Anda di halaman 1dari 1

SURAT PEMESANAN OBAT

NOMOR : 01/APB/VIII/2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Apt. M. Dion Aditya Nugraha. S.Farm.

Alamat lengkap : Jl. Raya Cituis, Kp. Kramat, Ds. Sukawali, Kec. Pakuhaji, Tangerang,
Banten

Jabatan : APA

SIPA : 1704015358/SIPA/2021

Mengajukan Permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF : PT. KIMIA FARMA Tbk. Cabang Tangerang

Alamat lengkap : Jl. Kampung Melayu Raya, Kp. Melayu Timur, Kec. Teluknaga,
Tangerang, Banten.

Telp : (021) 55931739

Jenis Obat-Obat Yang Dipesan Adalah :

No Nama Obat Jumlah Nama PBF


1 Clobazam 1 Box A
2 Codikaf 1 Box B
3 Cataflam 25 mg 1 Box A
4 Tremenza tablet 1 Box A
5 Codipront capsul 1 Box B
6 Valisanbe 2 mg 1 Box A
7 Enzyplex 1 Box A
8 Ciprofloksasin 500 mg 1 Box A

Obat-obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : INSANI FARMA (Apotek)

Alamat Lengkap : Jl. Raya Cituis, Kp. Kramat, Ds. Sukawali, Kec. Pakuhaji, Tangerang, Banten

Nomor Izin Sarana : 402/IX.01/BPTK.TSP/2021

9 Juni 2021

Pemesan

Apt. M. Dion Aditya. S. Farm

SIPA No. 1704015358/SIPA/2021

Anda mungkin juga menyukai