‘PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOLOWELU
JLN..….TELP…..KEL.NANTAL KEC.KUWUS
Email :puskesmasgolowelu@gmail.com
Nomor : PUSK GW/A.442.1/ VII/2023

Perihal : Permohonan Belanja Obat JKN

Lampiran : -
Kepada,
Yth.Team Verifikator Belanja Obat JKN
Kab.Manggarai Barat
Di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pengelola Obat Puskesmas Golowelu, ingin mengajukan
permohonan belanja obat 2 mingguan. Sebagai bahan pertimbangan saya, lampirkan data sebagai berikut :
NO Nama Obat/BHP Satuan Stok Rata-rata Pengajuaan Jumlah
Tersedia pemakaian 2 Pemberiaan yang
minggu disetujui
REAGEN LAB
1 Antasida sirup Botol 0 10 20
2 Aquadest steril 500ml Flabot 5 15 30
3 Asam Folat 400mg Tablet 0 100 100
4 Asam Mefenamat 500mg Tablet 100 200 300
5 Vitamin C 50mg Tablet 200 300 500
6 Miniaspi 80mg Tablet 50 100 100
7 Cefadroxil 500mg Kapsul 0 100 200
8 Cetirizine 10mg Tablet 100 100 300
9 Domperidone 10mg Tablet 0 100 200
10 Domperidone sirup Botol 0 10 10
11 Epinefrin injeksi Ampul 0 20 20
12 Etanol 70% 100ml Botol 5 10 10
13 Furosemid 40mg Tablet 0 100 200
14 Furosemid injeksi 10mg/ml Ampul 0 10 10
15 Ibuprofen 400mg Tablet 0 500 500
16 Metformin 500mg Tablet 500 2000 3000
17 Metildopa 250mg Tablet 0 50 200
18 Natrium diklofenak 50mg Tablet 0 300 500
19 Salep 2-4 Tube 20 30 50
20 Acetylcistein 200mg Kapsul 1000 2000 2000
21 Emersi Oil (100ml) Botol 0 1 1
22 Reagen Asam Urat Botol 0 2 2
23 Reagen Eosin Botol 0 3 3
24 Reagen Methanol Botol 0 2 2
25 Deck Glass Pcs 0 200 200
Demikian permohonaan ini saya ajukan, sekiranya dipenuhi. Mengingat kebutuhan dan sisa stok yang
tersedia minim. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih banyak.
Golowelu, 27 Juli 2023
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Golowelu Tim Perencanaan Pemanfaatan Dana JKN
Tahun Anggaran 2023

1. Yohanes B. Jaman :
Engelbertus Madura 2. Servasius Yantri :
NIP.19740417 199703 1 005 3. Elvira Sangul :
4. dr. Pricila Jemaga :
5. Yovita Rahan :
6. Erfina Irma Nuk :
7. Wistridy E. Pangul :
8. Dominikus G. Idar :
9. Veronika V. Mentot :
10. Hermina N. Nofi :
11. Karolina Lindas :

Labuan Bajo, Juni 2023

Menyetujui
Verifikator Belanja
Obat JKN

Anastasia Hibur
NIP.-
 ‘PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOLOWELU
JLN..….TELP…..KEL.NANTAL KEC.KUWUS
Email :puskesmasgolowelu@gmail.com
HASIL SURVEY HARGA OBAT 3 APOTEK
No Nama Obat/BHP Satuan Apotek Alfadah Apotek Kasih Apotek Terra
Medika
REAGEN LAB
1 Antasida sirup Botol
2 Aquadest steril 500ml Flabot
3 Asam Folat 400mg Tablet
4 Asam Mefenamat 500mg Tablet
5 Vitamin C 50mg Tablet
6 Miniaspi 80mg Tablet
7 Cefadroxil 500mg Kapsul
8 Cetirizine 10mg Tablet
9 Domperidone 10mg Tablet
10 Epinefrin injeksi Ampul
11 Etanol 70% 100ml Botol
12 Furosemid 40mg Tablet
13 Furosemid injeksi 10mg/ml Ampul
14 Ibuprofen 400mg Tablet
15 Metformin 500mg Tablet
16 Metildopa 250mg Tablet
17 Natrium diklofenak 50mg Tablet
18 Paracetamol 500mg Tablet
19 Salep 2-4 Tube
20 Acetylcistein 200mg Kapsul
21 Emersi Oil Botol
22 Reagen Asam Urat

Note : harga yang dihitung sudah termasuk pajak.