Form Lengkap Surat Pengembalian Obat Kadaluwarsa Atau Rusak Untuk Puskesmas Se Kobar 2018

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMASPANDU SENJAYA
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184
Website : www.puskesmas-pandusenjaya.com Email : pkmpandu@36gmail.com
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Barat
Cq. Instalasi FarmasiKabupaten
Di –
Pangkalan Bun
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/518/PS.F
NO URAIAN BANYAKNYA Keterangan

1 PengirimanObat ED 1 KOLI
Pandu Senjaya 5 Maret 2018

KepalaPuskesmas Pandu Senjaya
dr. YORDAN PRADIKSA

NIP : 19820121 201001 1 011
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA/RUSAK
NOMOR : 445/518/PS.F
Pada hari ini SabtuTanggal 31 Bulan MaretTahun 2018 Kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : dr.YordanPradiksa
NIP : 19820121 201001 1 011
Jabatan : KepalaPuskesmas Pandu Senjaya
2. Nama : Sonny Saputra, SKM

NIP : 19750508 199903 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Kotawaringin Barat
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/rusak, telah melakukan serah

terima obat-obatan tersebut sebagaimana tercatum dalam daftar terlampir untuk ditindak
lanjuti sesuai dengan Perudang-undangan yang berlaku.
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kabupaten Kotawaringin Barat
2. Kepala UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Kotawaringin Barat
3. Arsip PuskesmasPandu Senjaya
Pandu Senjaya, 31 Maret2018
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala UPTD Instalasi Farmasi KepalaPuskesmas Pandu Senjaya
Sonny Saputra, SKM dr. Yordan Pradiksa

NIP 19750508 199903 1 002 NIP:19820121 201001 1 011
Lampiran Berita Acara Serah Terima Obat Kadaluwarsa/rusak
dari PukesmasPandu Senjaya
Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat
Tanggal :31 Maret 2018
LAMPIRAN BERITA ACARA

DAFTAR OBAT KADALUWARSA/RUSAK
PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Alasan SumberAnggaran
No. Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan
Pemusnahan (APBD/PROGRAM)
1 Attapulgite 630 mg tablet 30 ED APBD APRIL 18
2 Oralit Saset 73 ED APBD FEB 18
3 Epinephrine 0,1% Injeksi 12 ED APBD JUN 17
4 ISDN Tablet 100 ED APBD MAR 18
5 Clyndamycin 150 Tablet 90 ED APBD OKT 17
mg
6 Clyndamycin 300 Tablet 120 ED APBD DES 17
mg
7 Nifedipine 10 mg Tablet 212 ED APBD APR 18
8 Cotrimosazole 480 Tablet 58 ED APBD DES 17
9 Amitriptyline 25 Tablet 280 ED APBD FEB 18
mg
10 Aminophylline Injeksi 19 ED APBD NOV 17
24mg/ml
11 Primaquine 15mg Tablet 130 ED APBD FEB 18
12 Desoximetasone Salep 4 ED APBD MAR 18
0,25%
13 Obat anti malaria Tablet 18 ED PROGRAM APRIL 18
14 Birotec 0,1 Botol 2 ED APBD MAR 18
15 Diphenhydramine Injeksi 59 ED APBD MAR 18
10mg/ml
16 Meylon 84 Botol 10 ED APBD APRIL 17
17 Famotidine 20mg Tablet 14 ED APBD DES 17
18 Levofloxacin Tablet 8 ED APBD SEP 17
500mg
19 Albendazole Tablet 212 ED PROGRAM MAR 18
400mg
20 Cotrimoxazole Sirup 58 ED APBD APRIL 18
Pandu Senjaya, 31 Maret2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
.................................................. RahmatWildan, Amd.Farm

NIP: NIP:19870406 201101 1 004
Mengetahui,
Kepala UPTD Instalasi Farmasi
Sonny Saputra, SKM

NIP : 19750508 199903 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada :
Di –
Pangkalan Bun
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/1965/PS.F

1 PengirimanObat ED 2 koli
Pandu Senjaya, 5 September 2018

dr. YORDAN PRADIKSA

NIP : 19820121 201001 1 011
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : 445/1965/PS.F
Pada hari ini RabuTanggal 5 Bulan SeptemberTahun 2018 Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
NIP : 19820121 201001 1 011

NIP : 19750508 199903 1 002
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/rusak, telah melakukan

serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana tercatum dalam daftar terlampir untuk
ditindak lanjuti sesuai dengan Perudang-undangan yang berlaku.
3. Arsip Puskesmas Pandu Senjaya
Pandu Senjaya, 5 September2018


NIP 19750508 199903 1 002 NIP:19820121 201001 1 011

1 Attapulgite 630 mg Tablet 150 ED APBD APRIL 18
2 Albendazol 400 mg Tablet 119 ED APBD JULI 18
3 Atropin 0.25mg/ml Injeksi 11 ED APBD JUN 18
4 Fluconazol 150 mg Tablet 50 ED APBD JUN 18
5 Gentamicin Injeksi 10 ED APBD JUN 18
40mg/ml
6 Ketorolac 30 Injeks 7 ED APBD AGT 18
mg/ml
7 Mineral Mix Sacset 880 ED APBD SEP 18
8 MgSO4 Flabot 12 ED APBD MEI 18
9 Primaquin 15 mg Tablet 100 ED APBD AGT 18
10 Phenytoin sodium Kapsul 345 ED APBD JULI 18
100 mg
11 Phitomenadion Injeksi 11 ED APBD JUNI 18
1ml
12 Pil KB I Kombi Blester 93 ED APBD FEB 18
13 TambahDarah Tablet 1000 ED APBD JULI 18
14 Vit. A 200.000 IU KapLun 2600 ED APBD JUN 18
15 Diazepam Rectal 4 ED APBD AGT 18
5mg/2,5ml
16 Diaz 2 mg Tablet 50 ED APBD FEB 18
17 Diaz 5mg/ml Injeksi 13 ED APBD JULI 18
18 Asamtranexamat Injeksi 42 ED APBD SEPT 18
Yang Menerima Pandu Senjaya, 5 September2018

Yang Menyerahkan
..................................................
NIP: RahmatWildan, Amd.Farm
NIP:19870406 201101 1 004
Mengetahui,
Sonny Saputra, SKM

NIP : 19750508 199903 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada :
Di –
Pangkalan Bun
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/1965/PS.F

1 PengirimanObat ED 1 koli
Pandu Senjaya, 5 Oktober 2018

dr. YORDAN PRADIKSA

NIP : 19820121 201001 1 011
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : 445/ /PS.F
Pada hari ini RabuTanggal 5 Bulan SeptemberTahun 2018 Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
NIP : 19820121 201001 1 011

NIP : 19750508 199903 1 002
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/rusak, telah melakukan

serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana tercatum dalam daftar terlampir untuk
ditindak lanjuti sesuai dengan Perudang-undangan yang berlaku.
6. Arsip Puskesmas Pandu Senjaya
Pandu Senjaya, 5 Oktober 2018


NIP 19750508 199903 1 002 NIP:19820121 201001 1 011

1 Acetosal 100 mg Tablet 730 ED APBD OKT 18
2 Cefotaxim 0,5 g Vial 64 ED APBD OKT 18
3 Klem penjepit tali BMHP 17 ED APBD SEP 18
pusar
4 Kaptopril 25 mg Tablet 248 ED APBD AGST 18
5 Kaptopril 12,5 Tablet 90 ED APBD OKT 18
6 Kotri 480 mg Tablet 708 ED APBD OKT 18
7 KA-EN 1 B Flabot 4 ED APBD APRL 18
8 D 5% Flabot 14 ED APBD SEP 18
9 Nystatin 500.ui mg Tablet 30 ED APBD NOV 17
10 Flukunazol 150 mg Tablet 30 ED APBD JUNI 18
11 Aminophilin 24 Injeksi 29 ED APBD OKT 18
mg/ml
12 Flasminex Injeksi 8 ED APBD SEP 18
100mg/ml
13 Gentamisin Injeksi 8 ED APBD JUN 18
40mg/ml
14 Metylergometrin Injeksi 9 RUSAK APBD AGST 19
0,2 mg/ml
15 Ketorolak Injeksi 2 ED APBD AGT 18
30mg/ml
Yang Menerima Pandu Senjaya, 5 Oktober 2018

Yang Menyerahkan
..................................................
NIP: Rahmat Wildan, Amd.Farm
NIP:19870406 201101 1 004
Mengetahui,
Sonny Saputra, SKM

NIP : 19750508 199903 1 002

Form Lengkap Surat Pengembalian Obat Kadaluwarsa Atau Rusak Untuk Puskesmas Se Kobar 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Lengkap Surat Pengembalian Obat Kadaluwarsa Atau Rusak Untuk Puskesmas Se Kobar 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

NO URAIAN BANYAKNYA Keterangan

Pandu Senjaya 5 Maret 2018

dr. YORDAN PRADIKSA

2. Nama : Sonny Saputra, SKM

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/rusak, telah melakukan serah

Pandu Senjaya, 31 Maret2018

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Sonny Saputra, SKM dr. Yordan Pradiksa

LAMPIRAN BERITA ACARA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

.................................................. RahmatWildan, Amd.Farm

Sonny Saputra, SKM

NO URAIAN BANYAKNYA Keterangan

Pandu Senjaya, 5 September 2018

dr. YORDAN PRADIKSA

2. Nama : Sonny Saputra, SKM

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/rusak, telah melakukan

Pandu Senjaya, 5 September2018

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Sonny Saputra, SKM dr. Yordan Pradiksa

LAMPIRAN BERITA ACARA

Yang Menerima Pandu Senjaya, 5 September2018

Sonny Saputra, SKM

NO URAIAN BANYAKNYA Keterangan

Pandu Senjaya, 5 Oktober 2018

dr. YORDAN PRADIKSA

4. Nama : Sonny Saputra, SKM

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/rusak, telah melakukan

Pandu Senjaya, 5 Oktober 2018

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Sonny Saputra, SKM dr. Yordan Pradiksa

LAMPIRAN BERITA ACARA

Yang Menerima Pandu Senjaya, 5 Oktober 2018

Sonny Saputra, SKM

Anda mungkin juga menyukai