PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER
Jl. Raya Maleber-Kuningan No.575
MALEBER 45575

SURAT PESANAN
Nomor : 442.7/ /PKM-MLBR

PENGADAAN OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt.Sheila Jullyan, S.Farm.
Alamat : Lingk.Kliwon Kel.Purwawinangun Rt.009/Rw.003 Kec.Kuningan
Mengajukan Pesan Obat kepada :
Nama : PT. Indofarma Global Medika Semarang
Alamat : Jln. Pamularsih Raya Kav.67 No.60 Semarang 50148

Jenis – jenis Obat yang dipesan :

No Nama Obat Satuan Satuan Kuantitas Min.ED Harga Per Total
. Ukuran Kemasan Kemasan Harga(Rp)
1 Ambroksol Tablet 30 mg Tablet Box 10 x 10 10.000 24 bulan 110 1.100.000
2 Ambroksol Syrup Syrup Btl 60ml 250 24 bulan
15mg/5ml 2750 687.500
3 Amoksiisillin 250mg Tablet Box 10 x 10 2.000 24 bulan 374 748.000
4 Antalgin 500mg Tablet Box 10 x 10 30.000 24 bulan 209 6.270.000
5 Antihistamin/Soldextam Tablet Box 10 x 10 30.000 24 bulan 429 12.870.000
6 Fenitoin 100mg Kapsul Btl 100 caps 500 24 bulan 484 242.000
7 Furosemid 40mg Tablet Box 3 x 10 600 24 bulan 154 92.400
8 Reco Tetes Mata Tetes Btl 15 ml 50 24 bulan
11000 550.000
9 Reco Tetes Telinga Tetes Btl 15 ml 50 24 bulan
7700 385.000
10 CTM 4mg Tablet Box 10 x 10 30.000 24 bulan 990.000
33
11 Meloksikam 15mg Tablet Box 10 x 10 2.000 24 bulan 374.000
187
12 Methilsoprinol 500mg Tablet Box 10 x 10 2.000 24 bulan 3300 6.600.000
13 Multivitamin Tablet Tablet Box 10 x 10 50.000 24 bulan
Kombinasi/Pehavral 979 48.950.000
14 Multivitamin Syrup Btl 60ml 500 24 bulan
Syrup/Byolisin Syrup 12100 6.050.000
15 Parasetamol 500mg Tablet Box 10 x 10 50.000 24 bulan
tablet 143 7.150.000
16 Povidon Iodida 10% Btl Btl 300ml 20 24 bulan
300ml 25850 517.000
17 Salisil Bedak Btl Dus 196 pak 300 24 bulan 1925 577.500
18 Vitamin B Kompleks Tablet Box 10 x 10 80.000 24 bulan 55 4.400.000
19 Vitamin Neurotropik Tablet Box 10 x 10 18.000 24 bulan 440 7.920.000
20 Obat Batuk Herbal Syrup Btl 100ml 500 24 bulan 17600 8.800.000
TOTAL HARGA 115.273,400
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan ketentuan kontrak
3. Waktu penyelesaian : Selama 7 (Tujuh) hari kalender
4. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Maleber
5. Denda : terhadap hari keterlambatan penyelesaian perkerjaan penyedia akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau bagian tertentu dari nilai
kontrak sebelum PPN sesuai dengan syarat-syarat umum kontrak.

Kuningan, 2021
Apoteker PenenanggungJawab

apt. SHEILA JULLYAN.S.Farm.

SIPA : 503/KPTS.31-SIPA/V/2017