Form Surat Pesanan Obat Obat Tertentu La

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
NOMOR : 01/ /IV/2021
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : apt. Mutmainnah, S.Farm
Alamat lengkap : JL. Raya Bogor Rt.003/Rw.008 Kramat Jati -Jakarta Timur
Jabatan : APJ
SIPA : 14/B.19/31.75.04/-1.779.3/e/2018
Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan:
Alamat Lengkap : PT. Lawsim Zecha
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 2, RT.3/RW.13 Kayu Putih, Pulo Gadung- Jakarta Timur
Telp : (021) 4752920
Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :

Nama Obat-Obat Bentuk dan
No. Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Tertentu Kekuatan Sediaan
1 ALPARA TABLET BOX/120 TAB 10 SEPULUH
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : KLINIK PRATAMA PUSDIKKES TNI AD
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : JL. Raya Bogor Rt.003/Rw.008 Kramat Jati -Jakarta Timur
Nomor Izin Sarana : 005/2.B/31.75.04/-1.779.3/2016
Jakarta 06 April 2021

Pemesan
apt. Mutmainnah, S.Farm

SIPA No 14/B.19/31.75.04/-1.779.3/e/2018
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
Jakarta Timur
farmasi
et Yang tidak digunakan
l 2021
, S.Farm
779.3/e/2018
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
NOMOR : ….../SP/PSI/…/….

Nama :
Alamat lengkap :
Jabatan :
STRA :

Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh
Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh
Telp : (0651) 26773
Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah :

Bentuk dan
No. Nama Psikotropika Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Kekuatan Sediaan
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana :
Alamat Lengkap :
Nomor Izin Sarana :
,………………,2018
Pemesan
.
SIPA
Catatan :
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
NOMOR : ….../SP/OMP/…/….

Nama :
Alamat lengkap :
Jabatan :
SIPA :

Telp : (0651) 26773
Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang dipesan adalah :

Nama Obat
Bentuk dan
No. Mengandung Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Kekuatan Sediaan
Prekursor Farmasi
Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana :
Alamat Lengkap :
Nomor Izin Sarana :
,………………,2018
Pemesan
.
SIPA
Catatan :
NOMOR : ….../SP/PSI/…/….

Nama : Marzuki S.Farm., Apt.
Alamat lengkap : Matang Reudup
Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767

Telp : (0651) 26773

Bentuk dan
No. Nama Psikotropika Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Kekuatan Sediaan
(Tiga ratus enam
1 Alprazolam 0,5 mg tablet kotak isi 100 360
puluh kotak)

Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : JL. Prof A. Majid
Nomor Izin Sarana :
,………………,2017
Pemesan
Marzuki S.Farm., Apt.

19690814/STRA-UNTAG/2003/10767
Catatan :
NOMOR : ….../SP/OOT/…/….

STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767

Telp : (0651) 26773

(Tujuh ratus
1 Khlorpromazine 100 mg tablet kotak isi 100 790 sembilan
puluh Kotak)
(Dua ratus
2 Tramadol 100 mg/2ml Injeksi kotak isi 5 ampul 206
enam kotak)

Nomor Izin Sarana :_
Idi,………………,2016
Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt.

19690814/STRA-UNTAG/2013/10767
Catatan :
masi
NOMOR : ….../SP/OOT/…/….

STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767

Telp : (0651) 26773

1 Haloperidol 5 mg tablet kotak isi 100 1000 (Seribu kotak)

Idi,………………,2016
Pemesan

19690814/STRA-UNTAG/2013/10767
Catatan :
masi
NOMOR : ….../PSI/…./…../2016

STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767

Telp : (0651) 26773

(Tujuh ratus
1 Alprazolam 0,5 mg tablet kotak isi 100 745 empat puluh
lima kotak)

Idi,………………,2016
Pemesan

19690814/STRA-UNTAG/2013/10767
Catatan :
masi

Form Surat Pesanan Obat Obat Tertentu La

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Surat Pesanan Obat Obat Tertentu La

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR : 01/ /IV/2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Mengajukan permohonan Kepada :

Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Jakarta 06 April 2021

apt. Mutmainnah, S.Farm

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Mengajukan permohonan Kepada :

Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Mengajukan permohonan Kepada :

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang dipesan adalah :

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Mengajukan permohonan Kepada :

Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Marzuki S.Farm., Apt.

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Mengajukan permohonan Kepada :

Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Marzuki, S.Farm., Apt.

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Mengajukan permohonan Kepada :

Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :

1 Haloperidol 5 mg tablet kotak isi 100 1000 (Seribu kotak)

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Marzuki, S.Farm., Apt.

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Mengajukan permohonan Kepada :

Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Marzuki, S.Farm., Apt.

Anda mungkin juga menyukai