LAPORAN KASUS KECIL

ILMU PENYAKIT THT-KL

ADENO TONSILITIS KRONIS

Dokter pembimbing

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh

Edwin Quinito

112016330

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 05 Maret– 7 April 2018

 LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala

Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu

A. IDENTITAS

Nama pasien : Nn. KS

Umur : 6 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Temulus Rt 07/ Rw 03

Pekerjaan : Murid SD

Status pernikahan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Suku : Jawa

No. RM : 216XXX

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Dilakukan secara aloanamnesis, pada hari Selasa, 27 Maret 2018, pukul 17.30 WIB
di poliklinik THT-KL RSMR.

I. KELUHAN UTAMA

Nyeri menelan berulang

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS datang bersama ibunya dengan keluhan nyeri menelan berulang

sudah dirasakan sekutar 6 bulan yang lalu. OS merasakan nyeri bertambah
ketika menelan makanan padat ataupun minum. nyeri dirasakan hilang
timbul. Ibu OS juga mengeluh anaknya sering demam. Demam sering
disertai dengan pusing, batuk dan pilek. OS mengeluh ada rasa mengganjal
di tenggorokan. Ibu OS juga mengeluh anaknya mudah merasa lelah, mudah
mengantuk, dan nafsu makan berkurang. Ibu OS mengatakan bahwa OS
tidur mengorok. OS menyangkal suara serak, sesak nafas, sulit membuka
mulut, nyeri telinga, telinga berdengung, dan pendengaran berkurang.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1
 1. Riwayat ISPA (+)
2. Riwayat alergi (-)
3. Riwayat asma (-)
4. Riwayat keluhan yang sama (-)

IV. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

1. Riwayat ISPA (-)
2. Riwayat alergi (-)
3. Riwayat asma (-)
4. Riwayat penyakit serupa (-)

V. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah anak sekolah SD, biaya pengobatan ditanggung oleh orang
tua pasien.

C. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

STATUS GENERALIS

Status Presens

 Keadaan umum : tampak sakit ringan

 Kesadaran : compos mentis
 Vital sign
o Tekanan darah : -
o Nadi : 94x/menit
o Pernafasan : 22x/menit
o Suhu : 36.7°C

Status Lokalis

 Kepala dan leher

o Kepala : normochepal
o Wajah : simetris
o Leher
 Anterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba adanya
pembesaran
 Posterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba adanya
pembesaran

 Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, Bentuk normal,
benjolan (-), nyeri benjolan (-), nyeri
tekan (-) tekan (-)

2
 Preauricula Tragus pain (-), Tragus pain (-),
fistula (-), abses (-) fistula (-), abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
edema (-), hiperemis edema (-), hiperemis
(-) (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
edema (-), hiperemis edema (-), hiperemis
(-) (-)
CAE Discharge(-), Discharge(-),
serumen(- serumen(-
),hiperemis (-), ),hiperemis (-),
edema (-), corpus edema (-), corpus
alienum (-) alienum (-)
Membran timpani Intak Intak
Perforasi (-) (-)
Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Warna Putih abu-abu, Putih abu-abu,
mengkilap seperti mengkilap seperti
mutiara mutiara
Bentuk cekung cekung

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan karena tidak ada

indikasi
 Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa konka Mukosa warna merah Mukosa warna merah
media muda, Pembesaran(-) muda, Pembesaran (-)
Mukosa konka Mukosa warna merah Mukosa warna merah
inferior muda, Pembesaran(-) muda, Pembesaran(-)
Meatus media Merah muda Merah muda
Meatus inferior Merah muda Merah muda
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Masa Tumor (-) Tumor (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

 Tes phalatal phenomen
Kesan : fenomena gelap terang (-) : terdapat massa yang
signofikan yang menggangu pergerakan palatum mole
 Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
 Orofaring
 Oral : dapat membuka mulut dengan baik
 Mukosa bukal : merah muda
 Ginggiva : merah muda

3
  Gigi geligi : lengkap, caries (-), gangren (-)
 Lidah 2/3 anterior : merah muda
 Palatum durum : merah muda
 Palatum mole : merah muda
 Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T4
Mukosa warna Melebar Melebar
merah muda,
Pembesaran(-)
Permukaan Tidak Rata Tidak Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar Anterior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
 Arkus faring : merah muda, simetris
 Palatum durum dan molle : merah muda
 Dinding pesterior orofaring : hiperemis (-), granulasi (-)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
 Rhinoskopi posterior : didapatkan hipertrofi adenoid
 Palpasi adenoid : adenoid hipertrofi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan darah rutin ( Hb, Ht, Leukosit, dan Trombosit)
 X foto soft tissue nasofaring untuk mencari rasio adenoid

E. RESUME
 Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Odinofagia residif
o RPS :
 Odinofagia residif 6 bulan
 Febris (+), rhinorea (+), cough (+), malaise (+), Snoring(+),
hoarness (-), epistaksis (-), canina pain (-), tinnitus (-),
hearing loss (-)
o RPD : Alergi (-), asma (-), ISPA (+), gastritis (-),
hipertensi (-)
o RPK : Alergi (-), asma (-), ISPA (-), DM (-), hipertensi (-)
o RSOSEK : cukup

 Pemeriksaan obyektif
o Status presens : dalam batas normal
o Vital signs : dalam batas normal
o Pemeriksaan kepala dan leher : dalam batas normal

4
 o Pemeriksaan telinga
 Pemeriksaan rutin umum : dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin khusus : tidak dilakukan
o Pemeriksaan hidung
 Pemeriksaan rutin umum : dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin khusus :
Tes phalatal phenomen
Kesan : fenomena gelap terang (-) : terdapat massa yang
signifikan yang menggangu pergerakan palatum molle.
o Pemeriksaan temggorok
 Pemeriksaan rutin umum :
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T4
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Kripta Melebar Melebar
Detritus (-) (-)

 Pemeriksaan rutin khusus :

Rhinoskopi posterior : didapatkan hipertrofi adenoid
Palpasi adenoid : adenoid hipertrofi

F. DIAGNOSIS BANDING
1. Adenotonsilitis kronis
2. Tonsilitis kronis
3. Tonsilofaringitis kronis

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

Adenotonsilitis kronis

H. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN
1. Operatif : Adenotonsilektomi
2. Medika mentosa
a. Antibiotik
b. Simptomatik : analgetik, antipiretik, anti inflamasi
3. Suportif:
a) Istirahat tirah baring.

5
 b) Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan (
minuman dingin, makanan pedas, dan gorengan ).
c) Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi secara teratur
menggunakan obat kumur antiseptic

K. KOMPLIKASI
1. Lokal
a) Abses peritonsil
2. Perkontinuitatum
a) tonsilofaringitis
b) Faringitis Laringofaringitis
c) Oklusi tuba kronis
i. OMA
ii. OMSK
3. Sistemik
a) Miokarditis
b) glomerulonefritis