PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT-OBATAN DARI PUSTU PONDOK SAYUR

KE POSKESKEL TANJUNG PINGGIR
Nomor : / PPS /IV / 2023

Pada hari ini,Jumat Tanggal dua puluh Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga berdasarkan permintaan LPLPO bulan April Poskeskel tanjung pinggir. Tanggal
Tiga bulan april tahun dua tahun dua ribu dua puluh tiga atas perintah Penanggung Jawab
PUSTU Pondok Sayur telah diserahkan obat-obatan dan barang medis habis pakai dari
ruangan farmasi PUSTU Pondok Sayur Kecamatan Siantar Martoba Kota Pematanga
Siantar untuk dipergunakan dalam rangka pelayanan di POSKESKEL Tanjung Pinggir
Pematang Siantar, dengan rincian dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya dan terima kasih.

Pematang Siantar, 28 april 2023

Yang Menerima : Diketahui oleh ;

Penanggung Jawab Obat Penanggung Jawab PUSTU Pondok sayur

Melva Rosmeri Simanjuntak Nurhayati S.Kep.Ners

NIP.19880605 201705 2 001 NIP. 19740808 199503 2 001

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat PUSTU Pondok Sayur

Ade Irma Sumbaga, Saragih

NIP.19850727 200903 2 010

Lampiran Berita Acara Serah Terima Obat-obatan dan Barang Medis Habis Pakai
Pustu Pondok Sayur Puskesmas Rami
BULAN : April 2023
N NAMA OBAT/BMHP SATUAN JUMLAH KET
O
1 2 3 4 5

1 Alat Suntik 3 ml Buah 10 DAK

2 Allupurinol 100 mg Tablet 100 BS

3 Amoksisilin sk 125 mg Botol 5 DAK

4 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 100 DAK

5 Acetil Sistein tablet 200 BS

6 Antasida DOEN 500 mg Tablet 300 BS

7 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 100 BS

8 Eritromisin 500 mg Kaplet 100 DAU

9 Hanscoon Non Steril M/L Kotak 2 DAU

10 Kalsium Lactate 500 mg Tablet 200 DAK

11 Kotrimoksazol sirup Botol 4 DAK

12 Metil Prednisolon 4 mg Tablet 100 DAK

13 Metronidazol Sirup Botol 5 DAK

14 Natrium Diklofenak 50 mg Tablet 100 DAK

15 Simvastatin 20 mg Tablet 100 DAK

16 Prednison tab 5mg tablet 100 DAU

17 Vit B complek Tablet 100 DAU

18 Vit C 250 mg Tablet 100 DAK

Yang Menerima Penanggung jawab PUSTU P.Sayur

Penanggung Jawab Obat Kota Pematang Siantar

Melfa Rosmeri Simanjuntak Nurhayati S.Kep.Ners

NIP.19880605 201705 2 001 NIP. 19740808 199503 2 001

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat Puskesmas Pondok sayur
 Ade Irma Sumbaga Saragih
NIP.19850727 200903 2 010

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT-OBATAN DARI PUSTU PONDOK SAYUR

KE POSKESKEL TANJUNG PINGGIR
Nomor : / PPS / V / 2023

Pada hari ini,Jumat Tanggal dua puluh enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga berdasarkan permintaan LPLPO bulan Mei Poskeskel tanjung pinggir. Tanggal satu
bulan lima tahun dua tahun dua ribu dua puluh tiga atas perintah Penanggung Jawab
PUSTU Pondok Sayur telah diserahkan obat-obatan dan barang medis habis pakai dari
ruangan farmasi PUSTU Pondok Sayur Kecamatan Siantar Martoba Kota Pematanga
Siantar untuk dipergunakan dalam rangka pelayanan di POSKESKEL Tanjung Pinggir
Pematang Siantar, dengan rincian dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya dan terima kasih.

Pematang Siantar, 26 Mei 2023

Yang Menerima : Diketahui oleh ;

Penanggung Jawab Obat Penanggung Jawab PUSTU Pondok sayur

Melva Rosmeri Simanjuntak Nurhayati S.Kep.Ners

NIP.19880605 201705 2 001 NIP. 19740808 199503 2 001

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat PUSTU Pondok Sayur

Ade Irma Sumbaga, Saragih

NIP.19850727 200903 2 010

Lampiran Berita Acara Serah Terima Obat-obatan dan Barang Medis Habis Pakai
Pustu Pondok Sayur Puskesmas Rami
BULAN : Mei 2023

N NAMA OBAT/BMHP SATUAN JUMLAH KET

O

1 2 3 4 5

1 Alat Suntik 3 ml Buah 10 DAK

2 Allupurinol 100 mg Tablet 50 BS

3 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 100 DAK

4 Acetil Sistein tablet 100 BS

5 Antasida DOEN 500 mg Tablet 400 BS

6 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 100 BS

7 Ramvit c 500 tablet 50 DAU

8 Domperidon tab Tablet 150 DAK

9 Anti Fungi Doen pot 5 DAk

10 Hanscoon Non Steril M/L Kotak 2 DAU

11 Kalsium Lactate 500 mg Tablet 100 DAK

12 Kotrimoksazol sirup Botol 5 DAK

13 Hidrokortison salep tube 5 DAK

14 Kotrimoksazole 480 mg Tablet 50 DAK

15 Klorfeniramin maleat tab tablet 100 DAU

16 Masker plus 3 fly Buah 30 DAU

17 Neo Diagon Tablet Tablet 50 DAK

18 Natrium Diklofenak 50 mg tablet 100 DAK

19 Metil Prednisolon 4 mg tablet 200 DAK

20 Paracetamol tablet tablet 50 DAK

21 Piridoksin tab tablet 50 DAK

22 Siprofloksasin 500 mg Tablet 100 DAK

23 Simvastatin 10 mg Tablet 50 BS

24 Vit B complek tablet 200 DAK

Yang Menerima Penanggung jawab PUSTU P.Sayur

Penanggung Jawab Obat Kota Pematang Siantar

Melfa Rosmeri Simanjuntak Nurhayati S.Kep.Ners

NIP.19880605 201705 2 001 NIP. 19740808 199503 2 001

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat Puskesmas Pondok sayur

Ade Irma Sumbaga Saragih

NIP.19850727 200903 2 010
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT-OBATAN DARI PUSTU PONDOK SAYUR

KE POSKESKEL TANJUNG PINGGIR
Nomor : / PPS / VI / 2023

Pada hari ini,kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga berdasarkan permintaan LPLPO bulan Juni Poskeskel tanjung pinggir. Tanggal satu
bulan lima tahun dua tahun dua ribu dua puluh tiga atas perintah Penanggung Jawab
PUSTU Pondok Sayur telah diserahkan obat-obatan dan barang medis habis pakai dari
ruangan farmasi PUSTU Pondok Sayur Kecamatan Siantar Martoba Kota Pematanga
Siantar untuk dipergunakan dalam rangka pelayanan di POSKESKEL Tanjung Pinggir
Pematang Siantar, dengan rincian dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya dan terima kasih.

Pematang Siantar, 22 Juni 2023

Yang Menerima : Diketahui oleh ;

Penanggung Jawab Obat Penanggung Jawab PUSTU Pondok sayur

Melva Rosmeri Simanjuntak Nurhayati S.Kep.Ners

NIP.19880605 201705 2 001 NIP. 19740808 199503 2 001

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat PUSTU Pondok Sayur

Ade Irma Sumbaga, Saragih

NIP.19850727 200903 2 010

Lampiran Berita Acara Serah Terima Obat-obatan dan Barang Medis Habis Pakai
Pustu Pondok Sayur Puskesmas Rami
BULAN : Juni 2023

N NAMA OBAT/BMHP SATUAN JUMLAH KET

O
1 2 3 4 5

1 Alat Suntik 3 ml Buah 30 DAK

2 Allupurinol 100 mg Tablet 50 BS

3 Amlodipin 10 mg Tablet 100 DAK

4 Amoksisilin sk 125 mg Botol 10 DAK

5 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 200 DAK

6 Acetil Sistein tablet 100 BS

7 Antasida DOEN 500 mg Tablet 300 BS

8 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 200 BS

9 Betametason salep Tube 10 DAK

10 Ramvit c 500 tablet 100 DAU

11 Cefixim sirup Botol 10 DAK

12 Domperidon tab Tablet 100 DAK

13 Anti Fungi Doen pot 5 DAk

14 Eritromisin 500 mg Kaplet 200 DAK

15 Hanscoon Non Steril M/L Kotak 2 DAU

16 Kalsium Lactate 500 mg Tablet 200 DAK

17 Kotrimoksazol sirup Botol 5 DAK

18 Kasa 2 x 80 cm Roll 2 DAK

19 Kasa 4 x 15 cm Roll 5 DAK

20 Masker Lembar 50 DAK

21 Natrium Diklofenak 50 mg tablet 200 DAK

22 Metil Prednisolon 4 mg tablet 200 DAK

23 Prednison Tablet 200 DAK

24 Siprofloksasin 500 mg Tablet 100 DAK

25 Vit B complek tablet 200 DAK

Yang Menerima Penanggung jawab PUSTU P.Sayur

Penanggung Jawab Obat Kota Pematang Siantar
Melfa Rosmeri Simanjuntak Nurhayati S.Kep.Ners
NIP.19880605 201705 2 001 NIP. 19740808 199503 2 001

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat Puskesmas Pondok sayur

Ade Irma Sumbaga Saragih

NIP.19850727 200903 2 010