PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Masjid Raya No 1 Kel.Ladongi,Kec.Ladongi, Kab.Kolaka Timur
Email:puskesmasladongijaya@gmail.com

Nomor :1
Sifat : Penting Ladongi, 5 Juni 2023
Lampiran : 1 (Satu) set Kepada Yth.
Perihal : SURAT PESANAN Sdr.
Jl.
di -
Tempat,

Dalam rangka memenuhi kebutuhan obat dan BMHP berdasarakan surat

Permohonan Puskesmas Ladongi Jaya (pemesan)
Nomor : 1 Tanggal : 5 Juni 2023 yang bersumber dari dana Kapitasi JKN
Puskesmas Tahun Anggaran 2023, maka saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : apt. Dian Pramana Putri Fabanyo, S. Farm
Jabatan : APOTEKER PUSKESMAS LADONGI JAYA
Nomor STRA : 19950915/STRA-UNJANI/2020/265314
Nomor SK Penganggung Jawab Pemasan Obat : -
Mengajukan permohonan kepada :
Nama APOTEK : HANIF FARMA
Alamat : Kel. Atula, Kec. Ladongi Kab. Kolaka Timur
No. Ijin :
Masa berlaku :
untuk menyediakan barang sebagaimana tercantum dalam lampiran untuk Pengadaan
2023.
Seluruh barang tersebut dikirimkan ke PUSKESMAS LADONGI JAYA.
Sedangkan untuk penyelesaian pembayaran dilaksanakan sesuai peraturan yang
berlaku oleh bendahara puskesmas.
Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui,

Kepala UPTD. Puskesmas Ladongi Jaya Apoteker UPTD. Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati, S.Kep apt. Dian Pramana Putri Fabanyo, S. Farm
NIP.19780511 200112 2 003 NIP.19940915 202203 2 010
 Lampiran Surat Pesanan
Pengadaan OBAT dan BMHP
Puskesmas Ladongi Jaya
Tahun Anggaran 2023

No Nama Obat Satuan Jumlah

1. Ibuprofen 400 mg tab Box 10
2. Paracetamol 500 mg tab Box 20
3 Cetirizin 5 mg/5 ml Syr Botol 5
4. Cefadroxil 500 mg kapsul Box 10
5. Domperidone Syr Botol 20
6. Cefadroxil 125 mg/5 ml Syr Botol 20
7. Griseofulvin 500 mg tab Box 3
8. Mecobalamin 500 mg tab Box 5
9. Hidrochlortiazin Tab Box 10
10. Cendoxitrol Tetes Mata Botol 10
11. Metronidazol 500 mg ta Box 5
12. Omeprazol 20 mg Kaps Box 25
13. Betahistine 6 mg Tab Box 5
14. Cefixime 200 mg kaps Box 10
15. Cetirizine 10 mg Tab Box 10
16. Intunal Tab Box 10
17. Paratusin Tab Box 5
18. Guaifenesin 100 mg Tab Box 10
19. Metamizol/Metamphiron 500 mg Tab Box 10
20. Ambroxol 15 mg/5 ml Syr Box 10

No Nama BMHP Satuan Jumlah

1. Cholesterol Strip Box 10
2. Ultraone Test Pack Box 2
3. Urid Acid Strip Box 10
4. Handscoon M Box 5
5. Handscoon L Box 5

Kepala UPTD. Puskesmas Ladongi Jaya Apoteker UPTD. Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati, S.Kep apt. Dian Pramana Putri Fabanyo, S. Farm
NIP.19780511 200112 2 003 NIP.19940915 202203 2 010