BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA & PSIKOTROPIKA

Nomor : 01/BAP/IFRSIAMB/XI/2019

Pada hari ini, Rabu tanggal 13 bulan 11 tahun 2019 sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang
Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : Munawir Prayogi, S.Farm., Apt.

SIPA/SIK : 446/Apt.105/SIPA I/DPMPTSP/2018
Nama Sarana : RSIA Mutiara Bunda Tangerang
Alamat Sarana : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 3, Ciledug,
Tangerang

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Rhatih Eka Sasongko, S.Si., Apt.
Jabatan : PFM Muda
NIP : 198010222005012002

2. Nama : Amaratus Sholikah, S.Farm., Apt.

Jabatan : PFM Pertama
NIP : 198911142014022004

3. Nama : Nespi Leo Rensi

Jabatan : TTK RSIA Mutiara Bunda
SIPA/SIKTTK : 446/TTK.056/SIPTTK.I/DPMPTSP/2018

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 11.10 WIB, bertempat

di RSIA Mutiara Bunda Tangerang, Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 3,
Ciledug, Tangerang, kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika &
Psikotropika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara :

1. Obat dikeluarkan isinya dari kemasan ampul dan rectal tube kemudian
ditampung pada safety box limbah B3. Hasil tampung limbah B3 akan
dimusnahkan ke pihak ketiga PT Wastec International Cilegon
bergabung dengan limbah B3 lainnya dari RSIA Mutiara Bunda
Tangerang.
2. Kemasan ampul dan rectal tube dan labelnya dirusak.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:

1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Banten
4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Penanggungjawab Instalasi Farmasi Tenaga Teknis Kefarmasian
RSIA Mutiara Bunda Tangerang RSIA Mutiara Bunda Tangerang

Munawir Prayogi, S.Farm., Apt. Nespi Leo Rensi

Saksi-saksi:
1. Petugas Badan POM

Rhatih Eka Sasongko, S.Si., Apt.

2. Petugas Badan POM

Amaratus Sholikah, S.Farm., Apt.

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Nespi Leo Rensi

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika & Psikotropika:
Nomor 01/BAP/IFRSIAMB/XI/2019

Daftar Narkotika & Psikotropika yang dimusnahkan:

No. Nama Obat Satuan Jumlah No. Batch Expire Date
Urut
1 Valisanbe 5 mg Ampul 2 SH3401 10 Agustus
Injeksi 2018
2 Valisanbe 5 mg Ampul 3 TG3401 28 Juli
Injeksi 2019
3 Valisanbe 5 mg Ampul 3 TK3409 19 Oktober
Injeksi 2019
4 Valisanbe 5 mg Ampul 1 SE3401 2 Mei 2018
Injeksi
5 Stesolid 5 mg Rectal 1 023681701 Januari
Tube 2017
6 Stesolid 10 mg Ampul 10 J201708 Maret 2014
Injeksi
7 Stesolid 10 mg Ampul 1 P2071103 Mei 2019
Injeksi
8 Sibital 200 mg Ampul 1 450006 Januari
Injeksi 2018
9 Sibital 200 mg Ampul 2 440219 Desember
Injeksi 2017
10 Sibital 200 mg Ampul 1 - Januari
Injeksi 2018
11 Fentanyl 5 mg Ampul 2 5008B Mei 2018
Injeksi
12 Morphine 10 Ampul 4 3365J Desember
mg/ml Injeksi 2017

Mengetahui:
Penanggungjawab Instalasi Farmasi Tenaga Teknis Kefarmasian
RSIA Mutiara Bunda Tangerang RSIA Mutiara Bunda Tangerang

Munawir Prayogi, S.Farm., Apt. Nespi Leo Rensi

Saksi-saksi:
1. Petugas Badan POM

Rhatih Eka Sasongko, S.Si., Apt.

2. Petugas Badan POM

Amaratus Sholikah, S.Farm., Apt.

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Nespi Leo Rensi