No SP : 007/SP.

2/X/2022

SURAT PESANAN PREKURSOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Miftah Ulumuddin, S. Farm.

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor SIPA : 19950412/SIPA_52.72/2022/1151

Mengajukan pesanan kepada :

Nama PBF : PT. Podo Sekar Surabaya

Alamat : Jl. Kalisari III No. 14, Kapasari, Kec. Genteng, Kota Surabaya

Jenis obat yang mengandung prekursor sebagai berikut :

Zat Aktif Kekuatan

No. Nama Obat Satuan Jumlah
Prekursor Sediaan

1 Ergotamin Coffein tab 100 S Ergotamin 1 mg Box 1

2 Ifasma Box 100 TAB Ephedrine 10 mg Box 2

3 Inza Kemasan Baru BOX 25 X 4 Pseudoefedrin 30 mg Box 2

CPL

4 Neonapasin box 200 tab Ephedrine 12.5 mg Box 1

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Habibah

Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 62 Kel. Sadia Kec. Mpunda Kota Bima

Surat Izin Apotek : 17092200335330001

Kota Bima, 16 Oktober 2022

Pemesan

apt. Miftah Ulumuddin, S. Farm.

19950412/SIPA_52.72/2022/1151