FORMULIR PEMERIKSAAN TTU PONDOK PESANTREN Nama / Alamat : Nama Penanggung Jawab Jumlah santri : : 20.. I II 20.

I II

N Uraian o I. UMUM ( 20 ) a Keadaan umum bangunan - Kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan, dan dapat mencegah penularan penyakit b dan kecelakaan Atap - Kuat, tidak bocor, dan tidak menjadi tempat c perindukan serangga dan tikus Lantai d - Kuat, kedap air, rata, mudah dibersihkan dan tidak licin Langit-langit - Kuat, mudah dibersihkan, tinggi min 2,5 m dari lantai II. ASPEK SANITASI ( 80 ) 1. Kamar / Asrama ( 40 ) a Vetilasi - Dapat menjamin pergantian udara dalam kamar / ruang dengan baik (antara 10 15% b dari luas lantai) Pendahayaan c - Tidak menimbulkan silau dengan intensitas min 75 lux d Tempat tidur - Jumlah tempat tidur dengan luas lantai min 3 m2 / 1 T.Tidur e Penyediaan air bersih - Tersedia air bersih yang memenuhi syarat kesehatan (PDAM, SPT, SG) dan tersedia f setiap saat Jamban g - Ada, type leher angsa dengan septic tank dan MS, Min 30 Orang / I jamban h Kamar mandi - Ada, bersih, min 15 orang / 1 kamar Pengelolaan air limbah - Ada, resapan tertutup 2 Tempat wudhu a - Permanen, air wudhu mengalir dari krankran, tidak dalam bak penampungan b DAPUR ( 40 ) c Cerobong asap - Ada, jendela / ventilasi d Tempat sampah - Ada, tertutup, jumlah cukup Tempat mengelola makanan - Ada,meja kedap air Tempat penyimpanan makanan - Ada, lemari makan, meja penyajian makanan tertutup

Skor 5

5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

10 10 10 10

JUMLAH Keterangan MS = 76-100 TMS = 0-75 Tanggal Pemeriksaan 1. .. .

100 Penanggungjawab Pemeriksa