Bab V Portofolio Puskes-1

BAB V PORTOFOLIO
1. PERENCANAAN
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu membuat SOP perencanaan :
- Sediaan farmasi dan Alkes pada pelayanan
- Sediaan farmasi dan alkes program pemerintah,
- Sediaan farmasi dan alkes penanggulangan bencana berupa wabah dan bencana alam
b. Mampu mengambil data rekapitulasi sebanyak satu minggu sebagai simulasi dan proyeksi penyusunan LaporanPemakaian dan Lembar
Permintaan Obat (LPLPO) sesuai dengan periode pelaporan di masing-masing puskesmas (Form 1).
Form 1. Laporan Penggunaan dan Lembar Permintaan Obat (Bentuk menyesuaikan dengan bentuk LPLPO Puskesmas) (data obat hasil
rekapitulasi penggunaan obat sebanyak satu minggu)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Nambo BULAN : OKTOBER
KECAMATAN : Nambo TAHUN : 2023
KABUPATEN/KOTA : Kendari
PROVINSI : Sulawesi Tenggara
KELAS
SATUA STOK PERSE-
NAMA OBAT TERAP PENERI PEMAKAIA SISA
N AWAL DIAAN
I -MAAN N STOK
2 3 4 5 6=(4+5) 7=(6-8) 8
Acyclovir 400 mg Tablet 150 600 750 250 500
Acyklovir Krim Tube 21 21 13 8
Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Tablet 40 40 - 40
Ambroxol tablet 30 Mg Tablet 8.000 8.000 900 7.100
Allopurinol tablet 300 mg
200
Tablet 200 100 100
Allopurinol tablet 100 mg Tablet 700 2000 2.700 800 1.900
Amlodipin 5 mg Tablet 3000 3.000 700 2.300
Amlodipin 10 mg Tablet 4.400 4000 8.400 2.700 5.700
Amoksisilin kaplet 500 mg Tablet 2.800 2000 4.800 1.400 3.400
Antasida Doen Tab. Strip Tablet 9.900 9.900 1.500 8.400
Asam Folat 1 mg Tablet 1100 1.100 150 950
Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet 2.150 6000 8.150 2.150 6.000
Asam Mefenamat tab 500 mg Tablet 24.700 24.700 500 24.200
Atropin Sulfat injeksi Ampul 5 5 - 5
Betametason krim 0.1% Tube 8 150 158 38 120
Betahistin Mesilat tab 6 mg Tablet 3.600 3.600 700 2.900
Captopril tablet 25 mg Tablet 250 1000 1.250 250 1.000
Cetirizine tab Tablet 1.600 3500 5.100 800 4.300
Cefadroxil kaplet 500 mg Kaplet 5300 5.300 200 5100
Cefadroxil Sirup kering 125 mg/5 ml Botol 57 57 - 57
Ciprofloksasin 500 mg Tablet 6.800 6.800 300 6.500
Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul 4 4 - 4
Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 1.100 6000 7.100 1.100 6.000
Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul 6 6 - 6
Diazepam tablet 2 mg Tablet 60 200 260 26 234
Domperidon tab 10 mg Tablet 630 630 300 330
Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 28 28 - 28
Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol 65 65 15 50
Dulcolax suppo 10 mg Tube 44 44 5 39
Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% Botol 7 7 1 6
Etanol 70 % 1000 ml Botol 4 4 2 2
Etil klorida semprot Botol 0 5 5 - 5
Eugenol Cairan Botol 3 3 - 3
Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 100 100 - 100
Forumen ear Drop 9 5 14 2 12
Fitomenadion (Vit.K1) inj. 2 mg/Ml 60 60 30 30
Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10
300
mg 0 300 - 300
Furosemid tablet 40 mg 60 100 160 - 160
Glimepiride tab 2 mg 6.980 800 7.780 900 6.880
Griseofulvin tablet 125 mg 420 420 150 270
Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg 100 100 - 100
Hidrokortison krim 2,5 % 42 24 66 24 42
Ibuprofen tablet 200 mg 200 500 700 200 500
Ibuprofen tablet 400 mg 5.200 5.200 1.000 4.200
Kalsium Laktat (kalk) tablet 500 mg 650 2000 2.650 400 2.250
Ketokonasol Cream 30 25 55 30 25
Klorfeniramin Maleat (CTM) tab. 4 mg 800 7000 7.800 700 7.100
Kloramfenikol Salep Mata 1 % 24 24 - 24
Kotrimoksazol Susp. komb: Sulfametoksazol
200 mg
80
+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml 80 - 80
Kotrimoksazol tablet komb:
Sulfametoksazol 480 mg
+ Trimetoprim 80 mg 400 400 - 400
Lisol 3 3 - 3
Lidokain komp. injeksi, Kombinasi:
Lidokain HCl 2%+Epinefrin1:80.000 - 2 ml
100 100 - 100
Lidokain HCl 2 % Inj. 73 73 54 19
Loperamide Tab 880 880 150 730
Metilergometrin maleat inj 0,2 mg/ml 23 23 - 23
Metronidazol 500 mg 100 2000 2.100 200 1900
Miconazole krim 33 24 57 7 50
Metoclopramide 10 mg 200 800 1.000 - 1000
Metformin 500 mg 3.430 2000 5.430 1.400 4.030
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % 49 49 18 31
Natrium diklofenak 50 mg 6.390 6.390 1.250 5.140
Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g 50 50 - 50
Nifedipin 10 mg 200 200 - 200
Ondansetron inj. 4 mg 22 22 - 22
Oksitetrasiklin HCl 1% Salep mata 25 25 - 25
Oksitetrasiklin HCl SK 3 % 38 38 36 2
Omeprazol Kapsul 20 mg 7.000 7.000 1.300 5.700
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 65 65 15 50
Parasetamol tablet 500 mg 4.850 5000 9.850 2.130 7.720
Paracetamol infus 10mg/ml 1 1 1 0
Paracetamol drops 100mg/ml btl 15 ml 95 95 - 95
Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg 400 4000 4.400 800 3.600
Piroksikam 20 mg 1.100 1000 2.100 500 1.600
Prednison tablet 5 mg 2.700 2.700 200 2.500
Ranitidin Inj. 25 mg/ml 21 21 - 21
Ranitidin Tablet 150 mg 500 1000 1.500 350 1150
Ringer Laktat larutan infus steril 112 112 8 104
Salbutamol tablet 2 mg 300 300 200 100
Salbutamol Tab. 4 mg 200 800 1.000 100 900
Salisil Bedak 2 % 9 20 29 9 20
Sianocobalamin (Vit. B12) Inj. 500 mcg 7 7 7 0
Simvastatin 10 mg 3.000 3000 6.000 1.500 4.500
Stesolid Supp 5mg 5 5 - 5
Stesolid Supp 10mg 2 2 - 2
Ulsidex tab 500 mg/Sukralfat tab 500 mg 500 500 100 400
Tiamin HCl / (Vit.B1) tab. 50 mg 650 4000 4.650 850 3.800
Vitamin B Kompleks tablet 8000 8.000 1.000 7.000
Yodium pov. Lar. 10 % 300 ml 3 2 5 3 2
Zinc Dispersible 1.390 1.390 450 940
Methyl Prednisolon 4050 1000 5.050 700 4350
Kloramfenicol Caps 250 mg 800 800 100 700
Omeproze Caps 1 1 - 1
Omega 3 2 2 - 2
Acetylcysteine Caps 200 mg 22.560 22.560 360 22.200
Xylocain Gel 4 4 - 4
Metronidazol infuse 3 3 - 3
Gentamycin salep mata 4 4 4 0
Farbivent 14 20 34 - 34
Clindamysin 150 mg 100 100 - 100
Ofloxacin tetes telinga 10 10 - 10
Iliadin tetes hidung 4 4 - 4
Dimenhydrinate 50 mg 300 300 - 300
OBH Molex syrup 40 40 5 35
Mersibion injeksi 0 30 30 - 30
Bioron forte tablet 0 280 280 - 280
Cannafit syr 0 48 48 17 31
Kegiatanmahasiswa
c. Mampu mengambil data rekapitulasi LPLPO dari jaringan puskesmas (puskesmas pembantu, puskesmas keliling dan praktik bidan desa)
(minimal 30 obat/mahasiswa) (bentuk LPLPO menyesuaikan masing-masing puskesmas)
d. Mampu membuat pesanan obat berdasaran form Permintaan Kekurangan Obat (format permintaan kekurangan obat sesuai masing-masing
puskesmas) (1 Surat pesanankekuranganobat/mahasiswa), dapatmengikuticontohForm 1d
e. Mampu mengisi data pemakaian, sisa stok sebagai dasar menyusun RKO (minimal 50 obat/mahasiswa dan format RKO sesuai masing-
masing puskesmas)Form 1e.
f. Mampu membuat Rencana Kebutuhan Obat (RKO) minimal 20 obat/mahasiswaForm 1f
Form 1d. Permintaan Kekurangan Obat di Puskesmas
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

UPTD PUSKESMAS NAMBO
Jl. Garuda Kel. NamboKec.Nambo
email :puskesmasnambo@yahoo.com
Nomor : 0500 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kota
di-
Kota Kendari
Dengan hormat,
Bersama datangnya surat ini kami Puskesmas Nambo mengajukan permintaan tambahan obat
untuk pelayanan kesehatan di puskesmas. Adapun obat tersebut adalah :
No Nama Obat Satuan Jumlah
1. Albendazol tablet 1000
2. Alkohol swab pcs 200
3. Masker pcs 250
4. OAT KAT 1 paket 10
5. Tablet tambah darah tablet 2000
6. Oksitosin ampul 50
7. Retinol Vit A Kapsu 100
l
8. Rapid Malaria strip 50
Demikian permintaan kami dan atas kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.
Kendari Oktober
Kepala Puskesmas Nambo
HISTINA, SKM
NIP. 19810126 201407 2 001
Form 1e. Form Data Penggunaan Obat Puskesmas per hari
Tanggal
No Nama Obat/Alkes/BMHP Satuan
4/12/23 5/12/23 6/12/23 7/12/23 8/12/23 9/12/23 11/12/23 Dst.
1 Abocath 22 Sachet - 1 - - - - -
2 Acetylcystein Dus 70 tab 10 tab - - 20 tab - -
3 Allopurinol 100 mg Dus 10 tab 10 tab - 10 tab - - -
4 Allopurinol 300 mg Dus - - 20 tab - - - 15 tab
5 Ambroxol Dus 7 tab 4 tab 9 tab 17 tab 20 tab - -
6 Amlodipine 10 mg Dus 150 tab 160 tab 30 tab 110 tab 30 tab - 50 tab
7 Amlodipine 5 mg Dus - 30 tab - 60 tab 50 tab 60 tab 60 tab
8 Amoxicillin 500 mg Dus 68 tab 62 tab 50 tab 27 tab 12 tab 10 tab 73 tab
9 Antasida doen Dus 25 tab 80 tab 40 tab 40 tab 30 tab 30 tab 50 tab
10 Asam mefenamat Dus 20 tab - - - - - 10 tab
11 Betahistine Dus - 50 tab - 10 tab 10 tab 20 tab 10 tab
12 Betametashone salep Tube 1 tube 1 tube - 3 tube 1 tube 1 tube -
13 Bioron capsul Dus 18 tab 8 tab - - - - -
14 Captopril 25 mg Tablet - - - 5 tab - - -
15 Cefadroxil Dus 10 tab - - 40 tab 30 tab - 10 tab
16 Cetirizine Dus 80 tab 45 tab 10 tab 5 tab 10 tab 50 tab 25 tab
17 Channa fit syr Botol 3 btl - - - - - -
18 Chlorpheniramine maleat (CTM) Dus 29 tab 12 tab 40 tab 22 tab 17 tab - 27 tab
19 ciprofloxacin Dus 10 tab - - 10 tab 10 tab - -
20 Dexamethasone Dus 60 tab 20 tab 80 tab 30 tab 14 tab - 35 tab
21 Diazepam tab Botol - 5 tab - - - 3 tab -
22 Domperidone sirup Botol - 2 botol - - - - -
23 Dulcolax suppo Dus - 3 supp - - - - -
24 Glimepiride Dus - 80 tab - 30 tab - - -
25 Griseofulvin Dus - 10 tab - - - 10 tab -
26 Hidrokortisone 0,5 % Tube - - 1 tube 2 tube - - -
27 Ibuprofen 200 mg Botol - - 10 tab - - - -
28 Ibuprofen 400 mg Dus 50 tab 30 tab 40 tab 10 tab - 10 tab 30 tab
29 Infuse set Dus - 1 - - - - -
30 Kalcium lactat Dus - 20 tab 40 tab - - 20 tab 20 tab
31 Ketokonazole salep tube - 1 tube - 1 tube - - -
32 Metformin Dus - 130 tab - 60 tab - - 110 tab
33 Methilprednisolon tab Dus - 30 tab 35 tab 13 tab 51 tab 30 tab 15 tab
34 Natrium diclofenac Dus 20 tab 30 tab 20 tab 50 tab 12 tab 50 tab 30 tab
35 Neroranbe injeksi Ampul - 1 ampul - - - - -
36 Omeprazole Dus 73 tab - 10 tab 20 tab 60 tab 40 tab 10 tab
37 Oralit Bungkus - 5 sachet - 5 sachet - -
38 Paracetamol Dus 61 tab 77 tab 98 tab 29 tab 71 tab 10 tab 33 tab
39 Paracetamol sirup Botol - 1 botol - - - -
40 Piroxicam Dus 10 tab - 10 tab - 10 tab - -
41 Ranitidine Dus 10 tab - - - - - -
42 Ranitidine injeksi Ampul - 1 ampul - - - - -
43 Ranitidine tab Dus - 30 tab - - - - -
44 Ringer lactat Botol - 1 Botol - - - - -
45 Salbutamol 4 mg Dus - - - - - - -
46 Sambutamol 2 mg Dus 5 tab - 10 tab - - - 10 tab
47 Simvastatin Dus 40 tab 20 tab 30 tab 5 tab 30 tab 30 tab -
48 Tablet tambah darah Tablet - - 20 tab 10 tab 40 tab 40 tab 10 tab
49 Vitamin B complex Dus 80 tab 110 tab 70 tab 5 tab 23 tab 10 tab 20 tab
50 Vitamin B1 Dus 10 tab - - - - 10 tab 30 tab
51 Vitamin B6 Dus - 20 tab 10 tab 20 tab - - 10 tab
52 Vitamin C Dus 64 tab 36 tab 64 tab 47 tab 62 tab 30 tab 41 tab
53 zinc Dus - 10 tab - 10 tab - - -
54 Loratadine Dus - - - - 10 tab - -
55 Acyclovir Dus - - - - 80 tab - -
56 Acyclovir salep Tube - - - - 2 tube - -
57 Amoxicilline syr Botol - - - - 1 botol 1 botol
58 Domperidone Dus - - - - 10 tab - -
59 Metronidazole Dus - - - - 10 tab - 20 tab
60 Miconazole salep Tube - - - - - 3 tube 1 tube
61 Vitamin K Dus - - - - - 30 tab
62 Oxytetrasicline Tube - - - - - 2 tube 1 tube
63 Asam folat Dus - - - - - - 30 tab
Tanggal
No Nama Obat/Alkes/BMHP Satuan
12/12/23 13/12/23 14/12/23 15/12/23 /12/23 9/12/23 11/12/23 Dst.
1 Abocath 22 Sachet - 1 - - - - -
2 Acetylcystein Dus 20 tab 10 tab - - 20 tab - -
3 Allopurinol 100 mg Dus 10 tab - 10 tab - - -
4 Allopurinol 300 mg Dus - - 20 tab - - - 15 tab
5 Ambroxol Dus 9 tab 4 tab 9 tab 17 tab 20 tab - -
6 Amlodipine 10 mg Dus 160 tab 30 tab 110 tab 30 tab - 50 tab
7 Amlodipine 5 mg Dus 20 tab 30 tab - 60 tab 50 tab 60 tab 60 tab
8 Amoxicillin 500 mg Dus 54 tab 62 tab 50 tab 27 tab 12 tab 10 tab 73 tab
9 Antasida doen Dus 40 tab 80 tab 40 tab 40 tab 30 tab 30 tab 50 tab
10 Asam mefenamat Dus - - - - - 10 tab
11 Betahistine Dus 30 tab 50 tab - 10 tab 10 tab 20 tab 10 tab
12 Betametashone salep Tube 1 tube - 3 tube 1 tube 1 tube -
13 Bioron capsul Dus 8 tab - - - - -
14 Captopril 25 mg Tablet - - - 5 tab - - -
15 Cefadroxil Dus - - 40 tab 30 tab - 10 tab
16 Cetirizine Dus 30 tab 45 tab 10 tab 5 tab 10 tab 50 tab 25 tab
17 Channa fit syr Botol - - - - - -
18 Chlorpheniramine maleat (CTM) Dus 34 tab 40 tab 22 tab 17 tab - 27 tab
19 Ciprofloxacin Dus - - 10 tab 10 tab - -
20 Dexamethasone Dus 53 tab 80 tab 30 tab 14 tab - 35 tab
21 Diazepam tab Botol - - - - 3 tab -
22 Domperidone sirup Botol - - - - - -
23 Dulcolax suppo Dus - - - - - -
24 Glimepiride Dus - - - - -
25 Griseofulvin Dus - - - - -
26 Hidrokortisone 0,5 % Tube - - - - -
27 Ibuprofen 200 mg Botol - - - - - -
28 Ibuprofen 400 mg Dus 55 tab -
29 Infuse set Dus - - - - - -
30 Kalcium lactat Dus - - -
31 Ketokonazole salep tube - - - - -
32 Metformin Dus - - - -
33 Methilprednisolon tab Dus -
34 Natrium diclofenac Dus 50 tab
35 Neroranbe injeksi Ampul - - - - - -
36 Omeprazole Dus 40 tab -
37 Oralit Sachet - - - -
38 Paracetamol Dus 42 tab
39 Paracetamol sirup Botol - - - - -
40 Piroxicam Dus 30 tab - - - -
41 Ranitidine Dus - - - - - -
42 Ranitidine injeksi Ampul - - - - - -
43 Ranitidine tab Dus - - - - - -
44 Ringer lactat Botol - - - - - -
45 Salbutamol 4 mg Dus - - - - - - -
46 Sambutamol 2 mg Dus - - - -
47 Simvastatin Dus 30 tab -
48 Tablet tambah darah Tablet - -
49 Vitamin B complex Dus 90 tab
50 Vitamin B1 Dus 40 tab - - - -
51 Vitamin B6 Dus - - -
52 Vitamin C Dus 54 tab
53 zinc Dus - - - - -
54 Loratadine Dus - - - - - -
55 Acyclovir Dus - - - - - -
56 Acyclovir salep Tube - - - - - -
57 Amoxicilline syr Botol 3 botol - - -
58 Domperidone Dus - - - - - -
59 Metronidazole Dus - - - - -
60 Miconazole salep Tube - - - - -
61 Vitamin K Dus 10 tab - - - -
62 Oxytetrasicline Tube - - - - -
63 Asam folat Dus - - - - - -
64 Domperidone syr Botol 2 botol
Form 1f. RencanaKebutuhan Obat(RKO)
NO
NAMA OBAT SATUAN SISA STOK PREDIKSI PEMAKAIAN PREDIKSI JUMLAH RENCANA RENCANA
PER 31 PENGADAAN RATA-RATA SISA STOK KEBUTUHAN KEBUTUHA PENGADAAN
DESEMBER TAHUN 2023 PER BULAN 31 TAHUN 2024 N TAHUN TAHUN 2024
2022 SELAMA DESEMBE 2024
2022 R 2023
1. Albendazol susp - -
botol - 120
200 mg/5 ml
2. Alopurinol tab tablet/kapsul/kaple 3.456 3.160
1.100 1.500 192 3.200
100 mg t 296
3. Alopurinol tab tablet/kapsul/kaple 92 1.962 1.870
400 1.000 109 2.000
300 mg t
4. Aminofilin tab tablet/kapsul/kaple - - -
- - - 600
200 mg t
5. Amitriptilin tab - - -
tablet salut - - - 600
sal 25 mg
6. Amlodipin tab tablet/kapsul/kaple 304 17.244 16.940
3.800 8.000 958 17.000
10 mg t
7. Amlodipin tab 5 tablet/kapsul/kaple 104 4.644 4.540
1.700 1.500 258 4.600
mg t
8. Amoksisilin - - -
drops 100 Botol @15 ml - - - 600
mg/ml
9. Amoksisilin sir - - -
forte 250 mg/5 botol 60 ml - - - 600
ml
10. Amoksisilin sir - 504 504
kering 125 mg/5 botol - 330 28 600
ml
11. Amoksisilin tab tablet/kapsul/kaple 152 18.072 17.920
11.900 300 1.004 18.000
500 mg t
12. Anestetik lokal 1 378 377
gigi kombinasi :
lidokain hcl 2% ampul/vial 13 240 21 600
+ epinefrin 1 :
80.000 inj 2 ml
13. Antasida,
kombinasi :
aluminium
hidroksida 200 tablet/kapsul/kaple 96 12.906 12.810
2.000 6.700 717 13.000
mg + t
magnesium
hidroksida 200
mg
14. Antasida,
kombinasi :
aluminium
hidroksida 200 - 108 108
botol 60 ml - - 6 108
mg +
magnesium
hidroksida 200
mg
15. Antihemoroid, suppositoria 17 - 0 30
kombinasi:
bismut subgalat
150 mg +
heksaklorofen 14 5 (10)
2,5 mg +
lidokain
lidokain 10 mg+
seng oksida 120
mg + sup ad 2 g
16. Aquadest cairan - - -
Botol 500 ml - - - 6
500 ml
17. Asam askorbat - - -
(Vitamin C) tab tablet/kapsul/kaplet - - - 10.000
250 mg
18. Asam askorbat 100 36.450 36.350
(Vitamin C) tab tablet/kapsul/kaplet 5.400 19.000 2.025 37.000
50 mg
19. Asam folat tab - - -
tablet/kapsul/kaplet - - - -
0,4 mg
20. Asam folat tab 1 - 1.728 1.728
tablet/kapsul/kaplet - 1.150 96 1.800
mg
21. Asam 23.604 10.944 (12.660)
mefenamat kaps tablet/kapsul/kaplet 30.900 - 608 -
500 mg
22. Asiklovir tab - 756 756
tablet/kapsul/kaplet - 500 42 1.000
400 mg
23. Atapulgit tab - - -
tablet/kapsul/kaplet - - - 2.000
600 mg
24. Atropin inj 0,25 5 - (5)
mg/ml ampul/vial 5 - - -
(i.m./i.v./s.k)
25. Bedak salisil 2 50 48
dus/sachet/plastik 11 25 3 60
serb 2%
26. Betahistin tab 6 tablet/kapsul/kaple 5.300 3.150 (2.150)
7.400 - 175 -
mg t
27. Betametason 7 252 245
tube 5 gram 55 120 14 300
krim 0,1%
28. Bisakodil sup 6 90 84
suppositoria 26 40 5 100
10 mg
29. Bisakodil tab sal tablet salut - - - - - - 600
5 mg
30. Diazepam 2 5 3
enema 5 mg/2,5 tube 2,5 mL 6 - 0 3
ml
31. Diazepam tab 2 tablet/kapsul/kaple 69 252 183
137 100 14 300
mg t
32. Domperidon 2 162 160
botol 60 ml - 110 9 160
susp 5 mg/5 ml
33. Domperidon tab 14 774 760
tablet/kapsul/kaplet 130 400 43 800
10 mg
34. Eritromisin sir - - -
botol 60 ml - - - 300
200 mg/5 ml
35. Eritromisin tab - - -
tablet/kapsul/kaplet - - - 5.000
500 mg
36. Etanol 70% botol 4 9 1 1 18 17 32
37. Etil klorida 2 7 5
botol 3 4 0 8
semprot 100 ml
38. Fitomenadion - 180 180
(Vitamin K1) inj ampul/vial - 120 10 200
10 mg/ml (i.m.)
39. Fitomenadion 58 108 50
(Vitamin K1) tablet salut 30 100 6 300
tab sal 10 mg
40. Furosemid tab 50 - (50)
tablet/kapsul/kaplet 50 - - 100
40 mg
41. Garam oralit sachet 40 600 50 1.000
kombinasi :
natrium klorida
0,52 g + kalium 40 900 860
klorida 0,30 g +
trinatrium sitrat
0,58 g +
glukosa anhidrat
2,7 g
42. Gentamisin tts - - -
botol - - - 360
mata 0,3%
44. Glimepirid tab 2 6.504 7.344 840
tablet/kapsul/kaplet 11.400 - 408 900
mg
45. Griseofulvin 24 414 390
(micronized) tab tablet/kapsul/kaplet - 300 23 500
125 mg
46. Hidrogen - - -
peroksida cairan botol - - - 6
3%
47. Hidroklorotiazid 108 80
tablet/kapsul/kaplet 100 6 100
tab 25 mg - 28
49. Hidrokortison 198 190
tube 5 g 100 11 200
krim 2,5% 40 8
50. Hiosina - -
butilbromida tab tablet/kapsul/kaplet - - 600
- -
10 mg
51. Ibuprofen sir 72 72
botol 60 ml 40 4 72
100 mg/5 ml - -
52. Ibuprofen tab tablet/kapsul/kaple 4.194 4.090
1.400 233 4.000
200 mg t 1.500 104
53. Ibuprofen tab 6.156 (1.540)
tablet/kapsul/kaplet - 342 -
400 mg 11.800 7.696
54. Ipratropium - -
bromida ih botol - - 200
- -
20mcg/puff
55. Isosorbid - -
tablet/kapsul/kaplet - 600
dinitrat tab 5 mg - - -
56. Kalsium laktat 4.356 4.160
tablet/kapsul/kaplet 2.500 242 4.200
tab 500 mg 600 196
58. Kaptopril tab 25 2.394 2.240
mg 550 154
59. Ketokonazol 36 36
tube 24 2 50
krim 2% - -
61. Ketokonazol tab - -
tablet/kapsul/kaplet - 1.800
200 mg - - -
64. Kloramfenikol 54 52
tube 5 gram 38 3 55
salep mata 1% - 2
65. Kloramfenikol - -
susp 125 mg/5 botol 60 ml - - 60
- -
ml
botol - 60
tetes telinga 3% - - -
botol - 120
tts mata 0,5% - - -
69. Klorfeniramin tablet/kapsul/kaple 20.628 20.530
10.500 1.146 23.000
tab 4 mg t 3.350 98
70. Kodein tab 10 tablet/kapsul/kaple - -
- 600
mg t - - -
71. Kombinasi : 90 10
ergotamin 1 80
tablet/kapsul/kaplet - 5 300
mg+ kafein 50 140
mg
72. Loratadin tab 10 450 450
tablet/kapsul/kaplet 300 25 3.000
mg - -
73. Metformin tab 7.344 2.540
tablet/kapsul/kaplet - 408 2.600
500 mg 9.700 4.804
74. Metoklopramid 342 270
tablet/kapsul/kaplet 300 19 400
tab 10 mg - 72
75. Metronidazol 1.944 1.740
tablet/kapsul/kaplet 500 108 2.500
tab 500 mg 1.000 204
76. Mikonazol krim tube 130 11 198 167 200
2% 33 31
77. N-asetil sistein tablet/kapsul/kaple 3.960 (24.420)
- 220 -
kaps 200 mg t 31.020 28.380
78. NaCl 0,9% 90 76
Botol @500 ml 20 5 132
Larutan 54 14
79. Natrium 15.300 12.100
tablet/kapsul/kaple
diklofenak tab - 850 3.200 12.200
t 13.400
50 mg
80. Oksitetrasiklin - -
1% salep mata tube - - 100
- -
*)
81. Omeprazol kaps 9.594 9.390
20 mg 2.600 204
82. Parasetamol 36 36
drops 100 botol 15 mL 20 2 - 50
-
mg/ml
83. Parasetamol sir 90 54
botol 60 mL 50 5 100
120 mg/5 ml 46 36
84. Parasetamol tab 31.428 31.330
tablet/kapsul/kaplet 19.500 1.746 32.000
500 mg 1.550 98
85. Pirantel pamoat 18 6
tab scored 125 tablet/kapsul/kaplet - 1 12 6
24
mg
86. Piridoksin 2.628 2.480
(Vitamin B6) tablet/kapsul/kaplet 1.800 146 148 3.000
100
tab 10 mg
87. Povidon iodin - -
botol 60 mL - 36
lar 100 mg/ml - - -
88. Povidon iodin 18 18
botol 300 ml 7 1 18
lar 100 mg/ml 3 -
89. Prednison tab 5 6.444 6.040
tablet/kapsul/kaplet - 358 6.100
mg 4.700 404
90. Ranitidin tab - -
tablet/kapsul/kaplet - 10.000
150 mg - - -
91. Ringer Laktat 162 156
botol 80 9 220
Larutan 34 6
92. Salbutamol - -
cairan ih 1 ampul/vial/botol - - 200
- -
mg/ml
93. Salbutamol tab 594 190
tablet/kapsul/kaplet - 33 200
2 mg 800 404
94. Sefadroksil sir 54 36
kering 125 botol - 3 18 36
54
mg/5ml
95. Setirizin tab 10 tablet/kapsul/kaple 9.144 7.840
- 508 8.000
mg t 7.400 1.304
96. Sianokobalamin - -
(Vitamin B12) tablet/kapsul/kaplet - - 12.000
- -
tab 50 mcg
97. Simvastatin tab 11.556 11.360
tablet salut 5.300 642 11.500
sal 10 mg 2.600 196
98. Simvastatin tab - -
tablet salut - 11.500
sal 20 mg - - -
99. Spironolakton - -
tablet/kapsul/kaplet - 600
tab 25 mg - - -
100 Tiamin (Vitamin tablet/kapsul/kaple 2.556 2.460
1.800 142 3.000
. B1) tab 50 mg t - 96
101 Timolol tts mata - -
botol 5 mL - 36
. 0,25% - - -
102 Vitamin B tablet/kapsul/kaple 27.594 27.590
18.000 1.533 28.000
. kompleks t 400 4
103 Zinc tab 4.680 4.680
. dispersible 20 tablet dispersible - 260 - 4.700
700
mg
104 72 70
Acylovir Krim tube 40 4 70
. 10 2
105 Ambroxol tab 21.006 20.910
tablet 13.300 1.167 21.000
. 30 mg 800 96
106 Dexametason 36.594 36.590
tablet 23.500 2.033 37.000
. tablet 0,5 mg 900 4
107 Etakridin 18 18
. (rivanol) larutan botol 7 1 - 18
3
0,1 %
108 Forumen ear 9 6
botol 5 1 10
. drop 4 3
109 1.206 1.110
Loperamid tab tablet 400 67 1.200
. 500 96
110. Oksitetraciklin 306 306
tube 200 17 310
HCl 3 % - -
111. Oksitosin 144 140
injeksi 10 IU/ml amp 50 8 4 150
50
- 1 ml
112. Piroxicam tab 2.862 2.770
tablet 300 159 2.800
20 mg 1.700 92
113. Salbutamol tab 1.656 1.460
tablet - 92 1.500
4 mg 1.300 196
114. Metil prednison 27.900 27.900
tablet 18.600 1.550 28.000
tab - -
115. Gentamicyn 6 306 300
tube 210 17 360
salep kulit -
*Pemakaian obat 3 bulan dalam tahun yang sama

2. PENERIMAAN
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu memeriksavkesesuaianvjenis, jumlah, waktu kadaluarsa pada buku penerimaan (min. 30 obat/
mahasiswa)
Form 2a. Kesesuaian Penerimaan sediaan farmasi
Kesesuaian Penerimaan Sediaan Farmasi dan BMHP
Jenis Jumlah Waktu Kadarluarsa

Nama Sediaan
No Tidak Tidak Tidak
Farmasi/BHMP/Alkes
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
1 Amoxicillin syr   
2 Gentamicin Salep kulit   
3 Acyclovir tab   
4 Acyclovir salep   
5 Griseofulvin   
6 Oxyteracycline salep kulit   
7 Molagit   
8 Pot feces   
9 Calgut 3/0   
1. PENYIMPANAN
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu melakukan penyimpanan obat berdasarkan abjad, bentuk sediaan, rute
pemberian obat, kelas terapi dengan sistem First Expired First Out (FEFO), high
alert dan life saving (obat emergency) (masing-masing minimal 10 obat/
mahasiswa)
Form 3a. Penyimpanan Sediaan Farmasi dan BMHP
No
. Nama Obat Tempat Penyimpanan
Berdasarkan Abjad
1 Acetylcysteine 200 mg Rak obat
2 Betahistin mesirat 4 mg Rak obat
3 Captopril 25 mg Rak obat
4 Cetirizine 10 mg Rak obat
5 Ciprofloxacin 500 mg Rak obat
6 Cloramfenicol 250 mg Rak obat
Cloramfeniramid Maleat
7 (CTM) Rak obat
8 Cefedroxil 500 mg Rak obat
9 Cotrimoxazole Rak obat
10 Dexamathasone 0,5 mg Rak obat
Berdasarkan bentuk sediaan
1 Asam folat 1 mg Rak atas khusus sediaan tablet
2 Allopurinol 300 mg Rak atas khusus sediaan tablet
3 Paracetammol drops Rak khusus sediaan syrup
4 Domperidone syrup Rak khusus sediaan syrup
5 Hydrokotisone salep Rak khusus sediaan Salep
6 Oxytetracycline salep mata Rak khusus sediaan Salep
7 Betametashone salep Rak khusus sediaan Salep
8 Dulcolax suppo Lemari pendigin
9 Ranitidine Injeksi Lemari pendigin
10 Antihemoroid suppo Lemari pendigin
Berdasarkan rute pemberian obat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Berdasarkan kelas terapi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
life saving (obat emergency)
1 Atropin sulfat UGD
2 Epinephrine UGD
3 Diazepam injeksi UGD
4 Difenhidramin injeksi UGD
5 Stesolid 5 UGD
6 Stesolid 10 UGD
7 Magnesium Sulfat (MgSO4) Poli KIA/kamar bersalin
8 Lidocaine Poli gigi
9
10
Kegiatan mahasiswa
b. Melakukan Penyimpanan obat psikotropik dan narkotika di lemari khusus, serta
dokumentasikan pada kartu stok (minimal masing-masing 5 obat per mahasiswa) (form
3b)
Form 3b1. Kartu stok psikotropika
NAMA OBAT : Diazepam

Tanggal Masuk Dari Keluar Sisa Stok
5/12/2023 - R/ 5 223
8/12/2023 - R/ 2 221
9/12/2023 - R/ 3 218
13/12/2023 - R/ 3 215
Form 3b2. Kartu stok narkotika
NAMA OBAT :
Tanggal Masuk Dari Keluar Sisa Stok
Kegiatan mahasiswa
c. Mampu memberikan penandaan khusus pada obat dengan peringatan LASA dan HIGH
ALERT (masing-masing minimal 10 obat/mahasiswa) (Form 3c)
Form 3c. Obat dengan peringatan LASA dan HIGH ALERT
Nama obat Penandaan (LASA/HIGH ALERT)
Glimeperide 2 mg (HIGH ALERT)
Metformin 500 mg (HIGH ALERT)
Salbutamol 2 mg (LASA)
Salbutamol 4 mg (LASA)
Kalsium Lactat (LASA)
Amlodine 10 mg (LASA)
Amlodine 5 mg (LASA)
Allopurinol 300 mg (LASA)
Allopurinol 100 mg (LASA)
Diazepam (HIGH ALERT)
Note :pada kolom penandaan silahkan dipilih untuk penandaan LASA/HIGH ALERT
Kegiatanmahasiswa
d. Mampu melakukanevaluasikondisi dan sistempenyimpananobat, BHMP, dan alatkesehatan di
ruangvaksin, gawatdarurat, kebidanan/ruangbersalin (minimal 10 item/mahasiswa)
Form 3d.1. Evaluasi kondisi dan sistem penyimpanan obat, alkes, BMHP di ruang Vaksin
No Nama Vaksin Masalah Penyimpanan Solusi
1. Vaksin BCG Penyimpanan sudah sesuai
2. Vaksin DPT Penyimpanan sudah sesuai
3. Vaksin CAMPAK Penyimpanan sudah sesuai
4. HB-0 Penyimpanan sudah sesuai
5. Vaksin POLIO 1,2,3 Penyimpanan sudah sesuai
Form 3d.2. Evaluasi kondisi dan sistem penyimpanan obat, alkes, BMHP di ruang gawat darurat
1. Tidak ada Tidak ada
Form 3d.3. Evaluasi kondisi dan sistem penyimpanan obat, alkes, BMHP di ruang kebidanan/ruang
bersalin

Kegiatan mahasiswa
e. Mampu melakukan pemantauan parameter suhu, kelembapan pada penyimpanan
(minimal 10 obat/mahasiswa)
Form 3e. Pemantauan parameter suhu dan kelembapan penyimpanan
Waktu
Tanggal
pemeriksaan Suhu Kelembapan
P 26o C 48%
23/10/2023 S 27 o C 49%
M - -
P 26o C 47%
24/10/2023 S 27o C 48%
M - -
P 26o C 42%
25/10/2023 S 27o C 45%
M - -
P 26o C 48%
26/10/2023 S 26o C 48%
M - -
P 26o C 48%
27/10/2023 S 27o C 49%
M - -
P 26o C 49%
28/10/2023 S 26 o C 48%
M - -
P 26 o C 48%
30/10/2023 S 27 o C 49%
M - -
P 26 o C 48%
31/10/2023 S 28o C 50%
M - -
P 28o C 49%
1/11/2023 S 28 o C 50%
M - -
2/11/2023 P 28 o C 48%
S 27 o C 49%
M - -
o
3/11/2023 P 26 C 48%
S 27 o C 49%
M - -
P 26 o C 48%
4/11/2023 S 27 o C 49%
M - -
P 26o C 48%
6/11/2023 S 27 o C 49%
M - -
P 26o C 47%
S 27o C 48%
7/11/2023 M - -
P 26o C 42%
8/11/2023 S 27o C 45%
M - -
P 26o C 48%
S 26o C 48%
9/11/2023 M - -
P 26o C 48%
S 27o C 49%
10/11/2023 M - -
P 26o C 49%
S 26 o C 48%
11/11/2023 M - -
*Note : singkatan P = pagi, S= siang, M=malam

2. DISTRIBUSI OBAT
Kegiatanmahasiswa
a. Mampu menyiapkan obat dan BMHP yang akan didistribusikan ke sub unit dan
jaringan pelayanan puskesmas (minimal 5 item/mahasiswa)
Form 4a.1. Sub Unit dalam puskesmas
No Nama Barang Jumlah Satuan Ket.

1 Alkohol swab 200 pcs dus Laboratorium
2 Strip Asam urat 1 botol strip Laboratorium
3 Kasa Steril 2 box box UGD
4 Lidocain inj 3 botol ampul UGD
Kamar
5 Ringer Lactac 8 botol infus Bersalin
Form 4a.2. Jaringan pelayanan puskesmas (puskesmas pembantu, puskesmas keliling,

praktik bidan desa, dll.)
N
o Nama Barang Jumlah Satuan Ket.
1 Amoxicillin syr 50 Botol
2 Acyclovir tab 300 Srip
3 Acyclovir salep 24 Tube
4 Griseofulvin 300 Strip
5 oxyteracycline 50 Tube
3. PEMUSNAHAN DAN PENARIKAN
Kegiatanmahasiswa
a. Mampu melakukan rekap sediaan farmasi kadaluwarsa, rusak yang harus dimusnahkan
sesuai dengan jenis dan bentuksediaan(Form 5a)
b. Mampu membuat/mengambil Berita acara Pemusnahan Sediaan farmasi dan Resep dan
selanjutnyadilaporkankepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (1 form/mahasiswa)
c. Mampu membuat/mengambil Berita acara pengembaliansediaanfarmasi(1
form/mahasiswa)
Form 5a. Rekap sediaan farmasi kadaluwarsa yang harus dimusnahkan
No. Nama Barang No Batch Jumlah Tanggal ED

1
Menghitungpersentase (%) Obat ED :
Diketahui :
Jumlah obat Stock opname =
jumlah obat ED =
% obat ED =
4. PENGEDALIAN
Kegiatanmahasiswa
a. Mampu Mengisi kartu stok minimal 50 item obat/mahasiswa
Form 6.a Kartu stok

NAMA OBAT : Ranitidine 150 mg
Tanggal Dari/Ke Masuk Keluar Sisa stok Ket.
4/12/2023 R/ - 10 130
5/12/2023 R/ - 20 110
NAMA OBAT : Paracetamol 500 mg

4/12/2023 R/ - 59 103
5/12/2023 Gudang 200 - 303
5/12/2023 R/ - 67 236
6/12/2023 R/ - 98 136
7/12/2023 R/ - 36 98
8/12/2023 Gudang 100 198
8/12/2023 R/ - 61 116
NAMA OBAT : Kalsium Laktat

6/12/2023 R/ - 30 100
NAMA OBAT : Loratadine
8/12/2023 R/ - 10 38
9/12/2023 Gudang 100 - 138
NAMA OBAT : Domperidone

5/12/2023 R/ - 3 77
8/12/2023 R/ - 20 57
NAMA OBAT : Ciprofloxacin

4/12/2023 R/ - 10 115
7/12/2023 R/ - 10 105
8/12/2023 R/ - 10 95
NAMA OBAT : Clormpheniramine maleat

4/12/2023 R/ - 25 271
5/12/2023 R/ - 12 259
6/12/2023 R/ - 26 182
8/12/2023 Gudang 100 - 282
8/12/2023 R/ - 17 265
NAMA OBAT : Cetirizine

4/12/2023 R/ - 162 113
5/12/2023 R/ - 21 92
6/12/2023 Gudang 200 - 292
6/12/2023 R/ - 50 242
7/12/2023 R/ - 102 140
8/12/2023 R/ - 42 98
9/12/2023 Gudang 200 - 298
9/12/2023 R/ - 30 268
11/12/2023 R/ - 40 228
12/12/2023 R/ - 70 158
13/12/2023 R - 10 148
NAMA OBAT :Acetylsistein 200 mg

4/12/2023 R/ - 50 195
5/12/2023 R/ - 104 91
6/12/2023 Gudang 120 - 211
6/12/2023 R/ - 50 161
7/12/2023 R/ - 40 121
8/12/2023 R/ - 70 51
9/12/2023 Gudang 120 - 171
9/12/2023 R/ - 30 141
11/12/2023 R/ 50 91
12/12/2023 R/ - 20 71
13/12/2023 Gudang 120 - 191
13/12/2023 R/ - 91 100
NAMA OBAT : Antasida Doen

4/12/2023 R/ - 30 220
5/12/2023 R/ - 50 170
6/12/2023 R/ - 20 150
7/12/2023 R/ - 45
NAMA OBAT :
NAMA OBAT : Cefadroxil

4/12/2023 R/ - 10 104
7/12/2023 R/ - 10 94
8/12/2023 R/ - 10 84
NAMA OBAT :
NAMA OBAT :
NAMA OBAT :
NAMA OBAT :
NAMA OBAT : Piroxicam 20 mg
4/12/2023 R/ - 10 80
6/12/2023 R/ - 10 70
7/12/2023 R/ 200 - 270
Kegiatanmahasiswa
b. Mampu melakukan pencatatan sediaan farmasi dan BMHP yang mendekati tanggal
kadaluwarsa (minimal 15obat/mahasiswa) (Form 6b)
Form 6.b. Pencatatan sediaan farmasi dan BMHP yang mendekati tanggal kadaluwarsa
N Nomor Jumlah Tanggal

o Nama Obat batch Kadaluwarsa
1 Amoxicillin 500 mg TAMX23094 172 Februari 2024
2 Vitamin C A20005N 123 Januari 2024
3 Sucralfat 500 mg 54B0404 35 Maret 2024
4 Vitamin B6 23608305 200 Mei 2024
5 Salbutamol 2 mg 27402205 142 Juni 2024
Kegiatanmahasiswa
c. Mampu melakukanstokopnameobat dan BMHP minimal 100 obat (Form
6c).
Form 6.c. Stok opnameobat
No. Batch Jumlah

No. Nama Barang BentukSediaan ED
Fisik Kartu Stok
Form 6.c. Stok opname BMHP

No. Jumlah
No BentukSediaa
Nama Barang Batch Fisi Kartu ED
. n
k Stok
5. ADMINISTRASI
Kegiatanmahasiswa
a. Mampu membuat rekapan dokumen administrasi yang terdapat pada layanan
farmasi di puskesmas dan disertai bukti foto fisik dokumen
Form 7a. Rekap Dokumen Administrasi yang Tersedia pada Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
No. Nama DokumenAdministrasi

1 Kartu stok obat
2 Lembar PIO
3 Buku kunjungan
4 Buku pelaporan penggunaan narkotik
5 Rekapan pemakaian obat tahunan
6 Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) rutin
7 Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) tambahan
8 File berita acara serah terima obat kadarluasa
9 Etiket
10 Resep obat
11 SOP pelayanan puskesmas
12 Bukti obat Kadarluasa
13 Struktur Organisasi
14 Grafik suhu
Kegiatanmahasiswa
b. Mampu membuat pencatatan dan pelaporan narkotika, psikotropika dan prekursor (bentuk laporan menyesuaikan dengan dokumen
masing-masing puskesmas (1 form/mahasiswa)
Form 7b.1Pencatatatn dan pelaporanpsikotropika

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOTROPIK
Puskesmas : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :
Propinsi :
Persediaanawal Persediaa Pengeluaran Persediaanakhir Ket.

Nama Satua n
No
SediaanSatuan n Tanggal Dari Jumlah Tanggal Dari Jumlah
Kota, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui,
KepalaPuskesmas ……..
Nama
NIP.
Form 7b.2 Pencatatatan dan pelaporan narkotika
LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA
: UPTD Puskesmas :
Puskesmas Nambo Bulan Desember
Kecamatan : Kec. Nambo Tahun : 2023
Kabupaten : Kota Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Persediaan awal Persediaan Pengeluaran Persediaan Ket.

akhir
No Nama SediaanSatuan Satuan
Tanggal Dari Jumlah Tanggal Dari Jumlah
1 Diazepam Tablet 29/11/23 SO 228 228 09/12/23 R/ 10 218
Mengetahui,
Nama
NIP.
Form 7b.3 Pencatatatn dan pelaporanprekursor
LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADIMENGANDUNG PREKURSOR
Puskesmas : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :
Propinsi :
Persediaanawal Persediaan Pengeluaran Persediaanakhi Ket.

r
No Nama SediaanSatuan Satuan
Tanggal Dari Jumlah Tanggal Dari Jumlah
Mengetahui,
Nama
NIP.
6. PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu melakukan compounding dan dispensing obat (puyer/salep/sirup kering)
minimal 6 resep/mahasiswa dengan menyertakan label obat berisikan BUD (Form 8a)
b. Mampu Melakukan pengisian form dokumentasi compounding
(3resep/mahasiswa(Form 8b)).
Form 8a. Form Skrining resep (2 resep/minggu/mahasiswa)
1. Deskripsi Obat
Nama Obat
dan Kontraindikas Penyimpanan Efek
No. Indikasi Interaksi
kandungan i dan stabilitas samping
zat aktif
1 Amlodipine Hipertensi Kontraindikasi Disimpan pada -
10 mg suhu ruang
2
2. PerhitunganDosis
No Dosis Keterangan dosis*

Nama Aturan pakai
Dosis Dosis dalam kuran
obat sesuai Lebih obat
Standar Resep g
3. Skriningresep
Masalah* Keterangan
KelengkapanResep
ada tidak
a. Skriningadministratif
b. Skriningfarmasetis
c. Skriningklinis
4. Masalahterkaitpengobatan
Masalah Rekomendasi
Lain-lain
(tuliskaninfo
rmasiapa
yang
diberikan
Interaksi
Efeksampin
g
stabilitas
kontraindika
si
5. Pemberianinformasiobat
indikasi
penyimpana
n
Cara pakai
dosis
6. Etiket
sediaan
Nama obat
Form 8b. Compounding record (1 resep/minggu/mahasiswa)
Tanggal :
Hari :
Nama/ kekuatan/ bentuksediaan :
No
. Nama bahan Kekuatan Bentuksediaan Jumlah yang dibutuhkan Expired date
Perhitungan (Bila diperlukan) :
BUD racikan :
Farmasis yang meracik : (Nama dan tandatangan) Apoteker yang memverifikasi : (Nama dan
tandatangan)
Kegiatanmahasiswa
c.Mampumelakukanpengkajianresepsesuaipersyaratanadministratif, farmasetik, dan klinis. (minimal
9resep/mahasiswa)
Nomor Kode Resep/Skrining : 10.023 sw Tanggal : 23 desember 2023

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter Drg. Waode Nur Anisa Invalid Meragukan
2. :Alamat dokter : ................................... Invalid Meragukan
3. SIP Dokter ................................... Invalid Meragukan
:
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... Meragukan
5. Tanggal penulisan 23desember 2023 Invalid Meragukan
Keputusan apoteker : Lolos √ Tolak
Srining 2 (Asal-usul Pasien)
Fakta
6. Nama Pasien Tn. Sisto Meragukan
7. :
Umur Pasien 32 tahun Meragukan
8. :
Jenis kelamin Laki-laki
9. :Berat Badan (tuliskan) : ................................... Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) ................................... Meragukan
: 11. Alamat Jelas (tuliskan) : ................................................................................... (Baru  pindahkan ke PMR)
Keputusan apoteker : √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Nama dagang Nama Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Generik
Amoxicillin Tablet 500 mg 3x1 10 1.500/ hari
Asam mefenamat Tablet 500 mg 3x1 10 1.500/ hari
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan
13. Permintaan cara pakai obat Oral
14. Permintaan aturan pakai obat Amoxicillin dan Asam mefenamat 3 kali sehari
Masing-masing obat disiapkan sebanyak 10 tablet (1 strip) dan di beri
15. permintaan cara penyiapan obat etiket
16. Informasi khusus lainnya Tidak ada
√ Ada, sebutkan : amoxicillin merupakan antibiotic jadi penggunaannya
harus sampai habis, sedangkan asam mefenamat jika sudah tidak terasa
nyeri bisa di hentikan pemakaiannya
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetik) Sesuaikan dengan skrining 4

1
7 Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
1
8 Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
1
9 Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
2
0 Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
2
1 Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil Komunikasi
2
2 Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
2
3 komunikasi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingan dengan PMR Pasien pada kunjungan-kunjungan sebelum
24 Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25 Reaksi atas efek samping penggunaan Ada/pernah √ tidak ada/tidakpernah
26 Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tidak ada masalah
27 Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28 Hal-hal terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
30 Konfirmasi ke pasien Ya, Perlu
√ Lanjut Ditunda Ditolak
Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan
Form 8c. Skrining resep

Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : 23 desember 2023
1. Dari Dokter Dr. resti Astuti Invalid Meragukan
:
5. Tanggal penulisan ................................... Invalid Meragukan
Fakta
6. Nama Pasien Nn. Ela Meragukan
7. :Umur Pasien 22 tahun Meragukan
8. :
Jenis kelamin Perempuan
11. Alamat: Jelas (tuliskan) : ............................................................................. (Baru  pindahkan ke PMR)
Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dexamethason Tablet 0,5 mg 3x1 10 0,75-9mg / hari

Cetirizine Tablet 10 mg 1x1 10 5-10 mg / hari
13
. Permintaan cara pakai obat Oral
14 Dexamethason diminum 3 kali sehari sedangkan cetirizine 1 kali
. Permintaan aturan pakai obat sehari
15 Masing-masing obat disiapkan sebanyak 10 tablet (1 strip) dan di
. permintaan cara penyiapan obat beri etiket
16
. Informasi khusus lainnya Tidak ada
√ Ada, sebutkan : cetirizine diminum pada malam hari karena efek
dari obat ini bisa menyebabkan mengantuk


Ditund Ditola
√
Keputusan Apoteker Lanjut a k
tidak
25 Reaksi atas efek samping penggunaan Ada/pernah √
ada/tidakpernah
Kesesuaian dosis dengan kondisi
27 √ Sesuai Tidak sesuai
pasien
Catatan Tambahan

Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : 23 Desember 2023
1. Dari Dokter Dr. Resti AStuti Invalid Meragukan
2. :
Alamat dokter : ................................... Invalid Meragukan
:
5. Tanggal penulisan 23 Desember 2023 Invalid Meragukan
Fakta
6. Nama Pasien Nn. Novi Meragukan
8. :Jenis kelamin Perempuan
11. Alamat : Jelas (tuliskan) : ............................................................................ (Baru  pindahkan ke PMR)
Cetirizine Tablet 10 mg 1x1 10 5 – 10 mg perhari

Bedak salysil Bubuk - 2x1 1 -
13
. Permintaan cara pakai obat Oral dan tabor
14 Cetirizine diminum sekali sehari dan bedak salysil ditaburkan 2
. Permintaan aturan pakai obat kali sehari
15 Obat cetirizine disiapkan sebanyak 10 tablet (1 strip) dan bedak
. permintaan cara penyiapan obat salysil 1 bungkus dan di beri etiket
16
Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas √ Sesuai Tidak sesuai
17 obat
√
24 Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
√
25 Reaksi atas efek samping penggunaan Ada/pernah tidak ada/tidakpernah
√
26 Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tidak ada masalah
Kesesuaian dosis dengan kondisi √

27 pasien Sesuai Tidak sesuai
√
28 Hal-hal terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan


Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan

1. Dari Dokter Dr. Anggi Invalid Meragukan
:
5. Tanggal penulisan : 16 desemberr 2023 Invalid Meragukan
Fakta
6. Nama Pasien Hanif Mubaraq Meragukan
8. :
Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan
9. :Berat Badan (tuliskan) : 20 kg Meragukan
11. Alamat: Jelas (tuliskan) : ............................................................................. (Baru  pindahkan ke PMR)
Ambroxol Tablet 30 mg 3 x 1/2 5 30-60 mg/hari

Cetirizine Tablet 10 mg 1 x 1/2 5 5-10 mg/hari
dexamethason Tablet 0,5 mg 3 x 1/2 5 0,75-9 mg/ hari
13
14 Ambroxol dan dexamethason diminum 3 kali sehari setelah
. Permintaan aturan pakai obat makan dan cetirizine 1 kali sehari setelah makan
15 Masing-masing obat disiapkan sebanyak 5 tablet (1/2 strip) dan
. permintaan cara penyiapan obat di beri etiket
16
Ditola
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda k
Tidak ada
√
26 Interaksi antar komponen obat Ada masalah masalah
Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan

1. Dari Dokter Dr, Resti Astuti Invalid Meragukan
:
5. Tanggal penulisan 15 desember 2023 Invalid Meragukan
Srining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien Ny. Sitiyani Meragukan
8. :Jenis kelamin Perempuan
11. Alamat : Jelas (tuliskan) : .......................................................................... (Baru  pindahkan ke PMR)
Asam mefenamat Tablet 500 mg 3x1 10 1.500 mg/ hari

amoxicilin Tablet 500 mg 3x1 10 1.500 mg/ hari
13
14 Asam mefenamat dan amoxicillin diminum 3 kali sehari setelah
. Permintaan aturan pakai obat makan
16
√ Ada, sebutkan : : amoxicillin merupakan antibiotic jadi
penggunaannya harus sampai habis, sedangkan asam mefenamat
jika sudah tidak terasa nyeri bisa di hentikan pemakaiannya
Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tidak ada masalah
Hasil
Sikap Apoteker Komunikasi
Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan
Nomor Kode Resep/Skrining : 3252 sw Tanggal : 15 desem ber 2023
:
Fakta
6. Nama Pasien Wanda Ramadani Meragukan
8. :
11. Alamat: Jelas (tuliskan) : ............................................................................ (Baru  pindahkan ke PMR)
Natrum Diklofenat Tablet 50 mg 2x1 10 100 mg perhari

Amoxicilin Tablet 500 mg 3x1 10 1.500 mg perhari

13
14 Natrium diklofenat diminum 3 kali sehari setelah makan, dan amoxicillin 3
. Permintaan aturan pakai obat kali sehari setelah makan
15 Masing-masing obat disiapkan sebanyak 10 tablet (1 strip) dan di beri
. permintaan cara penyiapan obat etiket
16
harus sampai habis, sedangkan natrium diklofenat jika sudah tidak terasa

1
√
7 Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
1
√
8 Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
1 Kompatibe
√
9 Inkompatibilitas l Inkompatibel
2
√
0 Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
2
√
1 Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
2
2
Ditund Ditola
√
Tidak
√ Sesuai
27 Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien sesuai
Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan

Nomor Kode Resep/Skrining : 1772 Tanggal : 12 Desember2023
:
5. Tanggal penulisan ................................... Invalid Meragukan
Fakta
6. Nama Pasien Zainal Meragukan
:
7. Umur Pasien 39 tahun Meragukan
:
8. Jenis kelamin Laki-laki
9. :Berat Badan (tuliskan) ................................... Meragukan
10. :Tinggi Badan (tuliskan) ................................... Meragukan
11. :
Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................... (Baru  pindahkan ke PMR)

Amoxicillin Tablet 500 mg 3x1 10 1.500 perhari

Asam mefenamat Tablet 500 mg 3x1 10 1.500 perhari
14. Permintaan aturan pakai obat Amoxicillin 3 x 1 setelah makan dan adam mefenamat 3 x 1 stetlah makan
Masing-masing obat disiapkan sebanyak 10 tablet (1 strip) dan di beri
16. Informasi khusus lainnya Tidak ada
harus sampai habis, sedangkan asam mefenamat jika sudah tidak terasa
1
√
7 Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
1
√
8 Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
1 Kompatib
√
9 Inkompatibilitas el Inkompatibel
2
√
0 Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
2
√
1 Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
2
2
√ Ditola
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda k
Kesesuaian dosis dengan kondisi
√ Sesuai Tidak sesuai
27 pasien
Hasil
Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan

1. Dari Dokter Dr. Elsa Invalid Meragukan
:

Fakta
6. Nama Pasien Tn. Hilman Meragukan
7. :
Umur Pasien 38 tahun Meragukan
8. :
Jenis kelamin Laki-laki
9. :Berat Badan (tuliskan) ................................... Meragukan
11. :Alamat Jelas (tuliskan) : ............................................................................ (Baru  pindahkan ke PMR)
Ibuprofen Tablet 400 mg 2x1 10 1.200 /perhari

14. Permintaan aturan pakai obat Ibuprofen 3 x 1 setelah makan
Obat disiapkan sebanyak 10 tablet (1 strip) dan di beri
16. Informasi khusus lainnya √ Tidak ada
Ada, sebutkan :


Ditund Ditola
√
25 Reaksi atas efek samping penggunaan Ada/pernah tidak ada/tidakpernah
Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan

1. Dari Dokter drg. Waode Nur Anisa Invalid Meragukan
2. :
Alamat dokter : ................................... Invalid Meragukan
:
5. Tanggal penulisan 9 November 2023 Invalid Meragukan
Srining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien Miftahun Janah Meragukan
8. :
9. :
Berat Badan (tuliskan) ................................... Meragukan
11. :Alamat Jelas (tuliskan) : ..................................................................... (Baru  pindahkan ke PMR)
Amoxicillin Tablet 500 mg 3x1 10 1.500/hari

Paracetamol Tablet 500 mg 3x1 10 975-1.950 mg/hari
Dexamethason Tablet 0,5 mg 2x1 10 0,5-9 mg/hari
13
14 Amoxicillin dan paracetamol 3 x 1 setelah makan, dexamethason
Permintaan aturan pakai obat
. 2 x 1 setelah makan
16
√ Ada, sebutkan : amoxicillin merupakan antibiotic jadi
penggunaannya harus sampai habis

Ditola
√
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda k
Reaksi atas efek samping
√
25 penggunaan Ada/pernah tidak ada/tidakpernah
√
28 Hal-hal terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Hasil

Lanjut Ditunda Ditolak
Keputusan Apoteker √
Daftar TilikSkriningResep(Dtsr)
Nama Pasien : Jenis

Kelamin: Alamat
:
Skrining Masalah Tindakan
Administratif
Farmasetis
Klinis
7. PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)
Kegiatanmahasiswa
1. Mampu melakukanedukasibagimasyarakattentang: DAGUSIBU, rasionalitas dan kepatuhankonsumsiobat.
Bentukedukasidapatmenggunakaninstrument :buletin, leaflet, label Obat, poster, majalahdinding,
ataudisampaikanlangsungkepadapasien/tenagakesehatan (lampirkaninstrumennya, minimal 1/mahasiswa).
2. Mampu melakukanedukasiPromosikesehatan, pencegahan dan pengendalianpenyakit, gayahidupsehat, sertaterapi yang
dapatdigunakankepadamasyarakatmenggunakan form pelayananinformasiobat (Form 9) (minimal 5/mahasiswa).
3. Mampu melakukanedukasibagitenagakefarmasian dan tenagakesehatanlainnyaterkaitdengan Obat dan Bahan Medis Habis
Pakai.Bentukedukasidapatmenggunakaninstrument :buletin, leaflet, label Obat, poster, majalahdinding,
ataudisampaikanlangsungkepadapasien/tenagakesehatan (lampirkaninstrumennya minimal 1/mahasiswa).
Form 9. Form Pelayanan Informasi Obat (Minimal 5/mahasiswa)

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT
NO. TANGGAL : 15/12/23 WAKTU :10:13 METODE : LISAN
1. IDENTITAS PENANYA :
NAMA Tn. andar STATUS : PASIEN
NO. TELP -
2. DATA PASIEN
UMUR : 25 tahun BERAT BADAN : 65 kg JENIS KELAMIN : Laki-laki
KEHAMILAN : TIDAK TINGGI BADAN : -
MENYUSUI : TIDAK UMUR BAYI :-
3. PERTANYAAN
URAIAN PERTANYAAN :
Kenapa cefadroxil harus di habiskan walaupun sakitnya sudah sembuh?
JENIS PERMOHONAN :
( ) Identitas Obat ( ) Dosis
( ) Antiseptik ( ) Interaksi Obat
( ) Stabilitas ( ) Farmakokinetika/Farmakodinamik
( ) Kontra Indikasi ( ) Keracunan
( ) Ketersediaan Obat (√) Penggunaan Terapeutik
( ) Harga Obat (√) Cara Pemakaian
( ) ESO ( ) Lain-lain
4. JAWABAN
Karena cefadroxil merupakan obat antibiotik yang penggunaannya memang harus sampai habis, karena kalau tidak habis bisa
terjadi resisten atau bakteri penyebab penyakit tidak merespon obat yang akan membunuhnya. Hal ini mengakibatkan
penurunan kemampuan antibiotik dalam mengobati penyakit infeksi
5. REFERENSI
Wulandari A. dkk, 2022. Perilaku Penggunaan Antibiotik di Masyarakat, Jurnal Ilmu Kefarmasia. Vol. 15(1)
6. PENYAMPAIAN JAWABAN : (√) SEGERA ( ) DALAM 24 JAM ( ) >24 JAM

APOTEKER YANG MENJAWAB :
TANGGAL : 30/10/23 WAKTU : 10:18 METODE JAWABAN : LISAN
NAMA Ny. naya STATUS : KELUARGA PASIEN
NO. TELP -
2. DATA PASIEN
UMUR : 8 tahun BERAT BADAN : 26 kg JENIS KELAMIN : Perempuan
3. PERTANYAAN
URAIAN PERTANYAAN :
Cetirizine ini obat apa?
JENIS PERMOHONAN :
( ) Stabilitas (√) Farmakokinetika/Farmakodinamik
( ) Ketersediaan Obat ( ) Penggunaan Terapeutik
( ) Harga Obat ( ) Cara Pemakaian
4. JAWABAN
Cetirizine merupakan obat alergi
5. REFERENSI
Supriiyanto dan Endra, 2022. Evaluasi Penggunaan Obat Cetirizine Dan Loratadin Sebagai Antihistamin Di Apotek Kusuma Farma
Kudus, Joseph (Journal of Pharmachy). Vol. 2(1)

NAMA nasya STATUS : PASIEN
NO. TELP -
2. DATA PASIEN
3. PERTANYAAN
URAIAN PERTANYAAN :
Tadi malam saya suruh adeku belikan obat vitamin tapi dia malah belikan obat ciprofloxacin saya coba minum mi 1 tablet setelah
minum obat itu saya rasa pusing dengan mual jadi bagaimana mi saya hentikan saja penggunaan obatnya?
JENIS PERMOHONAN :
4. JAWABAN
Hentikan pemakaian obat ciprofloxacin, selama perawatan minum obat yang diresepkan oleh dokter
5. REFERENSI
-

NAMA Ny. napiza STATUS : PASIEN
NO. TELP -
2. DATA PASIEN
KEHAMILAN : IYA 12 MINGGU TINGGI BADAN : -
3. PERTANYAAN
URAIAN PERTANYAAN :
Asam folat itu obat apakah? Karena banyak sekali dikasi? Harus diminum sampai habis ka?
JENIS PERMOHONAN :
( ) Stabilitas (√) Farmakokinetika/Farmakodinamik
( ) Harga Obat (√) Cara Pemakaian
4. JAWABAN
Ini obat vitamin yang biasa diresepkan untuk ibu hamil, untuk mencegah terjadinya anemia pada ibu hamil dan mencegah
terjadinya cacat tabung saraf pada bayi dalam kandungan, dokter meresepkan untuk pemakaian selama 1 bulan
5. REFERENSI
Wulandari, Risa. 2020. Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Manfaat Asam Folat Selama Kehamilan, Jurnal Ilmu Gizi Indonesia
(JIGZI). Vol. 1(2)
NAMA Ny. mala STATUS : KELUARGA PASIEN
NO. TELP -
2. DATA PASIEN
UMUR : 1 tahun BERAT BADAN : 8 kg JENIS KELAMIN : Laki-laki
3. PERTANYAAN
URAIAN PERTANYAAN :
Dikasi dengan obat vitaminnya?
JENIS PERMOHONAN :
(√) Ketersediaan Obat ( ) Penggunaan Terapeutik
4. JAWABAN
Iya bu sudah tergabung dalam puyer obat vitaminnya.
5. REFERENSI
-

8. KONSELING
Kegiatanmahasiswa
a. Mampu melakukanpelayanankonselingpasien dan menyertakannaskahkonseling(Minimal 3
pasien/mahasiswa)
b. Mampu mengisi form konselingpasien(Minimal 3 pasien/mahasiswa)
c. Mampu mengisi Form rekappenyampaianinformasi pada konseling(Minimal
3pasien/mahasiswa)
Form 10c. Pelayanan Konseling
FORM PELAYANAN KONSELING KEFARMASIAN
Nama Pasien : TN. bani Tanggal : 20/11/2023

No RM :
Alamat : Nambo Telepon :
Dokter : dr. Anggi TD : 140/85
Riwayat Penyakit : GDS : 372
1. Kondisi  Perhatian utama hari ini:

( ) Penyakit Ginjal (√) Diabetes ( ) Epilepsi
( ) Penyakit Hati ( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Jantung ( ) Asma/Bronkhitis (√) Lain-lain :
Kolesterol
( ) Penyakit Tiroit ( ) Ulser lambung/duodenum Kolesterol
total : 215
Trigliserida :
2. Kriteria pasien konseling :
(√) Pengobatan kronik
( ) Penggunaan alat bantu pengaturan jadwal penggunaan obat ( ) Rute patch
( ) Baru pertama mendapatkan obat kronis ( ) Obat risiko resisten
( ) Putus obat kronis ( ) Obat rejimen kompleks
(√) Kepatuhan pengobatan ( ) Obat interaksi tinggi
( ) Mengalami cedera efek samping ( ) Obat indeks terapi sempit ( ) awal
kemoterapi, injeksi maupun oral
3. Obat-obat yang digunakan saat ini untuk tiap kondisi

Kondisi Diabetes
Bentuk Frekuensi Reaksi Obat
Nama Obat Dosis Durasi Keefektifan
Sediaan (/hari) Merugikan
Metformin 500 mg Tablet 500mg 2 kali 12 jam - Hipoglikemia
Kondisi Kolesterol
Sinvastatin 10 mg Tablet 10 mg 1 kali 24 jam - -
4. Obat Bebas/Herbal
- - - - - - -
5. Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
- -
- -
6. Intervensi/ edukasi yang diberikan :

Rutin minum obat, menjaga pola makan hindari makanan yang mengandung banyak gula dan
Jangan stres
REKAP PENYAMPAIAN INFORMASI PADA KONSELING (Minimal 3 pasien/mahasiswa)
PenyampaianInformasi pada Konseling Ya Tidak

Membukakomunikasi dan memperkenalkandiri 
Menanyakan 3 (tiga) pertanyaandenganmetodepertanyaanterbuka (open-ended 
question)
Pertanyaan 3 prime question (untuk resepbaru)
1. Apakah yang telahdokterkatakanmengenaiobat ini? 
2. Bagaimanadoktermenerangkancarapemakaian ? 
3. Apaadakeluhanselamapenggunaanobat? 
Pertanyaan 3 prime question (untuk resepulang)
1. Apagejalaataukeluhan yang dirasakanpasien? 
2. Bagaimanacarapemakaianobat? 
3. Apakahadakeluhanselamapenggunaanobat? 
Memperagakandanmejelaskanmengenaipemakaianobattertentu (inhaler, 
suppositoria, obat tetes, dan lain-lain)
Melakukanverifikasiakhirmeliputi :
1. Mengecekpemahamanpasien 
2. Mengidentifikasi dan menyelesaikanmasalah yang 
berhubungandengancarapenggunaanobat untuk mengoptimalkanterapi
Melakukanpencatatankonseling yang dilakukan pada kartupengobatan 
LAPORAN KONSELING
Nama Puskesmas : Puskesmas Nambo Perawatan/Non perawatan :

Kabupaten/Kota : Kota Kendari
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Laporan
Bulan/Tahun : Desember
Jenis Pelayanan Resep

No. Tanggal Konseling Informasi obat
Rawat Jalan Rawat Inap
(3) (4) (5) (6)
1 01/11/23 96 1 1 96
2 02/11/23 94 1 2 94
3 03/11/23 64 - - 91
4 04/11/23 87 1 - 87
5 06/11/23 117 1 - 117
6 07/11/23 97 1 - 97
Note :
- Kolom (3) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat jalan dalam satu hari
- Kolom (4) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dalam satu hari
- Kolom (5) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta didokumentasikan
- Kolom (6) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan, cara
penyimpanan,efek samping dll, serta didokumentasikan
- sertadidokumentasikan
9. VISITE DAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT
Kegiatanmahasiswa
a. Mampu melakukanvisite dan mendokumentasikankondisiklinispasien,
mengkajimasalahterkaitobat, memantauterapiobatdan mengisi form Pemantauanterapiobat
(PTO), serta form SOAP (minimal 2 pasien/mahasiswa)
Form 11a.1. Lembar PemantauanTerapi Obat (PTO)
Nama Rumah sakit : Ruang Rawat :

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :
RIWAYAT KELUARGA :
RIWAYAT SOSIAL :
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT:
HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

:
HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
DIAGNOSIS :
PENGGUNAAN OBAT SAAT INI:
Nama Obat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Form 11a.2 Lembar SOAP
PEMANTAUAN S.O.A.P
MASALAH TERKAIT OBAT REKOMENDASI
TGL KONDISI KLINIK (S/O) TTD KET.
(ASSASSMENT) (PLAN)
Cairan RL + B12
14/12/23 Demam (+) lebih dari 3 hari Masalah belum teratasi
Paracetamol Infus
Ranitidine iinjeksi 1
ampul/12 jam
Demam (+)
Antasida Tablet 3 x 1
16/12/23 Sakit kepala (+) Masalah belum teratasi
Paracetsmol
Mual (+)
Tablet 3 x 1
Metronidazole 3 x 1
Ranitidine iinjeksi 1
ampul/12 jam
Antasida Tablet 3 x 1
19/12/23 Mual (+) Masalah belum teratasi
Paracetsmol
Tablet 3 x 1
Metronidazole 3 x 1
Demam (-)
Sakit kepala (-)
07/12/23 Masalah teratasi -
Mual (-)
Boleh pulang pukul 13:00
Catatan :lihatklasifikasimasalahterkaitobat
*KLASIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT
Klasifikasimasalahterkaitobat (MTO) menurutPharmaceutical care network EuropeFoundation

(PNCE) Classification V.6.2 2003-2010 memiliki 4 domain masalah (M), 8 domain
penyebabterjadinyamasalahterkaitobattersebut (P), 5 domain Intervensi (I).
KODE DOMAIN UTAMA

Masalah M1 Efektivitasterapi
M2 Rekaiobat yang tidak dikehendaki (ROTD)
M3 biayapengobatan
M4 lain-lain
Penyebab P1 Pemilihanobat
P2 pemilihanbentuksediaan
P3 pemilihandosis
P4 penentuan lama pengobatan
P5 proses penggunaanobat
P6 logistik (kefarmasian)
P7 pasien
P8 lain-lain
Intervensi I0 Tanpaintervensi
I1 Pada tataranpenulisresep
I2 Pada tataranpasien
I3 Pada tataranobat
I4 Lainnya
Hasil Intervensi H0 Hasil intervensi tidak diketahui
H1 Masalahterselesaikansecaratuntas
H2 Masalahterselesaikansebagian
H3 Masalahtidkaterselesaikan
Klasifikasi sub domain Masalah

KODE Domain utama
M1.
efektivitasterapi 1 Obat tidak efektifataupengobatangagal
M1.
2 Efekobat tidak optimal
M1.
3 Efekobat salah (idiosinkrasi)
M1.
4 Ada indikasi yang tidak diterapi
Reaksiobat yang
tidak dikehendaki M2.
(ROTD 1 Pasienmenderita ROTD bukan alergi
M2.
2 Pasienmenderita ROTD alergi
M2.
3 pasienmenderitaefektoksik
M3.
Biayapengobatan 1 Biayapengobatanlebih mahal dari yang diperlukan
M3.
2 obat tidak diperlukan
Pasien tidak puasdenganterapi yang
M4. diterimanyameskipunterapitesebut optimal baik
Lain-lain 1 darisegiefektivitasmaupunbiaya
M4. Keluhanpasien/masalah tidak jelas, tidak
2 termasukketigakategorimasalahterkaitobat di atas
Klasifikasi sub domain penyebab

KODE DOMAIN UTAMA
P1. Pemilihanobat tidak tepat (bukan untuk indikasi yang paling
Pemilihanobat 1 tepat) termasukpenggunaanobat yang kontraindikasi
P1.
2 tidak adaindikasipenggunaanobat untuk indikasiobat tidak jelas
P1. kombinasiobat-obatatauobat-makanan tidak
3 tepattermasukkejdianinteraksiobat
P1.
4 duplikasikelmpokterapiataubahanaktif yang tdaktepat
P1.
5 adaindikasitetapiobat tidak diresepkan
P1. banyakobat (kelompokterapiataubahanaktif yang berbeda)
6 diresepkan untuk indikasi yang sama
P1.
7 tersediaobat yang lebihhemtbiaya
P1.
8 kebutuhanobat yang bersifatsinergis/preventif tidak diresepkan
P1.
9 adaindikasibaru dan obat belum diresepkan
pemilihanbentuksed p2.
iaan 1 bentuksediaanobat tidak tepat
p3.
pemilihandosis 1 dosisobatterlalurendah
p3.
2 dosisobatterlalutinggi
p3.
3 pengaturandosiskurangsering
p3.
4 pengaturandosisterlalusering
p3.
5 tidak dilakukanpemantauankadarobatdalamdarah (PKOD)
p3. masalahterkaitfarmakokinetikaobat yang
6 memerlukanpenyesuaiandosis
p3. perburukan/perbaikankondisisakit yang
7 memerlukanpenyesuaiandosis
penentuan lama P4.
pengobatan 1 Lama pengobatanterlalupendek
P4. Lama pengobatanterlalupanjang
2
Proses P5.
penggunaanobat 1 waktupenggunaanobatatau interval pembreiandosis tidak tepat
Menggunakanobatlebihsedikitdaripedomanpengobatan
P5. (underused) ataupemberianobatlebihjarangdariaturanpenggunaan
2 (under-administered)
P5. menggunakanobatberlebih (overused)
3 ataupemberianobatmelebihaturanpenggunaan (over administered)
P5.
4 obat tidak diminumatau tidak diberikan
P5.
5 minumobat yang salamataumemberikanobat yang salah
P5. penyalahgunaanobat (penggunaanobat tidak
6 sesuaiperentukanresmi)
P5. pasien tidak
7 dapatmenggunakanobatataubentuksediaansesuaiaturan
Klasifikasi sub domain penyebab

Kode Domain utama
logistik (kefarmasian) P6.1 Obat yang diresepkan tidak tersedia
P6.2 kesalahanperesepan (dalamhalmenulisresep)
P6.3 kesalahanperacikanobat (dispensigeror)
pasien p7.1 pasienlupaminumobat
p7.2 pasienmenggunakanobat yang tidak diperlukan
p7.3 pasienmakanmakanan yang berinteraksidenganobat
p7.4 penyimpananobat oleh pasien tidak tepat
lain-lain p8.1 lain-lain,;sebutkan
p8.2 penyebab tidak jelas
Klasifikasi sub domain intervensi

Kode Domain utama
Tanpaintervensi I0 Tanpaintervensi
pada tataranpenulisresep I1.1 Hanya memberiinformasikepadapenulisresep
I1.2 menanyakanataumengkonfirmasi MTO kepadapenulisresep
I1.3 intervensidiajukan, disetujui oleh penulisresep
I1.4 intervensidiajukan, tidak disetujui oleh penulisresep
I1.5 intervensidiajukan, hasil tidak diketahui
pada tataranpasien I2.1 Konselingpengobatanpasien
I2.2 penyediaaninformasitertulis
I2.3 pasiendirujuk ke penulisresep
I2.4 dibicarakandengananggotakeluarga/pemberiperawatn
pada tataranobat I3.1 Mengubahjenisobat
I3.2 Mengubahdosisobat
I3.3 mengubahformulasiobat
I3.4 mengubahaturanpenggunaanobat
I3.5 obatdihentikan
I3.6 obatbarumulaidiberikan
lainnya I4.1 Intervensilainnya
I4.2 Efeksampingdilaporkankepadapihak yang berwenang
Klasifikasi sub domain hasilintervensi

Kode Domain utama
Hasil intervensi tidak
diketahui H0.0 Hasil intervensi tidak diketahui
masalahterselesaikanseca
ratuntas H1.0 Masalahterselesaikantuntas
masalahterselesaikanseba
gian H2.0 Masalahterselesaikansebagian
masalah tidak Masalah tidak terselesaikan, kerja sama
terselesaikan H3.1 denganpasienkurang
Masalah tidak terselesaikan, kerja sama
H3.2 denganpenulisresepkurang
H3.3 masalah tidak terselesaikan, intervensi tidak efektif
tidak adakebutuhanataukemungkinan untuk
H3.4 menyelesaikanmasalah
10. EVALUASI PENGGUNAAN OBAT (EPO)
Kegiatanmahasiswa
a. Mahasiswamampumengevaluasipenggunaanobatdenganmengambilna data penggunaanobatselamasebulan untuk 1
jenispenyakitdan menganalisispenggunaannyamenggunakanformulirevaluasipenggunaanobat(Form 12)
Form 12. Evaluasipenggunaanobat (EPO)
Form 12. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
Nama
Puskesmas : Puskesmas Nambo Periode Bulan : Desember
Kabupaten/Kota : Kota Kendari Tahun : 2023
Provinsi : Sulawesi Tenggara Total item obat dalam formularium puskesmas : 6 Item
Kesesuaian dengan
N Bentuk jumlah Jumlah
Nama Obat Fornas
O sediaan persediaan penggunaan
Ya Tidak Ket
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Cetirizine Tablet 10.525 3.795 √ -
2 Loratadine Tablet 2.330 190 √ -
3 GG Tablet 3.390 80 √ -
4 Acetylsistein Tablet 5.200 1.940 √ -
5 Ambroxol Tablet 8.146 3.046 √ -
6 CTM Tablet 7.680 2.350 √ -
NOTE :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat, ditulis dengan nama generik atau nama kandungan zat aktif
Kolom 3 : Bentuk sediaan, tablet, sirup, kaplet, kapsul, pil, tube, dll, diikuti dengan kekuatan dosis (dalam mg. mg/ml, UI, dll)
Kolom 4 : Jumlah total persediaan yaitu jumlah stok awal + jumlah penerimaan
Kolom 5 : Jumlah penggunaan obat
: Kesesuaian dengan formularium nasiona, bila item obat tercantum dalam formularium nasional, diisi dengan tanda
Kolom 6 checklist
: Kesesuaian dengan formularium nasional, bila item obat tidak tercantum dalam formularium nasional, diisi dengan
Kolom 7 tanda checklist
Kolom 8 : Keterangan
dengan formularium nasional (Kolom6)

∑ Item obat yang tersediadi puskesmas dan sesuai
¿
Kesesuaian= ¿ x 100%
∑ total itemobat yang tersediandi puskesmas (kolom 6+kolom 7)
6
= 6+0
x 100% = 100%
11. PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH (HOME PHARMACY CARE)
Kegiatanmahasiswa
a. Mampu melakukankunjunganpasien dan ataupendampinganpasien untuk
pelayanankefarmasian di rumahdenganmengisiLembar Persetujuan( informed consent)
untuk apoteker dan pasien (Form 13a). Minimal 1 pasien/mahasiswa
b. Mampu menganalisispenatalaksanaanterapimenggunakan form
catatanpenggunaanobatpasien (Form 13b). Minimal 1 pasien/mahasiswa
c. Mampu membuat dan mengisikartukunjunganhome pharmacy care (Form 13c).
Minimal 1 pasien/mahasiswa
d. Bila tidak melaksanakanhome pharmacy care, mahasiswamembuat SOP
pelaksanaanHome pharmacy care yang disesuaikanpada puskesmas masing-masing
Form 13a. Lembar Persetujuan (Informed consent)
PERSETUJUAN (InformedConsent)
PELAYANANKEFARMASIAN DIRUMAH
(HOMEPHARMACYCARE)
Yangbertandatangandibawahini
NamaPasien : ..................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. Telp : ..................................................................
Penanggungjawab( Keluarga)
Nama : ...................................................................
Alamat : ....................................................................
No. Telepon : ....................................................................
Hubungandenganpasien : ....................................................................
Setelahmendapatpenjelasantentangpermasalahanyang terkait
obat.....................................................................................................................yangmemerlukanpelayananke
farmasiandi rumahmelalui* :
a. Pengkajianmasalahyangberhubungandenganpenggunaanobat
b. Pengawasankepatuhandankesepahamanterapeutik
c. Penyediaanobatdan/ataualatkesehatan
d. Pendampinganpengelolaanobat danataualatkesehatandirumah
e. Evaluasipenggunaanalatbantupengobatan
f. Konseling
g. Monitoringpelaksanaan, efektifitasdankeamananpenggunaanobat
h. ............................................................................................................
i. ..............................................................................................................
Makabersamainimenyatakanpersetujuanmenerimapelayanankefarmasiandirumah olehapoteker/
timpelayanankefarmasiandi rumah.
HakPasien:
1. Ikutmenentukanrencanapelayanankefarmasiandi rumah
2. Menerimapelayananyangsesuaidenganstandar/pedomanyangberlaku
3. Memperolehinformasiyangberkaitandenganpelayananyangsedangdilakukan
4. Memperolehperlindunganhukumatastindakanyang menyimpangdaristandarprosedur
KewajibanPasien/Keluarga:
1. Bekerjasamadan membantuapotekeruntuk mendukungtercapainyatujuanpelayanankefarmasiandi rumah
2. Mematuhirencanapelayanankefarmasianyang telahdibuatberdasarkan
kesepakatandenganapoteker
3. Membayarpelayananyangditerimasesuaidengantarifyangberlaku
4. Memperlakukanapotekersesuaidengannormayangberlakuberdasarkanetika,
normaagamadansosialbudayatanpadiskriminasiberdasarkanras,warnakulit,agama, jeniskelamin,
usiaatauasal-usulkebangsaan.
HakApoteker :
1. Menerimajasapelayanansesuaitarifyangberlaku
2. Memperolehinformasiyang
sebenarnyadaripasien/keluargapasiententangkeadaanpasienyangterkaitdenganpelayanankefarmasianyan
gdiberikan
3. Memperolehperlakukanyangsesuaidengannormayangberlaku
KewajibanApoteker
1. Memberikanpelayanankefarmasianyangsesuaidenganstandar/pedomanyang berlaku
2. Mematuhirencanapelayanankefarmasianyang telahdibuatberdasarkankesepakatandenganpasien/keluarga
3. Memberikaninformasikepadapasienyang berkaitandenganpelayananyang sedangdilakukan
Sayamemahamibahwapelayanankefarmasian
dirumahmerupakansalahsatuupayameningkatkankeberhasilanpengobatanyangsedangsayajalani.Sayapercaya
bahwaapotekeryangmemberikanpelayanankefarmasiandirumahakanmenjagahak-haksaya
dankerahasiaanpribadisayasebagaipasien, sesuaidenganperaturanyang berlaku.
Kota,..... .........., 200
..................................................... .........................................
(nama&tandatanganpenanggungjawab) ( nama&tandatanganpasien)
Yangmenjelaskan
................................................
Nama&tandatanganapoteker
Ket: * : dilingkarijenispelayananyangdiberikan
Form 13b. CatatanPenggunaan Obat Pasien (Patient Medication Record)
DATA PASIEN
NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN :
ALAMT : UMUR :
PEKERJAAN : TINGGI/BB :
GOL. DARAH :
N DATA DOKTER TERAPI YANG DIBERIKAN

TGL JAM PELAYANAN KASUS CARA
O
NAMA SPESIALIS ALAMAT TGL R/ NAMA OBAT PEMBERIAN
Form 13c. KartuKunjunganhomecare
Nama pasien :
Alamat :
Nama apoteker :
No. Telp/ HP :
TGL & JAM CATATAN APOTEKER KET

KUNJUNGAN
12. MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
Kegiatanmahasiswa
a. Mampu menganalisislaporanefeksampingobat (ESO) dan mengisilaporan
MESO (Form 14a), minimal 1 pasien/mahasiswa
b. Mampu melaporkan ke Pusat Monitoring EfekSamping Obat Nasional.
Setiapkejadian ESO dilaporkandalam form MESO maupunsecaraelektronik ke
BPOM, minimal 1 pasien/mahasiswa (data berupahasil screen shoot
pengisianlaporan MESO secaraelektronik)
c. Mampu melakukananalisisKejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadiannyariscedera (KNC), KejadianPotensialCedera (KPC) dan
menuliskannya pada lembar KTD, KNC, KPC (Form 14b), minimal 2 kasus
masing-masing aspek/mahasiswa
d. Bila tidak melaksanakananalisis MESO, KTD, KNC, KPC, mahasiswamembuat
SOP pelaksanaanmasing-masing kegiatan yang disesuaikan pada puskesmas,
dan berdiskusi Bersama preceptor.
Form 14a.Laporanefeksampingobat
Riwayat efek samping obat yang dicurigai :
Nama dagang / Bentuk Pemberian Indikasi

nama generik sediaan penggunaan
Cara Dosis/ waktu Tgl mulai Tgl akhir
No. Reaksi Obat yang Merugikan (ROM) Ya Tidak Tidak Tahu
01. Apakahadalaporan yang jelastentang ROM tersebut pada +1 0 0

waktulampau?
02. Apakah ROM terjadisetelahpemberianobattersebut? +2 -1 0
03. Apakah ROM +1 0 0

berkurangketikaobatdihentikanatauketikadiberiobatantagoni
s?
04. Apakah ROM timbullagiketikaobattersebutdiberikanlagi? +2 -1 0
05. Adakahalternatif lain penyebab ROM pada pasientersebut? -1 +2 0
06. Apakah ROM juga timbulketikadiberikanplasebo? -1 +1 0
07. Apakah Obat berada pada konsentrasitoksisdalamdarah? +1 0 0
08. Apakah ROM +1 0 0

meningkatketikadosisditingkatkanatauberkurangketikadosis
diturunkan?
09. Apakahpasienpernahmengalami ROM yang sama di +1 0 0
waktulampauketikaobat yang sama
atauturunannyadiberikan?
10. Apakah diagnosis ROM tersebutdidukung oleh bukti yang +1 0 0
obyektif?
Jumalah Total Skor 6 0 0
Hasil Skor : <0 : Tidak ditemukankejadian ROM/IO

1-3 : Possible (Kemungkinanterjadi ROM/IO)
4-8 : Probable (Kemungkinan Besar Terjadi ROM/IO)
9-13 : Definite (Pasti terjadi ROM/IO)
Hasil : Definite (Pasti terjadi ROM/IO)
Form 14b. LAPORAN KNC, KTD, KPC
Unit Pelayanan :
No. Tgl Nama Umur Alamat Uraian KNC, KTD, KPC Ket
Pelapor,
-Nama apoteker-

Bab V Portofolio Puskes-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab V Portofolio Puskes-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB V PORTOFOLIO

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

Nomor : 0500 Kepada Yth :

*Pemakaian obat 3 bulan dalam tahun yang sama

Form 2a. Kesesuaian Penerimaan sediaan farmasi

Kesesuaian Penerimaan Sediaan Farmasi dan BMHP

Jenis Jumlah Waktu Kadarluarsa

Form 3a. Penyimpanan Sediaan Farmasi dan BMHP

NAMA OBAT : Diazepam

Form 3b2. Kartu stok narkotika

Form 3c. Obat dengan peringatan LASA dan HIGH ALERT

Nama obat Penandaan (LASA/HIGH ALERT)

Glimeperide 2 mg (HIGH ALERT)

Metformin 500 mg (HIGH ALERT)

Kalsium Lactat (LASA)

Allopurinol 300 mg (LASA)

Allopurinol 100 mg (LASA)

Diazepam (HIGH ALERT)

1. Vaksin BCG Penyimpanan sudah sesuai

2. Vaksin DPT Penyimpanan sudah sesuai

3. Vaksin CAMPAK Penyimpanan sudah sesuai

4. HB-0 Penyimpanan sudah sesuai

5. Vaksin POLIO 1,2,3 Penyimpanan sudah sesuai

No Nama Vaksin Masalah Penyimpanan Solusi

1. Tidak ada Tidak ada

2. Tidak ada Tidak ada

3. Tidak ada Tidak ada

4. Tidak ada Tidak ada

Form 3e. Pemantauan parameter suhu dan kelembapan penyimpanan

*Note : singkatan P = pagi, S= siang, M=malam

Form 4a.1. Sub Unit dalam puskesmas

No Nama Barang Jumlah Satuan Ket.

Form 4a.2. Jaringan pelayanan puskesmas (puskesmas pembantu, puskesmas keliling,

Form 5a. Rekap sediaan farmasi kadaluwarsa yang harus dimusnahkan

No. Nama Barang No Batch Jumlah Tanggal ED

Form 6.a Kartu stok

NAMA OBAT : Paracetamol 500 mg

NAMA OBAT : Kalsium Laktat

NAMA OBAT : Domperidone

NAMA OBAT : Ciprofloxacin

NAMA OBAT : Clormpheniramine maleat

NAMA OBAT : Cetirizine

NAMA OBAT :Acetylsistein 200 mg

NAMA OBAT : Antasida Doen

NAMA OBAT : Cefadroxil

N Nomor Jumlah Tanggal

Form 6.c. Stok opnameobat

No. Batch Jumlah

Form 6.c. Stok opname BMHP

No. Nama DokumenAdministrasi

Form 7b.1Pencatatatn dan pelaporanpsikotropika

Persediaanawal Persediaa Pengeluaran Persediaanakhir Ket.

Persediaan awal Persediaan Pengeluaran Persediaan Ket.

1 Diazepam Tablet 29/11/23 SO 228 228 09/12/23 R/ 10 218

Persediaanawal Persediaan Pengeluaran Persediaanakhi Ket.

Form 8a. Form Skrining resep (2 resep/minggu/mahasiswa)

No Dosis Keterangan dosis*

Perhitungan (Bila diperlukan) :

Nomor Kode Resep/Skrining : 10.023 sw Tanggal : 23 desember 2023

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetik) Sesuaikan dengan skrining 4

Form 8c. Skrining resep

dexamethason Tablet 0,5 mg 3x1 10 0,75-9mg / hari

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetik) Sesuaikan dengan skrining 4