LAMPIRAN 4 (PKM)

NO PUSKESMAS
SOSIALISAS
SK BUPATI/ SK KAPUS
WALIKOTA
SUDAH/ TENAGA LINSEK YG
BELUM PKM YG HADIR
HADIR

SUDAH
NOMOR
800/343-
1 Langkaplancar 72
SK/PKM/V
/2019

5
6
 KEBIJAKAN

SOSIALISASI PMK 39 THN 2016

DANA
WAKTU PEJABAT SUDAH/
LINSEK YG TERLIBAT
PELAKSANAAN APBN APBD DLL PEMATERI BELUM

Andi Susana

Kader, Bides 4.640.000 SUDAH

 SDM

SOSIALISASI PMK 44 2016 PELATIHAN TIM PISPK

DANA KOOR TIM

JMLH WAKTU SUDAH/ JMLH
PESERTA PELAKSANAAN ADA/T NAMA TIM ROADMAP BELUM TIM
APBN APBD DLL IDAK

PENDEKAR
ADA SUDAH 7
SEHAT
 SDM SARANA & PRASARANA

ELATIHAN TIM PISPK PELATIHAN MP DUKUNGAN PEMENUHAN

SARPRAS
PERENCANAAN
MEMADAI/T KEBUTUHAN ASPAK
IDAK
DANA PRASARANA
JMLH ORG ADA/TI JMLH YG
DAK DILATIH ADA/TI
DAK
APBN APBD DLL
37.192
.000
5 ORG Ada 2 ADA MEMADAI - -

25.758
.000
 MANAJEMEN
PUSKESMAS
PENCATATAN & PELAPORAN

INSTRUMEN PISPK permasalahan terkait

PEMBAHASAN indikator
FORM PROKESGA MENDAPATKAN KUNJUNGAN
DANA AKUN KELUARGA DI
APLIKASI LOKMIN
PAKAI/T KS
IDAK APBN APBD DLL

16.28
7.000 Penderita
tuberkulosis paru
PAKAI V V V mendapatkan
pengobatan sesuai
standar

15.00
0.000 Penderita hipertensi
melakukan
pengobatan secara
teratur

Penderita gangguan
jiwa mendapatkan
pengobatan dan tidak
ditelantarkan

Anggota keluarga
tidak ada yang
merokok

Keluarga mempunyai
akses atau
menggunakan jamban
sehat
 Keluarga sudah
menjadi anggota
Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)

Dinkes Kota Sukabumi setiap RW buat satgas untu

 inovasi terkait indikator

Melaksakan kegiatan
inovatif JEDALAYAR
(Jemput Datangi Layani
Antar Rujuk) untuk
menjaring para ODGJ yang
belum mendapatkan
pelayanan dan perawatan

Melaksanakan kegiatan
inovatif Joko yaitu dengan
memusatkan perokok
dalam satu tempat di
setiap Desa
a Sukabumi setiap RW buat satgas untuk memantau para perokok, menjelaskan teknis hipnoterapi dan terapi
LAMPIRAN 5

MEMAHAMI PISPK
TIM
MELAKUKAN PEMBINA
NO PUSKESMAS PISPK KELUARGA

SUDAH/ PERSENTASE YANG MEMAHAMI

BELUM
<25% 25-50% 50-75% 75-100%
1 Langkaplancar 7 tim SUDAH V
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 INSTRUMEN PISPK BENTUK PINKESGA
PTGS PTGS DPT
KETERSEDI PTGS
TERSEDIA MEMBERIKAN AAN ALAT MEMBAW MENGGU
PINKESGA INFO SAAT NAKAN
PISPK A ALAT
PISPK ALAT

FORM APLIKASI SOFT FISIK

PROKESGA KS COPY

V V V V V V V V V
 HASIL TENSI MENINGKAT
KELUARGA SDH
KELUARGA PENDATAAN KELUARGA SDH TERIDENTIFIKASI
SUDAH 12 TERIDENTIFIKASI DILUAR 12
DIKUNJUNGI INDIKATOR KS 12 INDIKATOR INDIKATOR

INTERVENSI RUJUKAN INTERVENSI

DI PKM KE RS KE UKBM

V V V V -
 JMLH KELUARGA YG
DILAKUKAN
JMLH TIM MELAKUKAN PEMBINAAN KUNJUNGAN ULANG MELAKUKA
(KEPALA KELUARGA) N INTERVEN
REKAPITUL SI LANJUT
ASI

1X/BULAN 1X/TRIWU 1X/6BLN LAINNYA BLM PRNH 1-2X 2-3X >3X

LAN

V - - - - V
 PETUGAS PISPK WAKTU PENDATAAN
MERUJUK
MERUJUK KELUARGA PENGUMPULAN
KELUARGA KE FASKES DATA KE DINKES
KE PKM KAB/KOTA
LANJUT

NAKES KADER LAINNYA 30 60 90 120

PKM MENIT MENIT MENIT MENIT

V V V V V V
FAMILY
FOLDER
LAMPIRAN 7
PERTEMUAN LINTAS PROGRAM HASIL PISPK DOKUMEN
JENIS DOK CAKUPA
NO KAB/KOTA SUDAH/ SUDAH/B
BELUM UNDANGAN DAFTAR HADIR NOTULEN HASIL ELUM IKS

1 PANGANDARAN SUDAH V V √
 DOKUMEN HASIL DISEMINASI PENYAJIAN PISPK
CAKUPAN VARIABEL BENTUK DISEMINASI
SUDAH/
IDENTIFIKASI PRIORITAS BELUM RAPAT
RTL SURAT
MASALAH MASALAH
√
LAMPIRAN 8
PERTEMUAN HASIL PISPK DOKU

NO PUSKESMAS JENIS DOK (JIKA SUDAH DILAKUKAN PERTEMUAN)

SUDAH/ SUDAH/B
BELUM UNDANGAN DAFTAR NOTULEN HASIL ELUM
HADIR

1 Langkaplancar SUDAH V V V

SUDAH
 DOKUMEN HASIL PIS PK DISEMINASI PENYAJIAN ANALISIS
JIKA SUDAH, CAKUPAN VARIABEL BENTUK DISEMINASI
SUDAH/B
IDENTIFIKASI PRIORITAS ELUM
IKS RTL RAPAT SURAT
MSLH MSLH

Penderita Melakukan
Penderita
tuberkulosis penjaringan Lokmin
hipertensi
paru prolanis, untuk triwulan dan
melakukan SUDAH
mendapatkan di lakukan lokmin
pengobatan edukasi atau
pengobatan bulanan
secara teratur penyuluhan
sesuai standar
0,065

Penderita Membuat
Penderita gangguan jiwa kegiatan inovatif
hipertensi mendapatkan JEDALAYAR
melakukan pengobatan dan (Jemput Datangi
pengobatan Layani Antar
tidak
secara teratur ditelantarkan Rujuk)

Penderita Penderita Melakukan

gangguan jiwa tuberkulosis konseling
mendapatkan paru untuk
pengobatan mendapatkan melanjutkan
dan tidak pengobatan pengobatan,
ditelantarkan sesuai standar merujuk pasien
yang alergi ke
rumah sakit
untuk
melanjutkan
pengobatan.
 Anggota Anggota Membuat
keluarga tidak keluarga tidak kegiatan
ada yang ada yang inovatif joko
merokok merokok (pojok rokok)
yaitu untuk
menemalisir
anggota agar
tidak merokok
di dalam
rumah, dan
melokalisasi
para perokok

Keluarga
mempunyai
akses atau
menggunakan
jamban sehat

Keluarga sudah
menjadi
anggota
Jaminan
Kesehatan
Nasional (JKN)
LAMPIRAN 10
DOK RTL KS DI KAB/KOTA
NO KAB/KOTA SUDAH/ JENIS DOK
BELUM DOK PERDA DOK DANA KEGIATAN LAIN
LAMPIRAN 11
DOKUMEN RTL INTERVENSI LANJUT MASALAH
JENIS DOKUMEN BENTUK INTERVENSI
NO PUSKESMAS SUDAH/B SUDAH/
ELUM KERANGKA POA LAPORAN BELUM PENINGKATAN
ACUAN KOMPETENSI

1 Langkaplancar SUDAH V V BELUM

TERVENSI LANJUT MASALAH JMLH KELUARGA SEHAT & TDK SEHAT
BENTUK INTERVENSI LAPORAN
PELAKSANAA
PENINGKATAN KEGIATAN 0-25% 29-50% 51-75% 76-100% N
FREKUENSI LAIN

V
LAMPIRAN 13
HASIL ANALISA IKS
JENIS DOKUMEN KENDALA
NO KAB/KOTA SUDAH/B
ELUM UNDANG DAFTAR NOTULEN HASIL DANA SDM
AN HADIR
 DOKUMEN HASILDAFTAR
ANALISIS PERUBAHAN
DAFTAR IKS TREN IKS DI KAB/KOTA
KENDALA MASALAH MASALAH
CAKUPAN VARIABEL
SUDAH/B DAPAT TDK DAPAT PERKEMBANGAN
INTERVENSI INTERVENSI NAIK TURUN TETAP
LAINNYA ELUM IKS RTL IKS
LANJUT LANJUT
 HASIL KUNJUNGAN KELUARGA FEEDBACK HASIL KUNJUNGAN
BENTUK FEEDBACK
0-25% 26-50% 51-75% 76-100% SUDAH/
BELUM RAPAT SURAT LAINNYA
LAMPIRAN 14
PERTEMUAN HASIL ANALISA PERUBAHAN IKS

JENIS DOKUMEN KENDALA

NO KAB/KOTA PUSKEMAS
SUDAH/B
ELUM DAFTAR NOTULEN
UNDANGAN HASIL DANA
HADIR

1 Langkapkancar BELUM
 TREND IKS di
BAHAN IKS DOKUMEN ANALISIS PERUBAHAN IKS CAKUPAN KUNJUNGAN KE
Pusesmas
KENDALA JIKA SUDAH, JENIS VARIABEL

DAFTAR DAFTAR
SUDAH/B MSLH YG MSLH YG NAIK TURUN TETAP 0-25%
SDM LAINNYA ELUM IKS DPT TDK DI RTL
INTERVEN INTERVEN
SI SI

V
CAKUPAN KUNJUNGAN KELUARGA
FEEDBACK HASIL KUNJUNGAN
SUDAH/B BENTUK FEEDBACK
ELUM

26-50% 51-75% 76-100%

RAPAT SURAT LAINNYA

BELUM
LAMPIRAN 17
VERIFIKASI PROSES
NO KAB/KOTA PELAKSANAAN ANALSIS INTERVENSI ANALISIS HASIL
PELATIHAN KS PISPK HASIL LANJUT INTERVENSI
VERIFIKASI HASIL KUNJUNGAN KELUARGA
JMLH KELUARGA YG BLH JMLH KELUARGA YG
DIKUNJUNGI DIVERIVIKASI
LAMPIRAN 18
VERIFIKASI PROSES (DOKUMEN KEGIATAN)
NO KAB/KOTA PERSIAPAN
PELATIHAN KS ANALISIS HASIL INTERVENSI LANJUT
PISPK

1 Pangandaran 5
AN) VERIFIKASI HASIL KUNJUNGAN

ANALISIS HASIL JMLH KELUARGA YG BLH JMLH KELUARGA YG

INTERVENSI DIKUNJUNGI DIVERIFIKASI