LAPORAN KASUS

SINUSITIS MAKSILARIS

Andik Sunaryanto
0402005114

Pembimbing dr. Luh Made Ratnawati, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK MADYA DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK FK UNUD - RS SANGLAH DENPASAR 2008

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul sinusitis maksilaris pada dewasa ini tepat pada waktunya. Laporan kasus ini dibuat sebagai prasyarat untuk menyelesaikan KKM di Departemen Telinga Hidung Tenggorok dan kepala Leher FK UNUD/RS Sanglah Denpasar. Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis memperoleh banyak bimbingan, petunjuk dan dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Prof. Dr. dr. I Wayan Suardana, Sp.THT-KL (K) selaku kepala Lab/UPF Ilmu Penyakit THT FK UNUD RS Sanglah Denpasar 2. dr. Luh Made Ratnawati, Sp.THT-KL selaku pembimbing dalam menyusun laporan kasus di Lab/UPF Ilmu Penyakit THT FK UNUD RS Sanglah Denpasar 3. Semua pihak yang telah membantu pembuatan makalah ini yang tidak dapat disebutkan satu per satu, atas segala dukungan dan bantuan yang telah diberikan kepada penulis dalam penyusunan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa dalam laporan kasus ini masih banyak terdapat kekurangan, sehingga kritik dan saran sangat penulis harapkan untuk penyempurnaan laporan kasus ini.

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar Daftar isi Abstrak Pendahuluan Tinjauan Pustaka Definisi Etiologi Epidemiologi Patogenesis Diagnosis Diagnosis banding Penatalaksanaan Standar baku penatalaksanaan sinusitis PERHATI KL Laporan Kasus Diskusi Kesimpulan Daftar Pustaka Lampiran

i ii 1 2 3 3 3 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 14

ii

ABSTRAK
Sinusitis adalah salah satu penyakit infeksi yang sering terjadi di masyarakat kira kira 50 persen dari kasus rinologi. Sinusitis dikelompokkan menjadi akut, subakut, dan kronis. Selain itu sinusitis juga dikelompokkan berdasarkan lokasinya, yaitu frontalis, maksilaris, etmoidalis, sfenoidalis. Sinus yang paling sering terkena adalah sinus maksila. Gejala yang dirasakan penderita sinusitis adalah nyeri wajah, keluar ingus kental, hidung buntu. Ketiganya adalah gejala klasik dari sinusitis, tetapi seringkali disertai dengan panas, sakit telinga. Pada pemeriksaan didapatkan bengkak pada wajah. Selain itu dilakukan pemeriksaan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan transluminasi dan perlu dibuat foto polos sebagai skrining sinusitis. Pemeriksaan bakteriologi perlu dilakukan, sehingga pasien tersebut perlu dirujuk ke ahli THT. Prinsip penatalaksanaan dari sinusitis adalah: mengembalikan fungsi silia mukosa, memperbaiki drainase, eradikasi bakteri, dan menghilangkan keluhan nyeri Telah dilaporkan suatu kasus dengan sinusitis maksilaris akut dekstra dan sinistra disertai rinofaringitis akut pada dewasa. Setelah dilakukan irigasi, keluhan menghilang.

ABSTRACT

Sinusitis is one of infectious disease that common in public about 50% of rhinology cases. Sinusitis is grouped into acute, sub-acute, and chronic. Otherwise, based on the location of the infection, sinusitis is also grouped into maxilla, frontal, ethmoid, and sphenoid. The most common sinus that usually got infections is sinus maxilla. The Symptom that usually occurs is mid-face pain, purulent nasal discharge, nasal obstruction. All of them are classic symptom of sinusitis. But the symptom also associated with fever and otalgia. From the physical examination, reveal facial edema. Anterior and posterior Rhino-scope, transluminance examination also be done for the diagnosis. We also have to make plain photo as a screening test. To do Bacteriology test, we must consult to Otolaryngologist. In general, medication is intended to restore normal mucociliary function and drainage, eradicate bacteria, and provide analgesia. We have report one case with acute sinusitis maxilla Dexter and Sinister associated with acute rhino-pharyngitis on adult. After the irrigation had been done, the complaint was relieved.

BAB 1 PENDAHULUAN

Sinus paranasalis (maksilaris, frontalis, etmoidalis, dan sfenoid) adalah rongga di sekitar hidung yang selalu terisi udara dan berhubungan dengan saluran hidung melalui ostium yang kecil.1 Sinus paranasalis mempunyai fungsi yang penting yaitu untuk melembabkan, menyaring dan mengatur suhu udara yang akan masuk ke paru-paru.2 Kondisi inflamasi dari sinus paranasalis mempunyai dampak sosial ekonomi yang signifikan setiap tahunya, berhubungan dengan biaya kesehatan dan berkurangnya jam kerja akibat sakit.3 Sinusitis mewakili salah satu dari penyakit yang paling sering yang membutuhkan pengobatan dengan antibiotika pada populasi dewasa.3 Tantangan bagi para klinisi dalam mengevaluasi pasien dengan kemungkinan sinusitis adalah untuk mencoba membedakan infeksi virus saluran nafas atas atau rinitis alergika, yang tidak membutuhkan pengobatan dengan antibiotika, dengan sinusitis kronis atau akut yang memberikan respon dengan pengobatan dengan antibiotika.3 Kebanyakan infeksi bakteri terjadi pada keadaan dimana terjadi gangguan fungsi, obstruksi anatomi, inflamasi, drainase yang terganggu, dan perkembangan bakteri yang berlebihan. Kemudian sinus akan dipenuhi dengan cairan purulen.1 Hal tersebut terjadi karena proses inflamasi menyebabkan peningkatan sekresi dan edema pada mukosa sinonasal.2 Dengan progresifnya komponen inflamasi, sekret tersebut tertahan di dalam sinus paranasal yang dapat terjadi karena gangguan fungsi silia dan obstruksi dari ostium sinus yang relatif kecil. Posisi ostium yang melawan gravitasi secara tidak langsung juga menyebabkan buruknya drainase.2,4 Obstruksi tersebut menyebabkan pengurangan tekanan parsial oksigen di dalam sinus dan menyebabkan kondisi anaerobik di dalam sinus.2 Faktor-faktor inilah menyebabkan kondisi yang ideal dalam pertumbuhan bakteri patogen, dan menyebabkan sinusitis.2 Rinitis alergi dan infeksi virus pada saluran nafas atas yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya sinusitis.3,5 Sinus maksilaris adalah sinus yang paling sering terkena infeksi.4 Sinusitis khususnya sinusitis maksilaris adalah penyakit yang sering sekali terjadi di masyarakat, sehingga perlu sebagai general practitioner. 6 sekali bagi mahasiswa kedokteran untuk

mempelajari penyakit ini sehingga dapat menjadi bekal dalam melakukan praktek

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sinusitis adalah kondisi klinis yang karakteristiknya adalah radang pada mukosa sinus paranasalis.
3,4,6,7

Sinusitis maksilaris adalah peradangan atau inflamasi pada

mukosa sinus maksilaris. Sinusitis maksilaris diklasifikasikan menjadi akut, sub akut dan kronik.3,4 Sinusitis akut bila gejalanya berlangsung beberapa hari sampai 4 minggu, sinusitis subakut bila berlangsung dari 4 minggu sampai 3 bulan, dan sinusitis kronis bila berlangsung lebih dari 3 bulan.4 Dalam menentukan secara pasti apakah sinusitis tersebut akut, sub akut atau kronis, harus menggunakan pemeriksaan histopatologis.4 Sinusitis akut bila terdapat tanda-tanda radang akut, sinusitis subakut bila tanda-tanda radang akut sudah reda, dan sinusitis kronik bila terjadi perubahan histologis mukosa sinus yang irreversible.4 Diagnosis sinusitis digunakan sebagai diagnosis infeksi sinus oleh bakteri.3

2.2Etiologi Penyebab tersering dari Sinusitis maksilaris adalah infeksi saluran nafas atas karena virus, seperti rinitis akut, campak, dan batuk rejan.7,8 Hanya 10% diakibatkan oleh radang pada gigi molar atau premolar.8 Penyebab lain yang jarang adalah karena menyelam dan fraktur tulang maksila dan tulang frontal.8,9 Sinusitis yang terjadi karena menyelam disebabkan menyelam dengan kaki yang masuk air terlebih dahulu tanpa menjepit hidung.9

2.3 Epidemiologi Prevalensi Sinusitis tinggi di masyarakat. Di bagian THT Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta, pada tahun 1999 didapatkan data sekitar 25 % anakanak dengan ISPA menderita sinusitis maksila akut.7 Sedang pada Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok sub bagian Rinologi didapatkan data dari sekitar 496 penderita rawat jalan, 249 orang terkena sinusitis (50%). Di Amerika Serikat diperkirakan 0,5%

dari infeksi saluran nafas atas karena virus dapat menyebabkan sinusitis akut. Sinusitis kronis mengenai hampir 31 juta rakyat Amerika Serikat.6

2.4 Patogenesis Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae telah disepakati sebagai patogen primer pada sinusitis bakterial, selain itu M. Catarrhalis juga didapatkan pada sinusitis maksilaris (40% pada anak-anak).2,7 Di RS Sanglah, bakteri penyebab sinusitis maksilaris terbanyak adalah Streptococcus dan Staphylococcus.8 Faktor faktor predisposisi sinusitis maksilaris adalah obstruksi mekanik, rinitis kronis, serta rinitis alergi, polusi, udara dingin dan kering, riwayat trauma, menyelam, renang, naik pesawat, riwayat infeksi pada gigi, infeksi pada faring.4 Rinitis adalah faktor predisposisi yang paling penting dalam terbentuknya sinusitis.3 Pada saat terjadi infeksi, akan terjadi reaksi radang yang salah satunya berupa edema, edema tersebut terjadi di daerah kompleks ostiomeatal yang sempit. Mukosa yang saling berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan ventilasi di dalam sinus, lendir yang diproduksi oleh mukosa sinus menjadi kental. Lendir yang kental tersebut menjadi media yang baik bagi pertumbuhan bakteri patogen. Bila sumbatan berlangsung terus menerus, akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob.2,3,4,5

2.5 Diagnosis Subjektif 1. Rhinorrhea yang kental dan bewarna agak hijau dan kadang berbau 7 hari hingga 14 hari 2,4,10 2. Sakit pada wajah 3. Hidung buntu Gejala yang disebutkan di atas ini adalah gejala klasik dari sinusitis akut, gejala klasik tersebut sering juga disertai dengan gejala lain seperti yang tersebut di bawah ini: 4. Sakit pada pipi dan dapat juga pada kepala 5. Demam dan rasa lesu 6. Batuk

7. Nyeri pada telinga 8. Penurunan atau gangguan penciuman (decreased or altered sense of smell) Bila telah menjadi kronik dapat juga terdapat komplikasi di paru-pari berupa bronchitis atau bronkiektasis atau asma bronkiale sehingga terjadi penyakit sinobronkitis.4

Objektif Pemeriksaan fisik 1. Tampak pembengkakan di daerah pipi dan kelopak mata bawah sisi yang terkena. 2. Pada rinoskopi anterior, mukosa konka tempak hiperemi dan edema, selain itu tampak mukopus atau nanah di meatus media. 3. Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring. Pemeriksaan penunjang 1. Dengan pemeriksaan tranluminasi, sinus yang sakit akan terlihat suram atau gelap.4,8 Akan lebih bermakna hasilnya bila hanya salah satu sisi sinus saja yang sakit, sehingga terlihat sekali perbedaanya antara yang suram atau sakit dengan yang normal.4,8 2. Pemeriksaan radiologi, yaitu foto Waters, PA, dan lateral. Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau air- fluid level pada sinus yang sakit.4,8 CT scan merupakan tes yang paling sensitive dalam mengungkapkan kelainan anatomis selain melihat adanya cairan dalam sinus, tetapi karena mahal, CT scan tidak dipakai sebagai skrining dalam mendiagnosis sinusitis.1 3. Pemeriksaan kultur, sample diambil dari sekret dari meatus medius atau meatus superior.4,8 Pasien harus dirujuk ke otolaringologis untuk aspirasi maksila dan kultur, bila tidak sembuh dengan pengobatan antibiotika yang sesuai dan adekuat. 2.6 Diagnosis Banding4 Vakum sinus Infeksi gigi geraham atas Benda asing dalam rongga hidung.

2.7 Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan dari sinusitis adalah: mengembalikan fungsi silia mukosa, memperbaiki drainase, eradikasi bakteri, dan menghilangkan keluhan nyeri.3 Seringkali sinusitis, tidak perlu dirujuk ke ahli THT, tetapi bila gagal dengan pengobatan medikamentosa, maka harus dirujuk ke ahli THT untuk penanganan lebih lanjut seperti terapi bedah, irigasi, dll. Medikamentosa Antibiotika golongan penisilin selama 10-14 hari4, menurut pedoman terapi di bagian THT RS Sanglah tahun 1992, pemberian antibiotika selama 5-7 hari. Ampisilin 4x500mg Amoksisilin 3x500mg Eritromisin 4x500mg Kotrimoksasol 2x1tablet Doksisiklin 2x100mg/hari diikuti 100 mg/hari hari ke 2 dan berikutnya. Vasokonstriktor local dan dekongestan lokal untuk memperlancar drainase sinus Solusio efedrin 1-2% tetes hidung Solusio Oksimetasolin HCl 0,05% semprot hidung (untuk anak-anak memakai 0,025%) Tablet pseudoefedrin 3x60mg (dewasa) Analgetika untuk menghilangkan rasa nyeri Parasetamol 3x500mg Metampiron 3x500mg Bila dengan pengobatan medikamentosa gagal, maka harus konsultasi dengan ahli THT.3 Tindakan non invasif Diatermi dengan gelombang pendek, digunakan pada sinusitis subakut sebanyak 5-6 kali pada daerah yang sakit untuk memperbaiki vaskularisasi sinus. Bila belum membaik dilakukan pungsi sinus dan irigasi sinus yang harus dilakukan oleh ahli THT. Tindakan pembedahan Dilakukan bila pengobatan konservatif gagal, yaitu dengan mengangkat mukosa yang patologis dan membuat drainase sinus yang terkena. Tipe pembedahan yang dilakukan adalah antrostomi intra nasal dan operasi Caldwell-Luc.8 Selain itu ada pembedahan non

radikal yaitu dengan Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF), yang telah menjadi tindakan pembedahan utama untuk menangani sinus, yang prinsipnya dengan membuka dan membersihkan daerah ostio-meatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi hingga ventilasi dan drainase menjadi lancar kembali melalui ostium alami.3,4 Tingkat keberhasilan BSEF mencapai 90% dengan tanpa meninggalkan jaringan parut.3 Penanganan sinusitis dapat dilihat pada lampiran di halaman berikutnya. Panduan baku penanganan sinusitis ini dikeluarkan oleh Perhati KL.

BAB 3 LAPORAN KASUS

Pasien laki-laki umur 51 tahun datang ke poliklinik THT Rumah Sakit Sanglah pada tanggal 9 Mei 2008 dengan keluhan utama keluar air dan sakit pada hidungnya. Keluhan tersebut berlangsung sejak 1 minggu sebelum datang ke rumah sakit. Sebelumnya penderita sering menderita pilek, kira-kira sejak 2 bulan yang lalu. Penderita pernah menjalani operasi sinusitis pada bagian kanan 5 tahun yang lalu. Riwayat batuk berdahak (+). Penderita juga menderita sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu, dan bertambah berat. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan di poliklinik RS Sanglah. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan telinga. Sedangkan pada pemeriksaan hidung, kavum nasi menjadi sempit pada kedua sisi; tidak terdapat deviasi; tidak terdapat tumor; terdapat discharge yang mukoid pada kedua lubang hidung; mukosa hiperemi; konka kongesti. Pada pemeriksaan tenggorok tidak didapatkan pembesaran tonsil; terdapat karies pada gigi molar 1 kiri atas dan gigi molar 1 kanan atas. Tidak terdapat pembesaran kelenjar leher. Laring tidak dievaluasi. Tes-tes pendengaran normal, tes keseimbangan tidak dilakukan Pada foto Waters (10 Mei 2008), terdapat penebalan mukosa pada sinus maksilaris kanan dan kiri (pada sisi kanan lebih tebal), tampak juga penebalan mukosa kavum nasi. Deviasi septum nasi tidak tampak. Sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus sphenoid tampak normal. Kesan umum yang didapatkan adalah sinusitis maksilaris dextra dan sinistra (kanan lebih berat) dan penebalan mukosa kavum nasi (suspek rhinitis). Pasien ini didiagnosis dengan sinusitis maksilaris dextra dan sinistra eksaserbasi akut dengan Rinofaringitis akut Pada tanggal 11 mei 2008 dilakukan irigasi sinus maksilari dextra, tidak didapatkan adanya pus. Pasien diberikan antibiotika siproflokasin 2x500mg selama 10 hari, ambroxol 3x1. Lalu direncanakan untuk foto Water ulang untuk mengetahui keberhasilan penanganan.

BAB 4 PEMBAHASAN

Adanya hidung buntu, rinore selama seminggu lebih dan sakit kepala adalah tanda penting dalam diagnosis sinusitis, yang didapatkan pada pasien ini. Pemeriksaan fisik mengungkapkan adanya edema, hiperemi dan banyaknya discharge pada hidung, yang juga ada pada pemeriksaan yang dilakukan pada pasien ini. Rinitis yang lama, menjadi faktor penting penyebab dari sinusitis juga didapatkan pada pasien ini, pasien ini menderita rhinitis sudah selama kira kira 2 bulan. Selain itu, pasien ini juga terdapat karies gigi pada geraham 1 kiri dan kanan atas yang juga menjadi salah satu faktor penyebab sinusitis maksilaris. Sinusitis akut harus dipikirkan sebagai abses atau empiema2 sehingga pengobatannya harus bertujuan untuk drainase dan eradikasi infeksi lokal dan sistemik. Pada kebanyakan pasien drainase dan eradikasi dapat diselesaikan dengan medikamentosa saja. Pada pasien ini pengobatan tidak cukup hanya dengan medikamentosa, karena pasien ini adalah penderita berulang dari sinusitis, maka perlu juga dilakukan dengan irigasi atau tindakan non invasif. Pemberian antibiotika

siproflokasin disesuaikan dengan pola resistensi kuman di RS Sanglah terbaru, di mana pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan bakteriologi dari sekret sinus. Pemberian ambroxol bertujuan untuk mengatasi batuk berdahak sebagai mucolytic agent. Sebenarnya tindakan yang terbaik adalah dengan menggunakan BSEF yang menjadi modalitas utama dalam penanganan sinus, tetapi sayangnya tidak semua pusat kesehatan di Indonesia terdapat alat ini, termasuk RS Sanglah. BSEF dapat membuka dan membersihkan daerah ostio-meatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi hingga ventilasi dan drainase menjadi lancar kembali melalui ostium alami tanpa meninggalkan jaringan parut pada pasien.3,4

BAB 5 KESIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus dengan sinusitis maksilaris akut dekstra dan sinistra disertai rinofaringitis akut pada dewasa. Seseorang yang datang dengan keluhan pilek selama lebih dari 7 hari (7-14 hari), nyeri pada wajah, dan hidung buntu patut dicurigai menderita sinusitis. Penanganan dengan antibiotika yang adekuat dan irigasi didapatkan hasil yang memuaskan. Irigasi sinus harus dilakukan oleh ahli THT, sehingga harus dirujuk ke ahli THT.

10

DAFTAR PUSTAKA

1.

Van David C. ENT Emergencies Disorders of The Ear, Nose, Sinuses, Oropharynx, & Mouth. in: Stone C, Humprhries R, editors. Current Emergency diagnosis and treatment 4th editions (Lange current series). Mc Graw Hill, Philadelphia, 2004, p 348-350.

2.

Johnson Jonas T, Ferguson Berylin J. Paranasal Sinuses. in: Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson M, editors. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Mosby, St Luois-Missouri, 1998, p 1059-1118.

3.

Handley John G, Tobin Evan, Tagge bryan. The Nose and Paranasal Sinuses. in: Rakel Robert E, editors. Textbook of family practice 6th editions. WB Saunders Company, Philadelphia, 2001, p 446-453.

4.

Mangunkusumo Endang, Rifki nusjirwan. Sinusitis. in: Soepardi Efiaty A, Iskandar Nurbaiti, editor. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok edisi 4. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2000, p 121-125.

5.

Shames Richard S, Kishiyama Jeffrey L. Disorders of The Immune System. in: McPhee Stephen J, Lingappa Vishwanath R, Ganong William F, editors. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine 4th editions. Mc Graw Hill, Philadelphia, 2003, p 31-57.

6.

Dykewicz Mark S, Corren Jonathan. Rhinitis, Nasal Polyps, Sinusitis, and Otitis Media. in: Adelman Daniel C, Casale Thomas B, Corren Jonathan, editors. Manual of Allergy and Immunology: diagnosis and therapy 4th editions. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, New York, 2002, p 316-324.

7.

Soetjipto Damayanti. Patogenesis, Diagnosis dan Penatalaksanaan Medik Sinusitis. disampaikan dalam: Simposium Penatalaksanaan Otitis Media Supuratifa Kronik, Sinusitis, dan Demo Operasi timpanoplasti 22-23 Maret 2003, Denpasar, Bali.

8.

Suardana W, et al. Rhinologi. in: Suardana W, Bakta M, editor. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Komite Medik RSUP Sanglah, Denpasar, 2000.

11

9.

Pracy R, Siegler J, Stell PM. Sinusitis Akuta. in: Pelajaran Ringkas Telinga, Hidung, Tenggorok. Gramedia, Jakarta, 1985, p 81-91.

10.

Sadovsky R. Antibiotic Therapy for Severe Acute Maxillary Sinusitis. Journal of American Academy of Family Physicians, June 15th 2004.

12

LAMPIRAN

Status Poliklinik Penyakit Hidung Telinga dan Tenggorok

IDENTITAS Nama : INS Laki - Laki 51 tahun Br Susila Panjer Denpasar

Jenis Kelamin : Umur Alamat : :

Tanggal Pemeriksaan 9 Mei 2008 ANAMNESIS Keluhan Utama : Hidung sakit Pasien mengeluh hidung sakit, pilek sejak satu minggu SMRS. Riwayat pilek lama kirakira 2 bulan. Riwayat operasi sinus kanan 5 tahun yang lalu. Batuk (+) dahak (+) sakit kepala (+). TELINGA Sekret Tuli Tumor Tinitus Sakit Korpus alienum Vertigo TENGGOROK Riak Gangguan Suara Tumor Batuk Korpus alienum Sesak nafas HIDUNG Sekret Tersumbat Tumor Pilek Sakit Korpus alienum Bersin

13

PEMERIKSAAN TELINGA Daun Telinga Liang telinga Discharge Membran timpani Tumor Mastoid HIDUNG Hidung luar Kavum Nasi Septum Discharge Mukosa Tumor Konka Sinus Koana Tes Pendengaran Berbisik Weber Rinne Schwabach TENGGOROK Dispneu Sianosis Mukosa Dinding belakang faring LARING Tes Keseimbangan Epiglotis Aritenoid Kel Limfe Leher Plika Ventrikularis Plika Vokalis Rima Glotis Stridor Suara Tonsil

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

14