PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

Jalan Raya Langkaplancar No.9 Langkaplancar 46391
Email. pkmlangkaplancar@yahoo.com

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BELANJA OBAT dan BAHAN MEDIS HABIS PAKAI JKN 2016
Nomor : 027/244/PPHP-PBJ/PKM/2016

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Oktober tahun 2016
bertempat di DINKES KAB. PANGANDARAN Jalan Raya Cikembulan No.305
Sidamulih/UPTD KESEHATAN PUSKESMAS LANGKAPLANCAR Jalan Raya
Langkaplancar No.9 Langkaplancar Kabupaten Pangandaran Jawa Barat yang bertanda
tangan dibawah ini :
NO NAMA JABATAN

1 YULI KUSUMA L, Amd Ketua Tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

2 SUNARDI Sekretaris

3 SUGIANTO, Amd. Kep Anggota

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Pangandaran Nomor: 800/8959-Dinkes/2016 Tentang Panitia Pelaksana Kegiatan
Pengadan Obat Bahan Habis Pakai ( BHP ) dan Alat Kesehatan ( ALKES ) dari
Program Jaminan Kesehatan Nasional untuk Puskesmas Tahun Anggaran 2016.
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NO NAMA JABATAN

1 SUTRISNO Kepala Cabang PT.IGM Cabang Cirebon

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
telah memeriksa dan menerima hasil pekerjaan untuk pekerjaan Belanja Obat
dan Bahan Medis Habis Pakai pada UPTD KESEHATAN PUSKESMAS
LANGKAPLANCAR dengan rincian sebagai berikut :

Pembelanjaan Obat JKN 2016

NO NAMA BARANG SATUAN VOL KETERANGAN
1. Loperamid 2 mg Tablet 5.000 Baik, lengkap
2. Metilprednisolon 8 mg tablet 5.000 Baik, Lengkap
3. Ondansetron 4 mg tablet 492 Baik, lengkap
4. Salbutamol sirup botol 100 Baik, Lengkap
5. Parasetamol drop 100mg/ml @15ml botol 100 Baik, Lengkap
6. Klorampenikol salep kulit 2 % tube 1.000 Baik, Lengkap
7. Parasetamol 500 mg tablet 30.000 Baik, Lengkap
8. Furosemid 40 mg tablet 15.000 Baik, Lengkap

Barang hasil pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan BAIK dan LENGKAP
serta LULUS UJI.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang Tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

PT. IGM Cabang Cirebon

1. YULI KUSUMA L,Amd

NIP. 19830725 201503 2001

SUTRISNO
Kepala Cabang
2. SUNARDI
NIP. 19640501 198703 1011

3. SUGIANTO, Amd. Kep

NIP. 19860107 201503 1001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA )
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

H. Suharto, Am.Kep
NIP. 19690816 198903 1007