PONDOK PESANTREN
Nama / Alamat
:
Nama Penanggung Jawab :
Jumlah santri
:
No
I.
Uraian
Skor
UMUM ( 20 )
a Keadaan umum bangunan
- Kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan, dan dapat
mencegah penularan penyakit dan kecelakaan
b Atap
- Kuat, tidak bocor, dan tidak menjadi tempat perindukan
serangga dan tikus
c Lantai
- Kuat, kedap air, rata, mudah dibersihkan dan tidak licin
d Langit-langit
- Kuat, mudah dibersihkan, tinggi min 2,5 m dari lantai
1. ..
TMS = 0-75
2. .
3. .
4.
20.
II
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
10
10
100
Tanggal Pemeriksaan
MS = 76-100
20..
I
Penanggungjawab
.
Pemeriksa
II