intak
- Cone of Light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
- Warna Putih mutiara Putih mutiara
- Bentuk Cekung Cekung

 Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan karena tidak ada

indikasi.

2. Hidung
 Pemeriksaan rutin umum hidung
Hidung Dekstra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Mukosa :
Mukosa Merah muda Merah muda
Konka Media Merah muda Merah muda
Meatus Media Sekret mukopurulen Sekret mukopurulen
terakumulasi di meatus terakumulasi di meatus
medius sekitar ostium medius sekitar ostium
sinus maksilaris dengan sinus maksilaris
mukosa sekitar sekret dengan mukosa sekitar
hiperemis. sekret hiperemis.

4
 Konka inferior Merah muda Merah muda
Meatus Inferior Merah muda Merah muda
Septum Deviasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)

 Pemeriksaan rutin khusus hidung

Pemeriksaan rutin khusus SPN
- Tes proyeksi nyeri sinus paranasal
Bentuk Dextra Sinistra
Infraorbita Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)
Nyeri ketuk (+) Nyeri ketuk (+)
Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Kesan : terdapat nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus
maksilaris dekstra dan sinistra.

- Tes diafanoskopi
Dextra Sinistra
Infraorbita Kesuraman (+) Kesuraman (+)
Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Supraorbital Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Kesan : terdapat kesuraman pada sinus maksilaris dekstra dan sinistra.

3. Tenggorok
 Pemeriksaan rutin umum tenggorok
- Oral : dapat membuka mulut dengan baik
- Mukosa buccal : merah muda
- Ginggiva : merah muda

5
 - Gigi geligi : karies (+), gangren (+) M2 superior dekstra
dan sinistra.
- Palatum : merah muda
- Lidah 2/3 anterior : merah muda
- Tonsil
Dekstra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda
- Arkus faring : merah muda
- Dinding posterior orofaring : mukosa merah muda, granulasi (+),
post nasal drip (+).

 Pemeriksaan rutin khusus tenggorok

Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 X foto polos SPN : posisi waters dan caldwell
 Endoskopi THT : sinoskopi sinus maksilaris (bila perlu)
 Uji kultur dan sensitivitas ( bila perlu)
 CT scan SPN (bila perlu)

V. RESUME
Pemeriksaan subyekif
 Keluhan utama : foetor ex nasi duplex.
 RPS

6
 Selama 3 bulan :
- Foetor ex nasi dextra et. sinistra
- Rhinore dengan sekret mukopurulen
- Post nasal drip
- Canina pain dextra et. Sinistra
- Foetor ex ore
- Cephalgia saat beraktivitas

Eliminasi diagnosis banding dan causatif

- Epistaksis (-)
- Corpus alienum (-)
- Riwayat otorrea (-)
- Febris (-)
- Otalgia (-)
- Tinitus (-)
- Odinofagia (-)
- Hiposmia (-)

 RPD
- Riwayat ISPA diakui

 RPK
- Tidak ada riwayat penyakit yang serupa.

 Riwayat sosial ekonomi

Kesan ekonomi : cukup

Pemeriksaan Obyektif
 Status presens : dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dalam batas normal.

7
  Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal.
 Pemeriksaan rutin umum hidung
- Meatus media dextra sinistra : sekret mukopurulen terakumulasi di
meatus medius di sekitar ostium sinus maksilaris dengan mukosa sekitar
sekret hiperemis.
 Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal
- Tes proyeksi nyeri sinus paranasal
Kesan : sinus maksilaris dektra dan sinistra (+)
- Tes diafanoskopi
Kesan : sinus maksilaris dekstra dan sinistra (+)
 Pemeriksaan rutin umum tenggorok
- Gigi geligi : karies (+), gangren (+) di M2 superior dekstra sinistra.
- Dinding posterior orofaring : post nasal drip dan granulasi.

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Sinusitis maksilaris kronis duplex
- Sinusitis etmoidalis kronis duplex
- Pansinusitis kronis duplex
- Rhinitis atropicans

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis maksilaris kronis duplex
Follow up :
- X foto sinus paranasal posisi waters
Tampak sinus maksilaris kanan dan kiri suram. Kesan : sinusitis
maksilaris kanan dan kiri.
- Irigasi sinus maksilaris dextra dan sinistra : sekret mukopurulen (+)

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Sinusitis maksilaris kronis duplex

8
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
a. Operatif
1. Dengan anastesi lokal :
- Irigasi sinus maksilaris bertahap dekstra dan sinistra
2. Dengan general anastesi :
- NAW + irigasi
- Caldwell Luc (CWL)
- Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
b. Medikamentosa :
- Antibiotik adekuat
- Simptomatik : antiinflamasi, dekongestan, mukolitik

XI. KOMPLIKASI
a. Perkontinutatum secara ascenden ke intraorbita :
- Selulitis orbita
- Osteomyelitis dan abses periosteal orbita
- Abses orbita
b. Perkontinutatum secara descenden :
- Faringitis
- Laryngitis
- Bronchitis
c. Hematogen : sistemik
Sepsis