PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS SUKARASA
Jl. Gegerkalong Hilir No. 157 Telp. (022) 2004741

SURAT PESANAN LANGSUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rizky Miranti, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker

Mengajukan Pesanan Obat-obatan kepada :

Nama distributor : PT. Indofarma Global Medika
Dengan Bahan Obat-obatan sebagai berikut :

NO Nama Obat Satuan Jumlah

1 ISDN Tab'100 2
2 Ringer Laktat Botol 20
3 Glibenklamid Tab'100 1
4 NaCl 0.9% Botol 40
5 Metronidazol 500 Tab'100 10
6 Gentamisin SK Box`24 15
7 Furosemid Tab'100 5
8 Bacitracin Polimiksin Box 10

Bahan Obat-obatan tersebut dipergunakan untuk sarana :

Nama sarana : UPT Puskesmas Sukarasa
Alamat : Jl. Gegerkalong Hilir No. 157 Bandung

Bandung, 16 April 2019

Mengetahui
Pemesan Kepala UPT Puskesmas Sukarasa

Rizky Miranti, S. Farm, Apt dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM

NIPK. 2017 05 09 019 NIP. 19770208 200604 0 020
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Jl. Gegerkalong Hilir No. 157 Telp. (022) 2004741

SURAT PESANAN LANGSUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rizky Miranti, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker

Mengajukan Pesanan Obat-obatan kepada :

Nama distributor : PT. FORTA MITRA SEJATI
Dengan Bahan Obat-obatan sebagai berikut :

NO Nama Obat Satuan Jumlah

1 Acyclovir 400 mg Tab'50 20
2 Amoksisilin 500 mg Tab'100 105
3 Amoksisilin syr 125 mg/5 mL Botol 180
4 Ciprofloxacin 500 Tab'100 10
5 Guafenesin Tab'100 130
6 Obat Batuk Anak Syr Botol 500
7 Attapulgit 600 mg Tab'100 20
8 Amlodipin 10 mg Tab'100 15
9 Captopril 25 mg Tab'100 10
10 AS. Folat Tab'100 4
11 Vit B Kompleks Tab'100 130
12 Betametason Tube 90

Bahan Obat-obatan tersebut dipergunakan untuk sarana :

Nama sarana : UPT Puskesmas Sukarasa
Alamat : Jl. Gegerkalong Hilir No. 157 Bandung

Bandung, 16 April 2019

Mengetahui
Pemesan Kepala UPT Puskesmas Sukarasa

Rizky Miranti, S. Farm, Apt dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM

NIPK. 2017 05 09 019 NIP. 19770208 200604 0 020
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Jl. Gegerkalong Hilir No. 157 Telp. (022) 2004741

SURAT PESANAN LANGSUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rizky Miranti, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker

Mengajukan Pesanan Obat-obatan kepada :

Nama distributor : PT. TRIVETSA
Dengan Bahan Obat-obatan sebagai berikut
:
NO Nama Obat Satuan Jumlah
1 Klindamisin 300 mg Tab'100 6
2 Ambroxol Tab Tab'100 100
3 Ambroxol Syr Botol 400
4 Betahistin Mesilat Tab'50 5
5 Ibuprofen 400 mg Tab'100 40
6 Na Diklofenak Tab'50 60
7 Antihemoroid Tab Supp'6 30
8 Domperidon 10 mg Tab'100 2
9 Omeprazol Tab'30 13
10 Vitamin K Tab'100 2
12 Tetes Mata Kloramfenikol Botol 110
13 Tetes Telinga Kloramfenikol Botol 50
14 Boraks Gliserin Botol 90
15 Salbutamol Nebu Box 4
16 Bisacodyl Tab'100 1
17 Alopurinol Tab'100 2
18 Fenol Gliserol Botol 50
19 Ketokonazol Tab Tab'50 2

Bahan Obat-obatan tersebut dipergunakan untuk sarana :

Nama sarana : UPT Puskesmas Sukarasa
Alamat : Jl. Gegerkalong Hilir No. 157 Bandung

Bandung, 16 April 2019

Mengetahui
Pemesan Kepala UPT Puskesmas Sukarasa

Rizky Miranti, S. Farm, Apt dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM

NIPK. 2017 05 09 019 NIP. 19770208 200604 0 020