LAMPIRAN I

STOK OPNAME OBAT DAN ALKES PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TGL 5 MARET 2021

NO NAMA OBAT STOK AKHIR OBAT SATUAN

1 Karbamazepin 650 Tablet

2 Chloramphenicol 500 mg(Chloramex) 4400 Tablet

3 Natrium Klorida (Nacl )0,9 % Infus 295 Botol

4 Multivitamin Sirup(becefort Sirup) 178 Botol

5 Albendazol Suspensi 530 Botol

6 Albendazol tablet 4400 Tablet

7 Permentrin 5% krim 176 Tube

Mengetahui tungkal Ulu, 5 Maret 2021

Kepala Puskesmas Pel.Dagang PJ. Gudang Obat

dr. Cerli Scorpio Rita Marlia,S.Farm,Apt.

19861110 201503 2 001 18940825 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Nour Wahyu I.P Am.keb.
NIP : 19830119 201001 2 008
Jabatan : Kepala Pustu Kuala Dasal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

Ambroxol Sirup 15mg / 5ml Botol 5
Aminofilina Injeksi 24mg / ml - 10ml Ampul 2
Amoksisilin sirup kering 125 mg / 5ml Botol 5
Amoksisilin 250mg Capsul Kapsul 100
Amoxicillin 500mg Tab Tablet 100
Antalgin ( Metamizol ) 500mg Tablet 100
Antasida DOEN tablet 200 mg Mersifarma Tablet 100
Asiklovir 5% Cream Tube 15
Asiklovir 200mg Tab Tablet 100
Asiklovir 400mg Tab Tablet 100
Etanol 70 % 1000 ml Botol 1
Furosemide 40mg Tab Tablet 100
Glibenclamide 5mg Tab Tablet 100
Gliseril Gualacolas 100mg Tab Tablet 100
Kaptopril tab 12,5 mg Tablet 100
Kaptopril tab 25 mg Tablet 100
Kloramfenikol 500mg kapsul-CHLORAMEX Kapsul 100
Kloramfenikol Salap Mata1 % Tube 24
Klorfeniramine Maleat ( CTM ) 4mg Tablet 100
Kotrimoksazole 480mg Tab dewasa Tablet 100
Kotrimoksazole 840 mg Tab Forte dewasa Tablet 100
Lansoprazol 30 mg (ktk 2 x 10) Tablet 40
Levofloxacin 500 mg Tablet 50
Meloxicam 7,5 mg Tablet 50
Metilprednisolon 4 mg Tab Tablet 100
Metronidazole 500mg Tab Tablet 100
Metronidazole 250mg Tab Tablet 100
Natrium Diklofenat 25mg Tab Tablet 50
Natrium Diklofenat 50mg Tab Tablet 50
Obat Batuk Hitam ( OBH ) 100ml Syr Botol 5
Parasetamol sirup 120mg / 5ml Tablet 5
Simvastatin score 10 mg Tab. (ktk 30 tablet) Tablet 60
Tablet Tambah darah (Sangobion) Tablet 200
Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (i ktk/50 25

Infuset Anak (PKD-2) Set

 Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmo ktk 30

Dengan catatan sebagai berikut:

1. Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2. Dengan terjadinya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab mengeanai pengelolaan barang
tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt Nour Wahyu I.P Am.keb

19840825 201001 2 017 19830119 201001 2 008

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
0
Dengan catatan sebagai berikut:
1. Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2. Dengan terjadinya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab mengeanai pengelolaan barang
tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

#REF! Nour Wahyu I.P Am.keb

#REF! #REF!

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
ngelolaan barang

akan sebagaiman
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Nour Wahyu I.P Am.keb.
NIP : 19830119 201001 2 008
Jabatan : Kepala Pustu Kuala Dasal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

Ambroxol Sirup 15mg / 5ml Botol 5
Aminofilina Injeksi 24mg / ml - 10ml Ampul 2
Amoksisilin sirup kering 125 mg / 5ml Botol 5
Amoksisilin 250mg Capsul Kapsul 100
Amoxicillin 500mg Tab Tablet 100
Antalgin ( Metamizol ) 500mg Tablet 100
Antasida DOEN tablet 200 mg Mersifarma Tablet 100
Asiklovir 5% Cream Tube 15
Asiklovir 200mg Tab Tablet 100
Asiklovir 400mg Tab Tablet 100
Etanol 70 % 1000 ml Botol 1
Furosemide 40mg Tab Tablet 100
Glibenclamide 5mg Tab Tablet 100
Gliseril Gualacolas 100mg Tab Tablet 100
Kaptopril tab 12,5 mg Tablet 100
Kaptopril tab 25 mg Tablet 100
Kloramfenikol 500mg kapsul-CHLORAMEX Kapsul 100
Kloramfenikol Salap Mata1 % Tube 24
Klorfeniramine Maleat ( CTM ) 4mg Tablet 100
Kotrimoksazole 480mg Tab dewasa Tablet 100
Kotrimoksazole 840 mg Tab Forte dewasa Tablet 100
Lansoprazol 30 mg (ktk 2 x 10) Tablet 40
Levofloxacin 500 mg Tablet 50
Meloxicam 7,5 mg Tablet 50
Metilprednisolon 4 mg Tab Tablet 100
 Metronidazole 500mg Tab Tablet 100
Metronidazole 250mg Tab Tablet 100
Natrium Diklofenat 25mg Tab Tablet 50
Natrium Diklofenat 50mg Tab Tablet 50
Obat Batuk Hitam ( OBH ) 100ml Syr Botol 5
Parasetamol sirup 120mg / 5ml Tablet 5
Simvastatin score 10 mg Tab. (ktk 30 tablet) Tablet 60
Tablet Tambah darah (Sangobion) Tablet 200
Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (is ktk/50 25

Infuset Anak (PKD-2) Set

Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmom ktk 30

Dengan catatan sebagai berikut:

1. Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2. Dengan terjadinya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab mengeanai pengelolaan barang
tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt Nour Wahyu I.P Am.keb

19840825 201001 2 017 19830119 201001 2 008

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 36552

,S.Farm,Apt
201001 2 017
g jawab gudang obat
yu I.P Am.keb.
201001 2 008
tu Kuala Dasal
elolaan barang

n sebagaiman

Tungkal Ulu,

PIHAK PERTAMA

Nour Wahyu I.P Am.keb

19830119 201001 2 008
0